REKAPITULASI DETEKSI DINI

KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM

KOTA BANDUNG

Puskesmas : Ledeng Bulan : April Tahun : 2020

Hasil Pemeriksaan LEHER RAHIM Hasil Pemeriksaan PAYUDARA Krioterapi

Puskesmas Puskesmas
RS RS
IVA Test Papsmer
No Kelompok Umur Diperiksa Kelainan Hari yg Hari yg Ket
Kelainan Kanker Tumor / Curiga sama berbeda
IVA Curiga Papsmer Papsmer Payudara Dirujuk Kanker
Diperiksa IVA Positif Ginekolog Dirujuk Diperiksa Dirujuk Leher benjolan Kanker
Negatif Kanker Positif Negatif Lainnya Payudara
i Lainnya Rahim

[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13] [14] [15] [16] [17] [18] [19] [20] [21] [22]
1 Usia <30 thn

2 Usia 30- 39 thn

3 Usia 40- 50 thn

4 Usia > 50 thn

Total NIHIL

Keterangan :
Target 5 tahun (30-50 tahun) : ……. Orang
Target 1 tahun (30-50 tahun) : ……. Orang
Cakupan IVA & CBE bulan / tahun ini (30-50 tahun) : …….. Orang
(…....% dari target 1 tahun)

Mengetahui, PEMEGANG PROGRAM PTM PEMERIKSA IVA TEST

Kepala UPT Puskesmas Ledeng
 FORM KASUS PTM

REKAPITULASI KASUS BARU, KASUS LAMA, DAN KEMATIAN PENYAKIT TIDAK MENULAR

NAMA PUSKESMAS : Puskesmas Ledeng

BULAN : April
TAHUN : 2020

JUMLAH KASUS BARU

Jenis Kelamin dan Umur (Th)
No Penyakit Tidak Menular Laki-laki (L) Perempuan (P) TOTAL RUJUK
< 15 15-19 20-44 45-54 55-59 60-69 ≥ 70 Jumlah < 15 15-19 20-44 45-54 55-59 60-69 ≥ 70 Jumlah

1 Hipertensi
2 Penyakit Jantung Koroner 1
3 Stroke
4 Diabetes Mellitus
5 Kanker Leher Rahim 0 0 0
6 Kanker Payudara 0 0 104 0
7 PPOK
8 Asthma 0
9 Osteoporosis 0 0 0
10 Gagal Ginjal Kronik
11 Kecelakaan Lalu Lintas Darat 0 0 0
12 Thalasemia 0 0 0
13 Lupus Eritematosus 0 0 0
Lain-lain (sebutkan) : 0 0 0
14 Chronic Heart Failure 4
15 …………………………………… 0 0 0
16 …………………………………… 0

JUMLAH KASUS LAMA

Jenis Kelamin dan Umur (Th)
No Penyakit Tidak Menular Laki-laki (L) Perempuan (P) TOTAL RUJUK
< 15 15-19 20-44 45-54 55-59 60-69 ≥ 70 Jumlah < 15 15-19 20-44 45-54 55-59 60-69 ≥ 70 Jumlah

1 Hipertensi 3 3 6 1 4 3 9 17 23 5
2 Penyakit Jantung Koroner 1 1 2 2 2 4 4
3 Stroke 0 1 1 2 2 2
4 Diabetes Mellitus 1 1 2 1 2 3 5 1
5 Kanker Leher Rahim 0 0 0
6 Kanker Payudara 0 0 0
7 PPOK 1 1 2 0 2 2
8 Asthma 0 0 0
9 Osteoporosis 0 0 0
10 Gagal Ginjal Kronik 0 0 0
11 Kecelakaan Lalu Lintas Darat 0 0 0
12 Thalasemia 0 0 0
13 Lupus Eritematosus 0 0 0
Lain-lain (sebutkan) : 0 0 0
14 Heart Failure 1 1 1 1 2 2
15 …………………………………… 0 0 0
16 …………………………………… 0

JUMLAH KEMATIAN
Jenis Kelamin dan Umur (Th)
No Penyakit Tidak Menular Laki-laki (L) Perempuan (P) Total
< 15 15-19 20-44 45-54 55-59 60-69 ≥ 70 Jumlah < 15 15-19 20-44 45-54 55-59 60-69 ≥ 70 Jumlah

1 Hipertensi 0 0 0
2 Penyakit Jantung Koroner 0 0
3 Stroke 0 0
4 Diabetes Mellitus 0 1 1 1 1
5 Kanker Leher Rahim 0 0 0
6 Kanker Payudara 0 0 0
7 PPOK 0 0 0
8 Asthma 0 0 0
9 Osteoporosis 0 0 0
10 Gagal Ginjal Kronik 0 0 0
11 Kecelakaan Lalu Lintas Darat 0 0 0
12 Thalasemia 0 0 0
13 Lupus Eritematosus 0 0 0
Lain-lain (sebutkan) : 0 0 0
14 …………………………………… 0 0 0
15 …………………………………… 0 0 0
16 …………………………………… 0

Mengetahui, Bandung, April 2020

Kepala Puskesmas Ledeng Penanggung Jawab Program PTM

drg. Krishnawati Savitri dr. Rizka Putri Hamuktiono

NIP 19650801 199101 2 001 NIP 199301102019032012

Ket : Kasus baru Diisi jumlah kasus penyakit yang baru ditemukan dan baru terregister di Puskesmas, per kelompok umur dan jenis kelamin
Kasus lama Diisi jumlah kasus penyakit lama, sudah pernah melakukan kunjungan/pengobatan ke Puskesmas sebelumnya,per kelompok umur dan jenis kelamin

Kematian Diisi jumlah kematian akibat penyakit tidak menular per kelompok umur dan jenis kelamin
 FORM PTM SEKOLAH

FORMAT KEGIATAN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PTM DI SEKOLAH

NAMA PUSKESMAS : Ledeng BULAN April

TAHUN : 2020

HASIL WAWANCARA HASIL PEMERIKSAAN

IMPLEME
KURANG HIPERTENSI OBESITAS
KURANG KONSUMSI OBESITAS (IMT GULA DARAH KOLESTEROL NTASI
NO NAMA SEKOLAH MEROKOK AKTIVITAS (SIS > 140, DIA SENTRAL (L HASIL CO >6
SAYUR/BUAH ALKOHOL > 27) >200 >190 KTR
FISIK >90) >90, P >80)
(YA/TDK)
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P

1 NIHIL

10
JUMLAH

Mengetahui, Bandung, April 2020

Kepala Puskesmas Ledeng Penanggung Jawab Program PTM

drg. Krishnawati Savitri dr. Rizka Putri Hamuktiono

NIP 19650801 199101 2 001 NIP 199301102019032012