PENGKAJIAN KOMUNITAS

I. SRUKTUR DAN SIFAT KELUARGA

A. Kepala Keluarga
1. Nama KK : Keluarga Ny. N
2. Alamat : Desa X

B. Susunan Keluarga

No Nama Umur Jenis Hubungan Agama Pendidikan Pekerjaan

kelamin
1. Tn. I 60 th Perempuan KK Islam SD Buruh Petani
2. Nn. M 20 th Perempuan Anak Islam SMA Pelajar

C. Tipe Keluarga : Single parent ( Satu orang tua sebagai akibat

perceraian/kematian pasangannya dan anak-anaknya dapat tinggal di rumah/di luar
rumah.)
D. Pengambilan Keputusan
1. Siapakah pengambil keputusan dalam keluarga?
( ) Ayah ( √) Ibu
( ) Anak Tertua ( ) Anak laki – laki tertua
2. Apakah perlu bantuan orang lain untuk memecahkan masalah kesehatan dalam
keluarga?
(√ ) ya ( ) Tidak
Bila Ya siapa Petugas Kesehatan ( Dokter dan Perawat )
3. Siapa anggota keluarga yang paling dipercaya kepala keluarga untuk membantu
masalah kesehatan yang ada dalam keluarga?
( ) Anak Tertua ( ) Istri
( ) Anak laki – laki Tertua ( √) Anak Perempuan Tertua

II. KEBUTUHAN DALAM HIDUP SEHARI – HARI

A. Satus Gizi

Nama Umur Berat Tinggi LILA Kesimpulan

Badan Badan
 Ny. N 60 th 45 Kg 155 cm 25 Kurus
Nn. M 20 th 48 Kg 158 cm 27 Normal

B. Kebutuhan Nutrisi
1. Komposisi Jenis Makanan Tiap Anggota Keluarga

Jenis Makanan Rata – rata Jumlah Porsi Jenisnya

Perhari
Makanan Pokok 3 x sehari Nasi
Lauk Pauk
 Protein Hewani 3 x sehari Daging Ayam
 Protein Nabati 3 x sehari Minyak Goreng
Sayuran 3 x sehari Wortel, dan Kentang
Susu 1 x sehari Indomilk
Buah 3 x sehari Apel, dan Pisang
Suplemen Tambahan - -

2. Apakah dalam keluarga ada kebiasaan untuk mengistimewakan seseorang

( ) Ya (√ ) Tidak
Bila Ya siapa?
( ) Ayah ( ) Ibu
( ) Anak tertua ( ) Anak Bungsu
( ) Anak Mertua ( ) sama Rata
3. Cara Penyajian Makanan dalam Keluarga
( ) Terbuka (√ ) Tertutup ( ) Kadang – kadang
4. Pantangan Terhadap Makanan dalam Keluarga
( ) Tidak ada ( √ ) Ada, Sebutkan
5. Kebiasaan Keluarga dalam pengelolaan air minum
( ) Tidak dimasak (√ ) dimasak ( ) Kadang – kadang
6. Kebiasaan Kelurga dalam mengolah makanan
( ) tidak diolah (√ ) dipotong baru di cuci ( ) Dicuci baru dipotong

C. Gaya Hidup
1. Apakah keluarga berolahraga secara rutin?
 ( √) Tidak ( ) ya, Sebutkan
2. Kapan Olahraga biasa dilakukan?
( ) Setiap Hari ( ) Setiap Minggu (√ ) Tidak tentu
3. Kebiasaan anggota keluarga yang merugikan kesehatan
( ) merokok ( ) minuman Keras ( ) Obat Terlarang
( ) makanan Siap Saji ( √ ) Tidak ada
4. Apakah ada kebiasaan keluarga cuci tangan sebelum makan ?
( ) ya ( √) tidak, mengapa : karena sebelum makan, selalu
mencuci tangan terlebih dahulu.
5. Apakah keluarga selalu membiasakan diri memakai alas kaki ?
( ) ya ( √) tidak, mengapa : Keluarga memakai alas kaki saat
di luar rumah dan di dalam rumah saat ke dapur.

III. PENGKAJIAAN ANGGOTA KELUARGA

A. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT PUS (PASANGAN USIA SUBUR)
1. Berapa usi PUS saat ini :
( ) < 20 tahun ( ) 20-25 tahun ( ) 25-30tahun
( ) 30-35 tahun ( ) 35-40 tahun ( ) 40-45tahun
( ) < 45 tahun

2. Saat ini apakah PUS menggunakan alat kontrasepsi :

( ) Ya, sebutkan ( ) Tidak
3. Bila tidak, apa alasan PUS tidak menggunakan alat kontrasepsi
( ) Tidak tahu ( ) Tidak nyaman ( ) Mahal
( ) Dilarang agama
4. Dari mana PUS mendapatkan informasi tentang KB
( ) Petugas kesehaan ( ) Orang lain ( ) Media elektronik
( ) Media Massa
5. Apakah PUS sudah memiliki pengetahuan cukup tentang kesehatan reproduksi
( ) ya ( ) tidak
6. Adakah keluhan kesehatan pada Pus
( ) tidak ( ) Ada, sebutkan
B. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT IBU HAMIL
1. Berapa usia kehamilan ibu saat ini
( ) 1-3 bulan ( ) 3-6 bulan ( ) 6-9 bulan
2. Berapa peningkatan berat badan ibu selama kehamilan saat ini
( ) < 9 kg ( ) 9-12 kg ( ) > 12 kg
3. Apakah ibu memeriksakan kehamilan saat ini
( ) Ya ( ) Tidak
4. Berapa kali ibu memeriksakan kehamilan
( ) 1 kali ( ) 2 kali ( ) 3 kali
( ) 4 kai ( ) > 4 kali
5. Bila tidak, apa alasan ibu tidak memeriksakan kehamilan
( ) Jauh ( ) Takut ( ) Tidak tahu
( ) Malas ( ) Mahal
6. Apakah ibu mendapatkan imunisasi TT selama kehamilan
( ) Ya, berapa kali ( ) Tidak
7. Bila tidak, apa yang menyebabkan ibu tidak imunisasi TT
( ) Jauh ( ) Takut ( ) Tidak tahu
( ) Malas ( ) Mahal
8. Bagaimana kondisi ibu hamil saat ini
( ) sehat ( ) bengkak di kaki ( ) perdarahan
( ) sering pusing ( ) pucat dan lemah
( ) lain-lain:
9. Bila ibu hamil sakit, apa keluhan/diagnosis medisnya.................................

C. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT IBU NIFAS

1. Dibantu oleh siapa ibu saat melahirkan
( ) Tenaga kesehatan ( ) Non Tenaga Kesehatan
2. Apakah ibu mendapatkan informasi tentang perawatan fase nifas
( ) Ya ( ) Tidak
3. Bila ya, informasi apa yang ibu dapatkan
( ) Kebersihan diri ( ) Perawatan payudara
( ) Perawatan alat kelamin ( ) Cara memandikan bayi
( ) Perawatan tali pusat ( ) nutrisi selama nifas
4. Adakah keluhan kesehatan ibu nifas saat ini
 ( ) tidak ada ( ) Ada, sebutkan
5. Bila ibu nifas dalam kondisi sakit, apa keluhan/diagnose medisnya

D. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT IBU MENYUSUI

1. Apakah ibu mendapatkan informasi tentang cara pemberian ASI
( ) Ya ( ) Tidak
2. Bila ya, jenis informasi apa yang ibu dapatkan
( ) Perawatan Payudara ( ) Manfaat ASI
( ) Teknik menyusui
3. Apakah ibu pernah memberi kolostrum/susu pertama kali keluar pada bayi segera
melahirkan
( ) Ya ( ) Tidak
4. Sampai usia berapa anak diberi hanya ASI saja tanpa tambahan susu formula
dan/atau makanan lain
( ) 4 bulan ( ) 6 bulan
5. Sampai usia berapa anak diberi ASI
( ) 6 bulan ( ) 6-12 bulan
( ) 12-18 bulan ( ) 18-24 bulan
6. Keluhan ibu/diagnosis medis terkait dengan masalah menyusui, ……….

E. Bila Dalam Keluarga Terdapat Balita

1. Apakah keluarga melakukan penimbangan balita

( ) Ya ( ) Tidak, alasannya

2. Bagaimana kondisi balita saat ini

( ) Sehat ( ) Sakit, sebutkan

3. Tumbuh anak saat ini

( ) normal ( ) Kurang

4. Perkembangan anak saat ini

( ) Normal ( ) Terlambat
F. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT ANAK PRASEKOLAH DAN USIA
SEKOLAH (5-12 Tahun)
1. Berapa kali anak melakukan kebersiahn gigi dalam sehari

( ) 1 kali ( ) 2 kali

( ) 3 kali

2. Bagaimana kondisi gigi anak saat ini

( ) Berlubang dan hitam ( ) Gusi bengkak dan berdarah

( ) Sariawan ( ) Bersih dan sehat

3. Apakah anak terbiasa mencuci tangan sebelum dan sesudah makan

( ) Ya ( ) Tidak

4. Apakah anak terbiasa memakai alas kaki saat bermain

( ) Ya ( ) Tidak

5. Bagaimana kondisi anak saat ini

( ) Sehat ( ) Sakit, sebutkan

G. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT ANAK REMAJA (12-18 Tahun)

1. Kegiatan yang dilakukan remaja di luar jam sekolah
2. Apakah remaja memiliki masalah emosional

( ) tidak ( ) ya, sebutkan

3. Bagaimana kondisi remaja saat ini

( ) Sehat ( ) Sakit, sebutkan

4. Apakah remaja memiliki pengetahuan tentang kesehatan remaja?

( ) ya, cukup ( ) ya, kurang ( ) tidak

5. Dari mana informasi kesehatan remaja diperoleh

 ( ) tenaga kesehatan ( ) media cetak/elektronik ( ) teman

H. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT LANSIA (>55 Tahun)

1. Berapa jumlah lansia dalam rumah saat ini

( √) 1 ()2 ()>2

2. apakah Lansia saat ini masih aktif bekerja ?

(√ ) ya ( ) tidak

3. Masalah-masalah yang sering dirasakan oleh usila :

( ) jantung / tekanan darah tinggi ( √) reumatik

( ) kelumpuhan ( ) kesulitan makan

( ) sulit buang air kecil ( ) sulit buang air besar

( ) gangguan penglihatan ( ) gangguan pendengaran

( ) batuk darah

( ) lain-lain:

4. Adakah penyakit keturunan dalam keluarga

( ) Jantung ( ) Hipertensi ( ) Diabetes

( ) Asma

5. Pernahkah melakukan pemeriksaan gula darah dalam waktu 3 bulan terakhir

( ) Pernah, hasilnya ( √) Tidak Pernah

6. Bagaimana kondisi lansia saat ini

( √) Sehat ( ) Sakit

7. Kegiatan yang biasa dilakukan oleh usila di waktu senggang :

( ) berternak ( ) berkebun

( ) membaca ( ) olah raga

 (√ ) pengajian ( ) mengasuh cucu

(√ ) mengerjakan kegiatan rumah tangga ( ) rekreasi dalam rumah

( ) rekreasi di luar rumah ( ) tidak ada kegiatan

8. Apakah usila rutin mengikuti Posyandu lansia

( ) ya (√ ) tidak, mengapa………..

9. Menurut keluarga apa perlu dibentuk perkumpulan usila ?

(√ ) ya ( ) tidak

IV. FAKTOR SOSIO, BUDAYA DAN EKONOMI

A. Penghasilan dan Pengeluaran
1. Apakah setiap anggota keluarga (sudah dewasa) mempunyai penghasilan?

( √) ya ( ) tidak

Bila ya, siapa saja ? anak ke 3 yang selalu memberikan nafkah kepada keluarga
Ny. N

2. Bila digabung pendapatan keluarga sebulan :

( √) kurang dari 1.000.000

( ) 1.000.000 s/d 2.500.000 ( ) lebih dari 2.500.000

3. Apakah penghasilan keluarga mencukupi untuk kebutuhan sehari-hari?

( √) ya ( ) tidak

Bila tidak, apa yang dilakukan ?

4. Siapakah yang mengelola keuangan dalam keluarga ?

( ) Ayah ( √) Ibu

( ) lain-lain

B. Sistem Nilai
 1. Suku Ayah dan Ibu

Kultur yang dominan dalam keluarga : Suku Jawa

2. Adakah nilai-nilai tertentu yang dianut bertentangan dengan kesehatan?

(√ ) tidak ( ) ya, sebutkan dan mengapa

3. Apakah keluarga mengikuti kegiatan keagamaan ?

( ) tidak (√ ) ya, sebutkan : mengikuti pengajian,

tadarusan.

4. Adakah kegiatan atau nilai agama yang menurut keluarga bertentangan dengan
kesehatan ?

( √) tidak ( ) ya, sebutkan :

5. Apakah persepsi keluarga terhadap kesehatan ?

( √) merupakan hal yang terpenting ( ) tidak tahu

( ) tidak merupakan masalah dalam keluarga

C. Hubungan dengan Masyarakat

1. Apakah anggota keluarga ikut dalam organisasi kemasyarakatan, khususnya
dalam bidang kesehatan ?

( √) tidak, alasannya : tidak ada waktu ( ) ya, sebutkan :

2. Adakah penghargaan yang diterima dari masyarakat karena keikutsertaannya

dalam kegiatan kesehatan di masyarakat ?

(√ ) tidak ada ( ) ada, sebutkan :

3. Apakah keluarga cukup berpengaruh di dalam masyarakat ?

( √) tidak ( ) ya, alasannya :

4. Adakah konflik keluarga dalam masyarakat ?

(√ ) tidak ada ( ) ada, sebutkan :

 5. Apakah keluarga menggunakan faktor-faktor penunjang yang ada di
lingkungannya untuk memecahkan masalah kesehatan ?

(√ ) sebutkan : memanggil dokter atau perawat saat sedang sakit, dan mmbuat

ramuan atau jamu tradisional. Seperti ramuan daun sirsak rebus, dan wedang jahe.

( ) tidak, alasannya ...........................................

V. FAKTOR LINGKUNGAN
A. KONDISI RUMAH
1. Jenis bangunan :

( ) Permanen ( √) Semi permanen ( ) Non permanen

2. Apakah di rumah terdapat jendela / lubang angin ?

(√ ) Ya ( ) Tidak

3. Jika ya ,berapa luas jendela / lubang angin seluruhnya ?

( √) < 20 % luas lantai ( ) > 20 % luas lantai

4. Apakah jendela dibuka setiap hari ?

( ) Ya ( ) Tidak (√) Kadang-kadang

5. Atap rumah

( ) sirap ( ) seng ( √) genteng

6. Cahaya yang masuk dalam rumah

( ) baik ( √) cukup ( ) kurang

7. Penerangan

( ) lampu tempel (√ ) listrik ( ) petromaks

8. Lantai

( ) tanah ( ) papan
 ( ) plester (√ ) ubin

B. Pembuangan Sampah
1. Apakah keluarga mempunyai tempat pembuangan sampah ?
( ) ya, tertutup (√ ) ya, terbuka ( ) tidak
2. Cara pembuangan sampah keluarga :
(√ ) Dibakar ( ) Dibuang di sungai /selokan
( ) Ditimbun ( ) Dibuang di sembarang tempat
3. Keadaan tempat penampungan sampah :
(√ ) terpelihara ( ) Tidak terpelihara
C. Sumber Air
1. Jenis sumber air:
( √) sumur gali ( ) air sungai
( ) PAM ( ) Tadah hujan
2. Apakah air minum diambil dari sumber air tersebut ?
( ) ya (√ ) tidak, bagaimana memperolehnya dengan
membeli air kajar keliling, lalu air di
masak terlebih dahulu sebelum di minum.
3. Apakah Air minum tersebut dimasak terlebih dahulu sebelum diminum
( √) ya ( ) tidak
D. Jamban Keluarga
4. Apakah keluarga mempunyai WC sendiri ?
(√ ) ya ( ) tidak, dimana tempat BAB
5. Bila ya, apa jenis jambannya ?
( ) leher angsa ( √) cemplung
Bagaimana kondisinya
(√ ) terpelihara ( ) tidak terpelihara
6. Tempat pembuangan air limbah
( ) sungai ( √) parit ( ) Penampungan
7. Kondisi saluran pembuangan
( √) terbuka lancar ( ) terbuka tergenang ( ) tertutup
VI. Fasilitas Sosial dan Fasilitas Kesehatan
1. Adakah perkumpulan kegiatan kemasyarakatan atau sosial di wilayah ini ?
 (√ ) ya, jenisnya : ( ) tidak
2. Adakah pelayanan kesehatan di wilayah ini ?
(√ ) ya, jenisnya : Puskesmas ( ) tidak
3. Apakah keluarga menggunakan pelayanan kesehatan tersebut ?
(√ ) ya ( ) tidak, alasannya :
4. Apakah pelayanan kesehatan tersebut dapat dijangkau dengan kendaraan umum
dari tempat tersebut ?
( √) ya, dengan apa : dengan sepeda, becak, motor, dan mobil ( ) tidak,
bagaimana menanggulanginya ?
5. Keluarga ikut asuransi kesehatan
(√ ) ya, sebutkan : KIS ( Kartu Indonesi Sehat ) dari Pemerintah ( )
tidak
VII. PSIKOLOGI
1. Dalam keluarga apakah ada yang memiliki emosi yang labil
( ) tidak ada ( √) ada, siapa : Anak Ny. N yaitu Nn. M
2. Adakah konflik atau resiko konflik dalam keluarga
(√ ) tidak ada ( ) ada, sebutkan
3. Apakah konflik tersebut sehubungan dengan tahapan tumbuh kembang ?
( ) ya (√ ) tidak, jelaskan
4. Adakah peran keluarga dalam mengatasi konflik?
(√ ) ada, sebutkan : menyelesaikan masalh dengan baik ( ) tidak ada
5. Apakah ada perubahan / konflik ketidaksesuaian peran dalam keluarga ?
( ) tidak ada (√ ) ada, jelaskan dan sebutkan yaitu Nn. M
belum bekerja, dan belum menikah
6. Adakah konflik dalam pola interaksi keluarga?
(√ ) tidak ada ( ) ada, jelaskan !
7. Sifat kominikasi yang sering diterapkan dalam keluarga :
(√ ) terbuka ( ) tertutup
VIII. PSIKOSOSIAL
1. Apakah dalam keluarga ada yang mengalami gangguan jiwa
( ) Ya, sebutkan
(√ ) Tidak
2. Bila ya, kondisinya saat ini
 3. Upaya apa yang telah dilakukan keluarga untuk mengatasinya
( ) Ke pelayanan kesehatan
( ) Didiamkan saja
( ) Alternatif
IX. Derajat Kesehatan
1. Kejadian kesehatan saat ini
a. Apakah saat ini ada anggota keluarga yang sedang sakit ?
( ) tidak ada (√ ) ada
Jika ada yang sakit sebutkan keluhanya dan kapan mulai timbul !
Keluhannya : Nyeri pada sendi, di bagian lutut. Lutut terasa kaku.
b. Bagaimana cara menanggulanginya ?
Membei obat untuk nyeri di apotik.
2. Kejadian penyakit kronis
a. Apakah ada anggota keluarga yang sedang menderita penyakit kronis ?
(√ ) tidak ada ( ) ada, sebutkan :
b. Jika ada bagaimana cara menanggulanginya ?
Langsung di bawa ke dokter
3. Kejadian sakit akhir-akhir ini
a. Apakah ada anggota keluarga yang sakit akhir-akhir ini ( dalam satu tahun
terakhir) ?
(√ ) ada ( ) tidak ada
b. Jika ada sebutkan dan gejalanya apa : gejalnya nyeri pada sendi di lutut dan terasa
kaku.
X. Prilaku Keluarga Dalam Penanggulangan Sakit
1. Bagaimana kebiasaan berobat jika ada keluarga yang sakit ?

( ) tidak berobat ( ) beli obat sendiri ( ) Herbal

( ) ke dukun (√ ) medis

2. Bila berobat ke medis, kemana cara mencarinya ?

(√ ) mantri (√ ) BP/RS

( ) bidan ( √) dokter

3. Kegiatan untuk meningkatkan dan mempertahankan kesehatan :

 ( ) tidak ada (√ ) ada, sebutkan : menghindari makanan -

makanan yang mengandung asam urat

tinggi

XI. Gangguan Sistem Pernafasan

1. Apakah keluarga mengalami batuk-batuk dalam satu bulan terakhir ini ?
( ) ya ( √) tidak ada
2. Bila ada apakah disertai sesak nafas atau demam ?
( ) ya (√ ) tidak
3. Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit batuk ?
( ) ya (√ ) tidak
4. Apakah batuknya lebih dari 2 minggu?
( ) ya ( √) tidak
5. Apakah pada waktu batuk disertai nyeri ?
( ) ya, dimana : (√ ) tidak
6. Apakah pada waktu batuk disertai dahak ?
( ) ya ( √) tidak
warnanya : -
7. Apakah keluarga yang batuk sering berkeringat pada malam hari?
( ) ya (√ ) tidak
8. Apakah dalam keluarga ada yang didiagnosa menderita TBC ?
( ) ya (√ ) Tidak
9. Apakah ada kebiasaan membuang dahak di sembarang tempat
( ) ya (√ ) tidak
XII. Gangguan Sistem Pencernaan
1. Apakah ada anggota keluarga yang mengalami mencret-mencret dalam 1 bulan
terakhir ?, bila ya siapa saja :
Tidak ada anggota keluarga yang sedang mengalami mencret – mencret.
2. Berapa frekwensinya dalam sehari ?
3. Bagaimana konsistensi fesesnya ?
( ) cair ( ) lembek
4. Bagaimana karakteristik fesesnya ?
( ) berbau ( ) disertai darah
 ( ) berbuih ( ) berlendir
5. Bagaimana bau fesesnya ?
( ) amis/anyir ( ) busuk
6. Apakah berak disertai muntah ?
( ) ya ( ) tidak
7. Dalam keluarga apakah ada yang mengalami gangguan nafsu makan
( ) ada, sebutkan ( ) tidak ada
8. Apakah ada anggota keluarga yang suka jajan makanan terbuka?
( ) ya ( ) tidak
9. Apa yang dilakukan keluarga jika ada anggota keluarga yg mencret ?
( ) didiamkan saja ( ) membuat dan memberikan LGG
( ) memberika larutan oralit ( ) membawa ke dokter
( ) memberikan obat tradisional, sebutkan :
10. Apakah dalam keluarga ada yang menderita gastritis (penyakit maag).
( ) ada ( ) tidak ada
XIII. Sistem Integumen
1. Apakah dalam keluarga ada yang menderita penyakit kulit
( ) ada, sebutkan (√ ) tidak ada
2. Apakah dalam keluarga ada yang mengalami perubahan warna kulit pada daerah
tersembunyi disertai penurunan sensasi rasa (mati rasa)
( √) ada, sebutkan ( ) tidak ada
3. Adakah yang didignosa menderita kusta atau lepra?
( ) ada, sebutkan ( √) tidak ada