ASUHAN KEPERAWATAN PADA An. ....... Dengan ......................................

A. PENGKAJIAN
I. IDENTITAS
Nama :
Jenis Kelamin :
Tanggal Lahir :
Umur :
Nama ayah :
Nama ibu :
Pekerjaan ayah :
Pekerjaan ibu :
Alamat :
Suku :
Agama :
Pendidikan :

II. KELUHAN UTAMA

III. RIWAY AT K ES EH AT AN S EK ARAN G

IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LAMPAU

1. Riwayat kehamilan dan kelahiran
a. Prenatal :

b. Natal :
 c. Postnatal :

2. Penyakit waktu kecil

3. Riwayat Hospitalisasi

4. Obat- obat yang pernah digunakan

5. Tindakan (operasi) yang pernah dilakukan

6. Alergi

7. Kecelakaan

8. Imunisasi
No Imunisasi Waktu Frekuensi Efek
Pemberian Pemberian Pemberian
Imunisasi Dasar
 Imunisasi Lanjutan

V. RIWAYAT KESEHATAN KESEHATAN KELUARGA

1. Pohon Keluarga (Genogram)

Contoh Genogram

2. Penyakit Keluarga

_________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________
3. Kebiasaan Keluarga

_________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

4. Pola Asuh Keluarga

_________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________
 _________________________________________________________________________________________________

VII. RIWAYAT TUMBUH KEMBANG

1. Riwayat Pertumbuhan (jelaskan pertumbuhan bayi/ anak sejak usia 1 bulan
hingga dilakukan pengkajian)

2. Riwayat Perkembangan (jelaskan perkembangan bayi/ anak sejak usia 1 bulan

hingga dilakukan pengkajian)

VIII. PEMERIKSAAN FISIK

1. Kepala

2. Mata
 3. Hidung

4. Mulut

5. Leher

6. Dada

7. Abdomen

8. Genetalia

9. Ekstremitas

10. Kulit

VIII. KEBUTUHAN DASAR

1. Persepsi Kesehatan/ Manajemen Kesehatan
2. Nutrisi

3. Eliminasi

4. Aktifitas

5. Kognitif dan Perseptual

6. Istirahat dan Tidur

7. Konsep Diri

8. Hubungan-Peran
 9. Seksualitas

10. Koping-Stress-Adaptasi

11. Nilai-Keyakinan

IX. PEMERIKSAAN PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN

1. Pertumbuhan
Indikator Hasil
Interpretasi
Antropometri Pengukuran
Berat Badan WAZ
Tinggi/Panjang Badan
LILA HAZ
LK
LD WHZ
LP

2. Pertumbuhan (lampirkan lembar hasil pemeriksaan DDST II untuk bayi/

anak usia 0-72 bulan)

Indikator
Hasil Pemeriksaan
Perkembangan
1. Personal
Sosial
2. Motorik Kasar

3. Motorik Halus

4. Bahasa

Kesimpulan
B. ANALISA DATA
Nama/ Umur :

NO TGL DATA FOKUS MASALAH ETIOLOGI

KEPERAWATAN

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.___________________________________________________________________________
2. ___________________________________________________________________________
3. ___________________________________________________________________________
C. RENCANA KEPERAWATAN
TUJUAN DAN KRITERIA
NO DX INTERVENSI RASIONAL
HASIL
D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

TANGGAL WAKTU IMPLEMENTASI TTD

E. EVALUASI KEPERAWATAN

NO TANGGAL EVALUASI TTD

DIAGNOSA