TINJAUAN PUSTAKA

PENDAHULUAN
Ulkus kornea merupakan hilangnya sebagian permukaan kornea sampai lapisan
stroma akibat kematian jaringan kornea. Terbentuknya ulkus pada kornea mungkin banyak
ditemukan oleh adanya kolagenase yang dibentuk oleh sel epitel baru dan sel radang.
Dikenal dua bentuk ulkus pada kornea yaitu ulkus kornea sentral dan ulkus kornea marginal
atau perifer. 1,2
Pembentukan parut akibat ulserasi kornea adalah penyebab utama kebutaan dan
gangguan penglihatan di seluruh dunia dan merupakan penyebab kebutaan nomor dua di
Indonesia. Kebanyakan gangguan penglihatan ini dapat dicegah, namun hanya bila
diagnosis penyebabnya ditetapkan secara dini dan diobati secara memadai. Penyebab ulkus
kornea adalah bakteri, jamur, akantamuba dan herpes simpleks. 1,2
Ulkus kornea biasanya terjadi sesudah terdapatnya trauma yang merusak epitel
kornea. riwayat trauma bisa saja hanya berupa trauma kecil seperti abrasi oleh karena benda
asing, atau akibat insufisiensi air mata, malnutrisi, ataupun oleh karena penggunaan lensa
kontak. Peningkatan penggunaan lensa kontak beberapa tahun terakhir menunjukkan
peningkatan yang dramatis terhadap angka kejadian ulkus kornea, terutama oleh
Pseudomonas Aeroginosa. Sebagai tambahan, penggunaan obat kortikosteroid topikal yang
mula diperkenalkan dalam pengobatan penyakit mata penyebabkan kasus ulkus kornea
lebih sering ditemukan. .Perjalanan penyakit ulkus kornea dapat progresif, regresi atau
membentuk jaringan parut. 1,2
Ulkus kornea akan memberikan gejala mata merah, sakit mata ringan hingga berat,
fotofobia, penglihatan menurun dan kadang kotor. Diagnosis dapat ditegakkan dengan
pemeriksaan klinis yang baik dibantu slit lamp. Pemeriksaan laboratorium seperti
mikroskopik dan kultur sangat berguna untuk membantu membuat diagnosis kausa.
Pemeriksaan jamur dilakukan dengan sediaan hapus yang memakai larutan KOH. 1,

1
 EPIDEMIOLOGI
Insidensi ulkus kornea tahun 1993 adalah 5,3 per 100.000 penduduk di Indonesia,
sedangkan predisposisi terjadinya ulkus kornea antara lain terjadi karena trauma,
pemakaian lensa kontak terutama yang dipakai hingga keesokan harinya, dan kadang-
kadang tidak diketahui penyebabnya. 4
Penelitian di United Kingdom melaporkan beberapa faktor yang berkaitan dengan
meningkatnya resiko terjadinya invasi pada kornea; penggunaan lensa kontak yang lama,
laki-laki, merokok dan akhir musim sejuk (Maret-Juli). Dari penelitian juga didapatkan
insidens terjadinya ulkus kornea meningkat sehingga 8 kali ganda pada mereka yang tidur
sambil memakai lensa kontak berbanding dengan mereka yang memakai lensa kontak
ketika jaga. 4,5,6,7
Ulkus kornea dapat mengenai semua umur. Kelompok dengan prevalensi penyakit
yang lebih tinggi adalah mereka dengan faktor resiko. Kelompok pertama yang berusia di
bawah 30 tahun adalah mereka yang memakai lensa ontak dan/atau dengan trauma okuler,
manakala kelompok kedua yang berusia di atas 50 tahun adalah mereka yang mungkin
menjalani operasi mata. 4,5

ANATOMI DAN FISIOLOGI 1,5,6,7

Gambar 3. Anatomi mata

Secara garis besar mata di bagi tiga bagian:

2
  Tunika fibrosa
Tunika fibrosa terdiri dari sklera dan kornea. Sklera berwarna putih merupakan
lapisan luar yang sangat kuat dengan ketebalan 0,3-0,6 mm. Sklera juga merupakan tempat
insersi otot-otot akstraocular. Sementara itu, kornea adalah lapisan yang berwarna bening
dan berfungsi untuk menerima cahaya masuk dan sebagai media refrakta. Pada bagian
tengah, ketebalan kornea 0,52 mm dan pada bagian perifer 0,65 mm. Diameter horizontal
kornea berukuran 11,75 mm dan diameter vertikalnya 10,6 mm. Dari anterior ke posterior
tersusun atas lapisan epitel, membrana Bowman’s, stroma, membrana Descement’s, dan
endothel. Untuk melindungi kornea ini, maka disekresikan air mata sehingga keadaannya
selalu basah dan dapat membersihkan dari debu.4
 Tunika Vaskulosa
Tunika vaskulosa merupakan bagian tengah bola mata, urutan dari tengah
kebelakang terdiri dari iris, corpus siliaris, dan koroid. Koroid merupakan lapisan tengah
yang kaya akan pembuluh darah, lapisan ini juga kaya akan pigmen warna. Daerah ini
disebut iris. Bagian depan dari iris ini disebut pupil yang terletak di belakang kornea
tengah. Pengaruh kerja dari otot iris adalah untuk melebarkan atau menyempitkan bagian
pupil. Ini diibaratkan diafragma yang dapat mengatur jumlah cahaya yang masuk pada
sebuah kamera. Disebelah dalam pupil terdapat lensa yang berbentuk cakram dan terdapat
otot siliaris. Otot ini sangat kuat dalam mendukung fungsi lensa mata, yang selalu berkerja
untuk memfokuskan penglihatan. Seseorang yang melihat benda dengan jarak yang jauh
tidak mengakibatkan otot lensa mata berkerja, tetapi apabila seseorang melihat benda
dengan jarak yang dekat maka akan memaksa otot lensa bekerja lebih berat karena otot
lensa harus menegang untuk membuat lensa mata lebih tebal sehingga dapat memfokuskan
penglihatan pada benda-benda tersebut. Pada bagian belakang dan depan lensa ini terdapat
rongga yang terisi cairan bening yang masing-masing disebut Aqueous Humor dan Vitreous
Humor. Adanya cairan ini dapat memperkokoh kedudukan bola mata.4
 Tunika Nervosa
Tunika nervosa (retina) merupakan bagian dari mata yang terletak pada bagian
depan koroid. Bagian ini merupakan bagian terdalam dari mata. Lapisan ini lunak namun
tipis. Merupakan suatu struktur sangat kompleks yang terbagi menjadi 10 lapisan terpisah,

3
tediri dari fotoreseptor (sel batang dan sel kerucut) dan neuron, diantaranya adalah sel
ganglion yang bersatu membentuk serabut saraf optik. Retina tersusun dari 103 juta sel-sel
yang berfungsi untuk menerima cahaya, dan mengubah cahaya menjadi sinyal listrik. Sel
kerucut bertanggung jawab untuk penglihatan siang hari. Sel kerucut responsive terhadap
panjang gelombang pendek, menengah, dan panjang (biru, hijau, merah). Sel-sel ini
terkonsentrasi di fovea yang bertanggung jawab untuk penglihatan detail seperti membaca
huruf kecil. Sedangkan sel batang berfungsi untuk penglihatan malam. Sel-sel ini sensitif
terhadap cahaya redup dan tidak memberikan sinyal informasi panjang gelombang (warna).
Sel batang menyusun sebagian besar fotoreseptor di retina daerah perifer.4
Kornea (latin cornum=seperti tanduk) adalah sela put bening mata, bagian selaput
mata yang tembus cahaya, merupakan lapisan jaringan yang menutup bola mata sebelah
depan. Kornea ini disisipkan ke sklera dilimbus, lekuk melingkar pada persambungan ini
disebut sulkus skleralis. Kornea memiliki diameter horizontal 11-12 mm dan berkurang
menjadi 9-11 mm secara vertikal oleh adanya limbus. Kornea dewasa rata-rata mempunyai
tebal 0,54 mm di tengah, sekitar 0,65 mm di tepi. Kornea memiliki tiga fungsi utama: 1,6
 Sebagai media refraksi cahaya terutama antara udara dengan lapisan air mata prekornea.
 Transmisi cahaya dengan minimal distorsi, penghamburan dan absorbsi.
 Sebagai struktur penyokong dan proteksi bola mata tanpa mengganggu penampilan
optikal.
Dari anterior ke posterior, kornea mempunyai lima lapisan yang terdiri atas: 1
1. Epitel
- Tebalnya 50 um, terdiri atas lima lapis sel epitel tidak bertanduk yang saling
tumpang tindih; satu lapis sel basal, sel poligonal dan sel gepeng. Pada sel basal
sering terlihat mitosis sel, dan sel muda mi terdorong ke depan menjadi lapis sel
sayap dan semakin maju ke depan menjadi sel gepeng. Sel basal berkaitan erat
dengan sel basal di sampingnya dan sel polygonal di depannya melalui desmosom
dan macula okluden; ikatan ini menghambat pengaliran air, elektrolit, dan glukosa
yang merupakan barrier.
- Sel basal menghasilkan membrane basal yang melekat erat kepadanya. Bila terjadi
gangguan akan mengakibatkan erosi rekuren.

4
 - Epitel berasal dari ectoderm permukaan.
2. Membrana Bowman
- Terletak di bawah membran basal epitel kornea yang merupakan kolagen yang
tersusun tidak teratur seperti stroma dan berasal dari bagian depan stroma.
- Lapisan ini tidak mempunyai daya regenerasi.
3. Stroma
- Terdiri atas lamel yang merupakan susunan kolagen yang sejajar satu dengan
lainnya, pada permukaan terlihat anyaman yang teratur sedang di bagian perifer
serat kolagen ini bercabang; terbentuknya kembali serat kolagen memakan waktu
lama yang kadang-kadang sampai 15 bulan. keratosit merupakan sel stroma kornea
yang merupakan fibroblast terletak di antara serat kolagen stroma. Diduga keratosit
membentuk bahan dasar dan serat kolagen dalam perkembangan embrio atau
sesudah trauma.
4. Membrana Descemet
- Membrane aselular; merupakan batas belakang stroma kornea dihasilkan sel endotel
dan merupakan membran basalnya.
- Bersifat sangat elastis dan berkembang terus seumur hidup, tebal 40 um.
5. Endotel
- Berasal dari mesotehum, berlapis satu, bentuk heksagonal, tebal 20-40 um. Endotel
melekat pada membran descemet melalui hemidesmosom dan zonula okluden.

Gambar 4. Anatomi koraea

Kornea dipersarafi oleh banyak saraf sensorik terutama berasal dari saraf siliar
longus, saraf nasosiliar, saraf V saraf siliar longus berjalan suprakoroid, masuk ke dalam

5
stroma kornea, menembus membrana Bowman melepaskan selubung Schwannya. Seluruh
lapis epitel dipersarafi sampai pada kedua lapis terdepan tanpa ada akhir saraf. Bulbus
Krause untuk sensasi dingin ditemukan di daerah limbus. Daya regenerasi saraf sesudah
dipotong di daerah limbus terjadi dalam waktu 3 bulan.
Kornea bersifat avaskuler, mendapat nutrisi secara difus dari humor aqous dan dari
tepi kapiler. Bagian sentral dari kornea menerima oksigen secara tidak langsung dari udara,
melalui oksigen yang larut dalam lapisan air mata, sedangkan bagian perifer menerima
oksigen secara difus dari pembuluh darah siliaris anterior. 1,5
Trauma atau penyakit yang merusak endotel akan mengakibatkan sistem pompa
endotel terganggu sehingga dekompensasi endotel dan terjadi edema kornea. Endotel tidak
mempunyai daya regenerasi.
Kornea merupakan bagian mata yang tembus cahaya dan menutup bola mata di
sebelah depan. Pembiasan sinar terkuat dilakukan oleh kornea, di mana 40 dioptri dari 50
dioptri pembiasan sinar masuk kornea dilakukan oleh kornea. Transparansi kornea
disebabkan oleh strukturnya yang seragam, avaskularitasnya dan deturgensinya.4,5,6 Secara
klinis, kornea dibagi dalam beberapa zona yang mengelilingi dan menyatu satu dengan
yang lain, seperti pada gambar di bawah ini: 7

Figure 2-16 Topographic zones of the cornea, (Illustration Christine Gralapp.)

Gambar 5. Topografi dari komea7

PATOGENESIS
Ulkus kornea terjadi akibat organisme yang memproduksi toksin yang
menyebabkan nekrosis dan pembentukan pus di jaringan kornea. Ulkus kornea biasanya
terbentuk akibat Infeksi oleh bakteri (misalnya stafilokokus, pseudomonas atau
pneumokokus), jamur, virus (misalnya herpes) atau protozoa akantamuba. Penyebab lain
adalah aberasi atau benda asing, penutupan kelopak mata yang tidak cukup, mata yang

6
sangat kering, defisiensi vitamin A, penyakit alergi mata yang berat atau pelbagai kelainan
inflamasi yang lain.1,2,6,8
Pengguna lensa kontak, terutamanya mereka yang memakainya waktu tidur, bisa
menyebabkan ulkus kornea. Infeksi oleh Protozoa, infeksi dengan Achanthamoeba
berkaitan dengan kebiasaan kebersihan lensa kontak yang buruk (menggunakan air yang
tidak steril), berenang atau berendam di air panas dengan menggunakan lensa kontak.
Organisme ini menyebabkan peradangan yang serius dan seringkali di salah diagnosis
dengan virus herpes simpleks. Keratitis herpes simpleks merupakan infeksi viral yang
serius. Ia bisa menyebabkan serangan berulang yang dipicu oleh stress, paparan kepada
4,7.
sinar matahari, atau keadaan yang menurunkan sistem imun. Pengguna lensa kontak
dapat memiliki komplikasi baik secara langsung atau akibat dari permasalahan yang ada
yang diperburuk dengan pemakaian lensa kontak. Lensa kontak secara langsung
bersentuhan dengan mata dan memicu komplikasi melalui: trauma, mengganggu
kelembaban kornea dan konjungtiva, penurunan oksigenasi kornea, stimulasi respon alergi
dan inflamasi, dan infeksi.12

Hipoksia Dan Hiperkapnia

Akibat kondisi kornea yang avaskular, untuk metabolisme aerobik kornea bergantung
pada pertukaran gas pada air mata. Mata tiap individu memiliki kondisi oksigenasi yang
bervariasi untuk menghindari komplikasi hipoksia. Baik dengan menutup mata maupun
memakai lensa kontak keduanya dapat mengurangi proses pertukaran oksigen dan karbon
dioksida pada permukaan kornea. Transmisibilitas oksigen (dK / L), yaitu permeabilitas
bahan lensa (dK) dibagi dengan ketebalan lensa (L), merupakan variabel yang paling
penting dalam menentukan pengantaran relatif oksigen terhadap permukaan kornea pada
penggunaan lensa kontak. Pertukaran air mata di bawah lensa kontak juga mempengaruhi
tekanan oksigen kornea. Pada lensa kontak kaku dengan diameter yang lebih kecil dengan
transmissibilitas oksigen yang sama atau lebih rendah dapat mengakibatkan edema kornea
lebih sedikit jika dibandingkan dengan lensa kontak lunak yang diameternya lebih besar
karena pertukaran air mata yang lebih baik. Hipoksia dan hiperkapnia sedikit pengaruhnya

7
pada lapisan stroma bagian dalam dan endotelium, dimana mereka memperoleh oksigen
dan menghasilkan karbon dioksida ke dalam humor aquous.12
Akibat oksigenasi yang tidak memadai, proses mitosis epitel kornea yang menurun,
menyebabkan ketebalannya berkurang, mikrosis, dan peningkatan fragilitas. Akibat pada
sel-sel epitel ini dapat menyebabkan keratopati pungtat epitel, abrasi epitel, dan
meningkatkan resiko keratitis mikroba. Akumulasi asam laktat pada stroma akibat
metabolisme anaerob menyebabkan meningkatnya ketebalan stroma dan mengganggu pola
teratur dari lamellae kolagen, menyebabkan striae, lipatan pada posterior stroma, dan
meningkatnya hamburan balik cahaya. Hipoksia dan hiperkapnia stroma yang lama
mengakibatkan asidosis stroma, yang dalam waktu singkat akan menimbulkan edema
endotel dan blebs dan dalam waktu yang lama akan mengakibatkan polymegethism sel
endotel. Efek lebih lanjut dari hipoksia adalah hypoesthesia kornea dan neovaskularisasi
baik pada epitel dan stroma. Vaskularisasi stroma dapat berevolusi menjadi keratitis
interstisial, kekeruhan yang dalam, atau kadang-kadang perdarahan intrastromal. Pada
beberapa kasus pemakaian lensa kontak yang lama, kornea menjadi terbiasa dengan
tegangan oksigen baru, dan edema stroma berubah menjadi lapisan stroma yang tipis.12

Alergi Dan Toksisitas

Para pemakai lensa kontak menghadapi berbagai potensial alergen. Lensa kontak
mendorong adhesi dari debris, sehingga tetap bersentuhan dengan jaringan okular. Larutan
lensa kontak dan terutama pengawet di dalamnya menginduksi respon alergi pada individu-
individu yang sensitif. Hipersensitifitas thimerosal khususnya dapat menyebabkan
konjungtivitis, infiltrat epitel kornea, dan superior limbus keratokonjunktivitis. Reaksi
terhadap deposit protein pada lensa kontak ini dapat mengakibatkan konjungtivitis giant
papiler. Toksisitas yang dicetus oleh lensa kontak yang tidak bergerak berhubungan dengan
akumulasi yang cepat dari metabolik pada lapisan kornea anterior, yang dapat
mengakibatkan hiperemis pada limbus, infiltrat kornea perifer, dan keratik presipitat.
Komplikasi yang lebih berat akibat toksisitas larutan mengakibatkan keratopati pungtat
epitel.12

8
Kekuatan Mekanik
Kekuatan mekanik memicu komplikasi pada pengguna lensa kontak termasuk abrasi
akibat pemakaian atau pelepasan lensa yang tidak tepat, atau akibat fitting dan pemakaian
lensa kontak. Lensa kontak kaku yang tajam dapat menyebabkan distorsi kornea atau
abrasi. Pada kasus yang berat, permukaan kornea menjadi bengkok. Keratokonus dapat
timbul akibat kekuatan mekanik kronis dari pemakaian lensa kontak. Permukaan yang
terlipat dapat diakibatkan oleh lensa kontak lunak yang terlalu ketat. Kerusakan epitel dapat
terjadi secara sekunder akibat debris yang terperangkap di bawah lensa. Komplikasi ini
sangat penting mengingat dominannya pemakaian lensa kontak kosmetik pada
perempuan.12

Efek Osmotik
Lensa kontak meningkatkan penguapan air mata dan menurunkan refleks air mata,
sehingga kejadian keratopati pungtat epitel meningkat. Permukaan yang kering akibat
rusaknya lubrikasi mata oleh lapisan air mata, sehingga epitel beresiko terjadi cedera
mekanis seperti abrasi dan erosi. 12
Keratitis jamur bisa terjadi setelah trauma kornea yang disebabkan oleh tumbuh-
tumbuhan atau pada mereka dengan imunosuppressi. Keratitis acanthamoeba terjadi pada
pengguna lensa kontak, terutama pada mereka yang coba membuat solusi pembersih
sendiri. 12
Faktor resiko terjadinya ulkus kornea adalah mata kering, alergi berat, riwayat
kelainan inflamasi, penggunaan lensa kontak, immunosuppresi, trauma dan infeksi umum.
4,7

Dikenal dua bentuk ulkus pada kornea, yaitu sentral dan perifer. Ulkus biasanya
disebabkan oleh reaksi toksik, alergi, autoimun, dan infeksi. Beratnya penyakit juga
ditentukan oleh keadaan fisik pasien, besar, dan virulensi inokulum. Infeksi biasanya
disebabkan oleh bakteri, jamur, amuba dan virus. 1,2,5

Ulkus Kornea Tipe Sentral

Ulkus kornea tipe sentral biasanya merupakan ulkus infeksi akibat kerusakan pada
epitel. Lesi terletak di sentral, jauh dari limbus vaskuler. Etiologi ulkus kornea sentral

9
biasanya bakteri (pseudomonas, pneumokok, moraxela liquefaciens, streptokok beta
hemolitik, klebsiela pneumoni, e.coli, proteous), virus (herpes simpleks, herpes zoster),
jamur (Candida albican, fusarium solani, spesies nokardia, sefalosporium dan aspergilus).
1,2

Mikroorganisme ini tidak mudah masuk ke dalam kornea dengan epitel yang sehat.
Terdapat faktor predisposisi untuk terjadinya ulkus kornea seperti erosi pada kornea,
keratitis neurotrofik, pemakaian kortikosteroid atau imunosupresif, pemakaian obat
anestetika lokal, pemakaian Idoxyuridine (IDU), pasien diabetes melitus dan ketuaan. 1
Hipopion biasanya (tidak selalu menyertai ulkus). Hipopion adalah penggumpalan
sel-sel radang yang tampak sebagai lapisan pucat di bagian bawah kamera anterior dan khas
untuk ulkus kornea bakteri dan jamur. Meskipun hipopion itu steril pada ulkus kornea
bakteri, kecuali terjadi robekan pada membrane Descemet, pada ulkus fungi lesi ini
mungkin mengandung unsur fungus.2

Gambar 6. Ulkus kornea sentral pneumococcal dengan hipopion (pus di bilik mata
depan) 9
Ulkus Kornea Tipe Perifer (marginal)
Kebanyakan ulkus kornea marginal bersifat jinak namun sangat sakit. Ulkus ini
timbul akibat konjungtivitis bakteri akut atau menahun, khususnya blefarokonjungtivitis
stafilokok dan lebih jarang konjungtivitis Koch-Weeks. Ulkus ini timbul akibat sensitisasi
terhadap produk bakteri; antibodi dari pembuluh limbus bereaksi dengan antigen yang telah
berdifusi melalui epitel kornea. 2

Ulkus kornea marginal merupakan peradangan kornea bagian perifer berbentuk

khas yang biasanya terdapat daerah jernih antara limbus kornea dengan tempat kelainannya.
Sumbu memanjang daerah peradangan biasanya sejajar dengan limbus kornea. Diduga

10
dasar kelainannya ialah suatu reaksi hipersensitivitas terhadap eksotoksin Stqfilokokus.
Ulkus yang terdapat terutama di bagian perifer kornea, yang biasanya terjadi akibat alergi,
toksik, infeksi dan penyakit kolagen vaskuler. Infiltrat dan ulkus marginal mulai berupa
infiltrat linear atau lonjong, terpisah dari limbus oleh interval bening, dan hanya pada
akhirnya menjadi ulkus dan mengalami vaskularisasi. Biasanya bersifat rekuren, dengan
kemungkinan terdapatnya Streptococcus pneumonic, Hemophilus aegepty, Moraxella
lacunata dan Esrichia. l,2

Gambar 7. Ulkus kornea perifer

Penyebab dari ulkus kornea adalah: 7,13


Ulkus kornea akibat jamur, yang pernah banyak dijumpai pada para pekerja petanian,
kini makin banyak dijumpai di antara penduduk perkotaan, dengan dipakainya obat
kortikosteroid dalam pengobatan mata. Kebanyakan ulkus jamur disebabkan organisme
oportunis seperti Candida, Fusarium, Aspergillus, Penicillium, Cephalosporium dan
lain-lain. Tidak ada ciri khas yang membedakan macam-macam ulkus jamur ini. Ulkus
fungi ini indolen, dengan infiltrate kelabu, sering dengan hipopion, peradangan nyata
pada bola mata, ulserasi superficial dan lesi-lesi satelit (umumnya infiltrate di tempat-
tempat yang lebih jauh dari daerah utama ulserasi). Lesi utama, dan sering juga lesi
satelit, merupakan plak endotel dengan tepian tidak teratur di bawah lesi komea utama,
disertai reaksi kamera anterior yang hebat dan abses kornea. Terdapat juga kongesti

11
 siliaris dan konjungtiva yang nyata, tetapi gejala nyeri, mata berair dan fotofobia
biasanya lebih ringan dibandingkan dengan ulkus kornea akibat bakteri. Kerokan dari
ulkus kornea jamur, kecuali yang disebabkan Candida, mengandung unsur-unsur hifa;
kerokan dari ulkus Candida umumnya mengandung pseudohifa atau bentuk ragi, yang
menampakkan kuncup-kuncup khas. 2,6,7

Bakteri merupakan penyebab paling banyak ulkus kornea. Organisme yang biasanya
terlibat yaitu Pseudomonas aeroginosa, staphylococcus aureus, S. epidermidis.
Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenza dan Moraxella catarrhalis.
Neiseria species, Corynebacterium dhiptheriae, K. aegyptus dan Listeria merupakan
agen berbahaya oleh karena dapat berpenetrasi ke dalam epitel kornea yang intak.
Karakteritik klinik ulkus kornea oleh karena bakteri sulit untuk menentukan jenis
bakteri sebagai penyebabnya, walaupun demikian sekret yang berwarna kehijauan dan
bersifat mukopurulen khas untuk infeksi oleh karena P aerogenosa. Kebanyakan ulkus
kornea terletak di sentral, namun beberapa terjadi di perifer. Meskipun awalmnya
superficial, ulkus ini dapat mengenai seluruh kornea terutama jenis Pseudomonas
aeroginosa. Batas yang maju menampakkan ulserasi aktif dan infiltrasi, sementara batas
yang ditinggalkan mulai sembuh. Biasanya kokus gram positif, Staphylococcus aureus,
S. epidermidis. Streptococcus pneumonia akan memberikan gambaran tukak yang
terbatas, berbentuk bulat atau lonjong, berwarna putih abu-abu pada anak tukak yang
supuratif, daerah kornea yang terkena yang tidak terkena akan tetap berwarna jernih dan
tidak terlihat infiltrasi sel
(a) radang. Bila tukak disebabkan
(b)oleh Pseudomonas aeroginosa
maka tukak akan terlihat melebar secara cepat, bahan purulen berwarna kuning hijau
terlihat melekat pada permukaan tukak. 1,2,7,9,10

12
 Gambar 8. Ulkus kornea bakteri 6,10
KET: (a) Ulkus Kornea Pneumococcus
(b) Ulkus kornea Pseudomonas aeroginosa
(c) Ulkus kornea yang kecil yang disebabkan oleh infeksi Staphylococcus,
akibat penggunaan kontak lensa.
(d) Ulkus kornea berat yang disebabkan oleh infeksi Pseudomonas Pyocyaneus


Oleh virus, ulkus lebih sering disebabkan oleh virus Herpes simpleks, Herpes Zoster,
Adenovirus. Herpes virus menyebabkan ulkus dendritik, yang bersifat rekuren pada tiap
individu, akibat reaktivasi virus laten di ganglion Gasserian, serta unilateral. Pada virus
Hepes simpleks, biasanya gejala dini dimulai dengan injeksi siliar yang kuat disertai
terdapatnya suatu dataran sel di permukaan epitel kornea, kemudian keadaan ini disusul
dengan bentuk dendritik serta terjadi penurunan sensitivitas dari kornea. Biasanya juga
disertai dengan pembesaran kelenjar preaurikuler.1'2'9'10

Gambar 9. Tukak kornea disebabkan oleh infeksi herpes simplex (ulkus dendritik)
9,10

13

Infeksi oleh Protozoa, infeksi dengan Achanthamoeba berkaitan dengan kebiasaan
kebersihan lensa kontak yang buruk (menggunakan air yang tidak steril), berenang atau
berendam di air panas dengan menggunakan lensa kontak. Organisme ini menyebabkan
peradangan yang serius dan seringkali di salah diagnosis dengan virus herpes simpleks.
Pasien umumnya mengeluh nyeri. Mulanya berupa keratopati pungtata atau
pseudodendrit. Tanda klasik berupa infiltrat cincin dan perineural timbul kemudian.

Gambar 10. Infiltrat berbentuk ring pada ulkus kornea oleh infeksi
Achanthamoeba 9,10
Kornea perifer memilki karakteristik morfologi dan imunologi yang berbeda yang
memungkinkan terjadinya suatu reaksi inflamasi. Tidak seperti bagian sentral kornea yang
avaskuler, kornea perifer sangat dekat dengan konjungtiva limbal sebagai sumber nutrisi
melalui kapilernya, sumber sel imunokompeten seperti makrofag, sel Langerhans, limfosit
dan sel plasma. Beberapa stimulus inflamasi pada kornea perifer yang disebabkan oleh
invasi organisme mikroba (bakteri, virus, jamur, parasit), deposit imun kompleks (penyakit
imun sistemik), trauma, keganasan, atau kondisi dermatologi yang menghasilkan respon
imun lokal maupun sistemik, mengakibatkan pengerahan neutropil dan aktivasi komplemen
(baik klasik maupun jalur alternatif) pada jaringan maupun pembuluh darah. Aktivasi
komponen komplemen dapat meningkatkan permeabilitas vaskuler dan menggerakan faktor
kemotaktik untuk neutrofil (C3a, C5a). Neutrofil, menginfiltrasi kornea perifer dan
melepaskan enzim proteolitik dan kolagenolitik, metabolit oksigen reaktif, dan substansi
proinflamasi (platelet-activating-faktor, leukotrin, prostaglandin), menyebabkan disolusi
dan degradasi stroma kornea. Di samping itu, konjungtiva limbal yang mengalami
inflamasi memproduksi kolagenase yang memperberat terjadinya degradasi stroma.

14
Penyakit sistemik dapat menyebabkan deposit kompleks imun terjadi oleh karena enzim
degradatif yang dilepaskan terutama oleh neutrofil.

GEJALA KLINIS 1,2,6,7,10,11

Gejala klinis pada pasien dengan ulkus kornea sangat bervariasi, tergantung dari
penyebab dari ulkus itu sendiri. Gejala dari ulkus kornea yaitu nyeri yang ekstrirn oleh
karena paparan terhadap nervus, oleh karena kornea memiliki banyak serabut nyeri,
kebanyakan lesi kornea menimbulkan rasa sakit dan fotopobia. Rasa sakit mi diperhebat
oleh gesekan palpebra (terutama palpebra superior) pada kornea dan menetap sampai
sembuh. Karena kornea berfungsi sebagai jendela bagi mata dan membiaskan berkas
cahaya, lesi kornea umumnya agak mengaburkan penglihatan terutama jika letaknya di
pusat. Fotopobia pada penyakit kornea adalah akibat kontraksi iris beradang yang sakit.
Dilatasi pembuluh darah Ms adalah fenomena refleks yang disebabkan iritasi pada ujung
saraf kornea. Fotopobia yang berat pada kebanyakan penyakit kornea, minimal pada
keratitis herpes karena hipestesi terjadi pada penyakit ini, yang juga merupakan tanda
diagnostik berharga. Meskipun berairmata dan fotopobia umunnya menyertai penyakit
kornea, umumnya tidak ada tahi mata kecuali pada ulkus bakteri purulen. 2
Tanda penting ulkus kornea yaitu penipisan kornea dengan defek pada epitel yang
nampak pada pewarnaan fluoresen. Biasanya juga terdapat tanda-tanda uveitis anterior
seperti miosis, aqueus flare (protein pada humor aqueus) dan kemerahan pada mata.
Refleks axon berperan terhadap pembentukan uveitis, stimulasi reseptor nyeri pada kornea
menyebabkan pelepasan mediator inflamasi seperti prostaglandin, histamine dan
asetilkolin. Pemeriksaan terhadap bola mata biasanya eritema, dan tanda-tanda inflamasi
pada kelopak mata dan konjungtiva, injeksi siliaris biasanya juga ada. Eksudat purulen
dapat terlihat pada sakus konjungtiva dan pada permukaan ulkus, dan infiltrasi stroma dapat
menunjukkan opasitas kornea berwarna krem. Ulkus biasanya berbentuk bulat atau oval,
dengan batas yang tegas. Pemeriksaan dengan slit lamp dapat ditemukan tanda-tanda iritis
dan hipopion. 1,2,6,10

DIAGNOSIS 7,11

15
 Diagnosis ulkus kornea ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisis, dan
pemeriksaan penunjang. Keberhasilan penanganan ulkus kornea tergantung pada ketepatan
diagnosis, penyebab infeksi, dan besarnya kerusakan yang terjadi. Adapun jenis
pemeriksaan yang dapat dilakukan untuk membantu penegakan diagnosis adalah:

Anamnesis
Dari riwayat anamnesis, didapatkan adanya gejala subjektif yang dikeluhkan oleh
pasien, dapat berupa mata nyeri, kemerahan, penglihatan kabur, silau jika melihat
cahaya, kelopak terasa berat. Yang juga harus digali ialah adanya riwayat trauma,
kemasukan benda asing, pemakaian lensa kontak, adanya penyakit vaskulitis atau
autoimun, dan penggunaan kortikosteroid jangka panjang.

Pemeriksaan fisis
- Visus
• Didapatkan adanya penurunan visus pada mata yang mengalami infeksi oleh
karena adanya defek pada kornea sehingga menghalangi refleksi cahaya yang
masuk ke dalam media refrakta.
- Slit lamp
• Seringkali iris, pupil, dan lensa sulit dinilai oleh karena adanya kekeruhan pada
kornea.
• Hiperemis didapatkan oleh karena adanya injeksi konjungtiva ataupun
perikornea.

Pemeriksaan penunjang
- Tes fluoresein
Pada ulkus kornea, didapatkan hilangnya sebagian permukaan kornea. Untuk
melihat adanya daerah yang defek pada kornea. (warna hijau menunjukkan daerah
yang defek pada kornea, sedangkan warna biru menunjukkan daerah yang intak).
- Pewarnaan gram dan KOH
Untuk menentukan mikroorganisme penyebab ulkus, oleh jamur.
- Kultur
Kadangkala dibutuhkan untuk mengisolasi organisme kausatif pada beberapa kasus.

16
DIAGNOSIS BANDING 1

Konjungtitivitis Keratitis/ulkus Iritis akut Glaukoma

kornea akut
Sakit Kesat Sedang Sedang Hebat dan
sampai menyebar
hebat
Kotoran Sering purulen Hanya reflex Ringan tidak ada
epifora
Fotofobia Ringan Hebat Sedang
Kornea Jernih Flouresein (+ Presipitat Edema
++)
Iris Normal Muddy Abu-abu
kehijauan
Penglihatan N <N <N <N
Sekret (+) (-) (-) (-)
Tekanan N N <N <N+++
Injeksi Konjungtival Siliar Siliar Episkelara
Uji Bakteri Sensibilitas Infeksi local Tonometri

PENATALAKSANAAN 7,11
Ulkus kornea adalah keadan darurat yang harus segera ditangani oleh spesialis mata
agar tidak terjadi cedera yang lebih parah pada kornea. Pengobatan pada ulkus kornea
tergantung penyebabnya, diberikan obat tetes mata yang mengandung antibiotik, anti virus,
anti jamur, sikloplegik dan mengurangi reaksi peradangan dengann steroid. Pasien dirawat
bila mengancam perforasi, pasien tidak dapat memberi obat sendiri, tidak terdapat reaksi
obat dan perlunya obat sistemik.

a. Penatalaksanaan ulkus kornea di rumah

17
 1. Jika memakai lensa kontak, secepatnya untuk melepaskannya

2. Jangan memegang atau menggosok-gosok mata yang meradang

3. Mencegah penyebaran infeksi dengan mencuci tangan sesering mungkin dan

mengeringkannya dengan handuk atau kain yang bersih

4. Berikan analgetik jika nyeri.

b. Penatalaksanaan medis

1. Pengobatan konstitusi

Oleh karena ulkus biasannya timbul pada orang dengan keadaan umum yang
kurang dari normal, maka keadaan umumnya harus diperbaiki dengan makanan
yang bergizi, udara yang baik, lingkungan yang sehat, pemberian roboransia yang
mengandung vitamin A, vitamin B kompleks dan vitamin C. Pada ulkus-ulkus yang
disebabkan kuman yang virulen, yang tidak sembuh dengan pengobatan biasa,
dapat diberikan vaksin tifoid 0,1 cc atau 10 cc susu steril yang disuntikkan
intravena dan hasilnya cukup baik. Dengan penyuntikan ini suhu badan akan naik,
tetapi jangan sampai melebihi 39,5°C. Akibat kenaikan suhu tubuh ini diharapkan
bertambahnya antibodi dalam badan dan menjadi lekas sembuh.

2. Pengobatan lokal

Benda asing dan bahan yang merangsang harus segera dihilangkan. Lesi kornea
sekecil apapun harus diperhatikan dan diobati sebaik-baiknya. Konjungtuvitis,
dakriosistitis harus diobati dengan baik. Infeksi lokal pada hidung, telinga,
tenggorok, gigi atau tempat lain harus segera dihilangkan.

Infeksi pada mata harus diberikan :

 Sulfas atropine sebagai salap atau larutan,

Kebanyakan dipakai sulfas atropine karena bekerja lama 1-2 minggu.

Efek kerja sulfas atropine :

18
 - Sedatif, menghilangkan rasa sakit.

- Dekongestif, menurunkan tanda-tanda radang.

- Menyebabkan paralysis M. siliaris dan M. konstriktor pupil.

Dengan lumpuhnya M. siliaris mata tidak mempunyai daya akomodsi

sehingga mata dalan keadaan istirahat. Dengan lumpuhnya M. konstriktor
pupil, terjadi midriasis sehinggga sinekia posterior yang telah ada dapat
dilepas dan mencegah pembentukan sinekia posterior yang baru

 Skopolamin sebagai midriatika.

 Analgetik.

Untuk menghilangkan rasa sakit, dapat diberikan tetes pantokain, atau

tetrakain tetapi jangan sering-sering.

 Antibiotik

Anti biotik yang sesuai dengan kuman penyebabnya atau yang berspektrum
luas diberikan sebagai salap, tetes atau injeksi subkonjungtiva. Pada pengobatan
ulkus sebaiknya tidak diberikan salap mata karena dapat memperlambat
penyembuhan dan juga dapat menimbulkan erosi kornea kembali.

 Anti jamur

Terapi medika mentosa di Indonesia terhambat oleh terbatasnya preparat

komersial yang tersedia berdasarkan jenis keratomitosis yang dihadapi bisa
dibagi :

1. Jenis jamur yang belum diidentifikasi penyebabnya : topikal

amphotericin B 1, 2, 5 mg/ml, Thiomerosal 10 mg/ml, Natamycin > 10
mg/ml, golongan Imidazole

2. Jamur berfilamen : topikal amphotericin B, thiomerosal,

Natamicin, Imidazol

3. Ragi (yeast) : amphotericin B, Natamicin, Imidazol

19
 4. Actinomyces yang bukan jamur sejati : golongan sulfa,
berbagai jenis anti biotik

 Anti Viral

Untuk herpes zoster pengobatan bersifat simtomatik diberikan streroid lokal

untuk mengurangi gejala, sikloplegik, anti biotik spektrum luas untuk infeksi
sekunder analgetik bila terdapat indikasi.

Untuk herpes simplex diberikan pengobatan IDU, ARA-A, PAA, interferon

inducer.

Perban tidak seharusnya dilakukan pada lesi infeksi supuratif karena dapat
menghalangi pengaliran sekret infeksi tersebut dan memberikan media yang
baik terhadap perkembangbiakan kuman penyebabnya. Perban memang
diperlukan pada ulkus yang bersih tanpa sekret guna mengurangi rangsangan.

Untuk menghindari penjalaran ulkus dapat dilakukan :

1. Kauterisasi

a) Dengan zat kimia : Iodine, larutan murni asam karbolik, larutan murni
trikloralasetat

b) Dengan panas (heat cauterisasion) : memakai elektrokauter atau termophore.

Dengan instrumen ini dengan ujung alatnya yang mengandung panas disentuhkan
pada pinggir ulkus sampai berwarna keputih-putihan.

2. Pengerokan epitel yang sakit

Parasentesa dilakukan kalau pengobatan dengan obat-obat tidak menunjukkan

perbaikan dengan maksud mengganti cairan coa yang lama dengan yang baru yang banyak
mengandung antibodi dengan harapan luka cepat sembuh. Penutupan ulkus dengan flap
konjungtiva, dengan melepaskan konjungtiva dari sekitar limbus yang kemudian ditarik
menutupi ulkus dengan tujuan memberi perlindungan dan nutrisi pada ulkus untuk
mempercepat penyembuhan. Kalau sudah sembuh flap konjungtiva ini dapat dilepaskan
kembali.

20
 Bila seseorang dengan ulkus kornea mengalami perforasi spontan berikan sulfas
atropine, antibiotik dan balut yang kuat. Segera berbaring dan jangan melakukan gerakan-
gerakan. Bila perforasinya disertai prolaps iris dan terjadinya baru saja, maka dapat
dilakukan :

 Iridektomi dari iris yang prolaps

 Iris reposisi
 Kornea dijahit dan ditutup dengan flap konjungtiva
 Beri sulfas atripin, antibiotic dan balut yang kuat
Bila terjadi perforasi dengan prolaps iris yang telah berlangsung lama, kita obati
seperti ulkus biasa tetapi prolas irisnya dibiarkan saja, sampai akhirnya sembuh menjadi
leukoma adherens. Antibiotik diberikan juga secara sistemik.

Gambar 11. Ulkus kornea perforasi, jaringan iris keluar dan menonjol, infiltrat pada kornea ditepi
perforasi.

3. Keratoplasti

Keratoplasti adalah jalan terakhir jika urutan penatalaksanaan diatas tidak berhasil.
Indikasi keratoplasti terjadi jaringan parut yang mengganggu penglihatan, kekeruhan
kornea yang menyebabkan kemunduran tajam penglihatan, serta memenuhi beberapa
kriteria yaitu :

1. Kemunduran visus yang cukup menggangu aktivitas penderita

21
 2. Kelainan kornea yang mengganggu mental penderita.

3. Kelainan kornea yang tidak disertai ambliopia.

Gambar 12. Keratoplasti

KOMPLIKASI
Ulkus kornea dapat berkomplikasi dengan terjadinya perforasi kornea walaupun
jarang. Hal ini dikarenakan lapisan kornea semakin tipis dibanding dengan normal sehingga
dapat mencetuskan terjadinya peningkatan tekanan intraokuler. Jaringan parut kornea dapat
berkembang yang pada akhirnya menyebabkan penurunan parsial maupun kompleks juga
dapat terjadi, glaukoma dan katarak. Terjadinya neovaskularisasi dan endoftalmitis11,
penipisan kornea yang akan menjadi perforasi, uveitis, sinekia anterior, sinekia posterior,
glaucoma dan katarak juga bisa menjadi salah satu komplikasi dari penyakit ini.2,3,6

PROGNOSIS
Prognosis ulkus kornea tergantung pada tingkat keparahan dan cepat lambatnya
mendapat pertolongan, jenis mikroorganisme penyebabnya, dan ada tidaknya komplikasi
yang timbul. Ulkus kornea yang luas memerlukan waktu penyembuhan yang lama, karena
jaringan kornea bersifat avaskular. Semakin tinggi tingkat keparahan dan lambatnya
mendapat pertolongan serta timbulnya komplikasi, maka prognosisnya menjadi lebih

22
buruk. Penyembuhan yang lama mungkin juga dipengaruhi ketaatan penggunaan obat.
Dalam hal ini, apabila tidak ada ketaatan penggunaan obat terjadi pada penggunaan
antibiotika maka dapat menimbulkan resistensi.

Ulkus kornea harus membaik setiap harinya dan harus disembuhkan dengan
pemberian terapi yang tepat. Ulkus kornea dapat sembuh dengan dua metode; migrasi
sekeliling sel epitel yang dilanjutkan dengan mitosis sel dan pembentukan pembuluh darah
dari konjungtiva. Ulkus superfisial yang kecil dapat sembuh dengan cepat melalui metode
yang pertama, tetapi pada ulkus yang besar, perlu adanya suplai darah agar leukosit dan
fibroblas dapat membentuk jaringan granulasi dan kemudian sikatrik.3,4

DAFTAR PUSTAKA
1. Biswell R. Cornea In Vaughn D, Asbury T, Eva PR, eds. General Ophtalmology 17 th
ed. USA Appleton & Lange; 2008. p. 126-49
2. Mills TJ, Corneal Ulceration and Ulcerative Keratitis in Emergency Medicine.
Citied on 4 April, 2014. Avaible from: http://www.emedicine.com/emerg/topic
115.htm.
3. Netter Atlas of Human Anatomy.
4. Ilyas S. Anatomi dan Fisiologi Mata. Dalam : Ilyas S. Ilmu Penyakit mata Edisi ketiga.
Jakarta: Balai Penerbit FKUI ; 2008. H.l-13.
5. Riordan P. Anatomy & Embriology of the Eye. In: Vaughan DG, Asbury T, Riordan-
Eve P. General Ophtalmology. 17th ed. USA: Appleton & Lange; 2008. P.8-10
6. Lange Gerhard K.Ophtalmology. 2000. New York: Thieme. P. 117-44
7. Basic and Clinical Science Course. External Disease and Cornea, part 1, Section 8,
American Academy of Ophthalmology, USA 2008-2009 P.38-9
8. Basic and Clinical Science Course. External Disease and Cornea, part 1, Section 8,
American Academy of Ophthalmology, USA 2008-2009 P.179-92

23
9. Basic and Clinical Science Course. Fundamental and principles of ophthalmology,
section 2, American Academy of Ophthalmology, USA 2008-2009. P. 45-9
10. Ilyas S. Mata Merah dengan penglihatan Turun Mendadak. In: Ilyas S. Ilmu Penyakit
Mata. 3rd ed. Jakarta: Balai Penerbit FKUI. 2004. P.147-67
11. Farouqui SZ, Central Sterile Co rnea Ulceration. Citied on April 4 th, 2014. Available
from: www.emedicine.com.
12. Boles, SF, MD. Lens Complication & Management QEI Winter 2009 Newsletter.
Citied on August 9 th, 2011.

24