Kasus

Seorang laki-laki berusia 60 tahun, dirawat di RS . Pasien datang diantar oleh keluarga
melalui IGD, pasien menggeluh : mual dan muntah, lemas tidak nafsu makan, demam, dan
nyeri pada area kaki, bau yang timbul sanggat menyengat, pasien mengatakan luka pada
kaki akibat tertusuk duri 1 bulan yang lalu, awalnya pasien membiarkannya, Hasil pengkajian
: di dapatkan luka pada area tumit kaki, karakteristik luka, ukuran 7 cm, adanya jaringan
nekrotik, area di tepi luka memerah, skala nyeri 7-8, adanya eksudat purulent (cairan luka
akibat infeksi pus/nanah seperti susu berwarna kuning), BB turun sebanyak 7 kg selama satu
bulan ini, BB sekarang 57 kg, makanan sering tidak di habiskan, hanya makan ¼ dariporsi
yang di sediakan, mual muntah 5-10 x/hari, frekeunsi kencing meningkat pada malam hari
(nocturia), bibir kering, tugor kulit lembab, di area luka hangat, pasien selama dirawat
aktifitas dibantu oleh perawat, kebersihan diri pasien kurang, Tanda-tanda vital TD : 140/90
mmHg, frekeuensi pernapasan 22 x/menit, nadi 90 x/menit, Temp 38,5 o C, Hematokrit :
40%, Leukosit : 13.800 uL Trombosit=279.000, GDS : 405 mg/dl.

Dari data di atas buatlah 3 diagnosa dalam kasus tersebut di mulai analisa data, daignosa
keperawatan dan intervensi NOC/NIC
NO DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM

CONTOH Factor predisposisi (Infeksi, gas Bersihan Jalan Napas tidak Efektif
Data Subjektif : polutan, trauma)
- Pasien mengeluh
sesak dan batuk
berdahak sulit di Pelepasan histamine akibat alergi,
keluarkan

Data Objektif Spasme cartilago di bronkus dan

Batuk produktif, respon hipersekresi mucus
riwayat asma Sputum
(+),
SpO2 94%, suara napas Peyempitan jalan napas akibat
wheezing di kedua spasme dan mucus, menyebabkan
lapang paru, reflek batuk
Pernapasan cupping
hidung,
Tampak lemah, kulit
lembab, CRT > 4 detik,
oksigen sipel mask 5
L/m
Napas 26 x/m
Nadi 80 x/m
TD 130/90 mmHg
Temp 36,5 C

No Diagnosa NOC NIC

1 Bersihan Jalan 1. Respiratory status : Airway suction
Nafas tidak Ventilation
Efektif 2.  Respiratory status : Airway 1. Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning
patency 2.  Auskultasi suara nafas sebelum dan
3.  Aspiration Control. sesudah suctioning.
3. Informasikan pada klien dan keluarga
Kriteria Hasil : tentang suctioning
Setelah dilakuakan intervensi 4. Minta klien nafas dalam sebelum suction
dilakukan.
keperawatan selama 4 x 24 jam
pasien mampu :
1. Mendemonstrasikan batuk
efektif dan suara nafas yang
bersih, tidak ada sianosis dan
dyspneu (mampu
mengeluarkan sputum,
mampu bernafas dengan
mudah, tidak ada pursed lips)
2. Menunjukkan jalan nafas
yang paten (klien tidak
merasa tercekik, irama nafas,
frekuensi pernafasan dalam
rentang normal, tidak ada
suara nafas abnormal)
3. Mampu mengidentifikasikan
dan mencegah factor yang
dapat menghambat jalan
nafas
5. Berikan O2 dengan menggunakan nasal
untuk memfasilitasi suksion nasotrakeal
6. Gunakan alat yang steril sitiap melakukan
tindakan
7. Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas
dalam setelah kateter dikeluarkan dari
nasotrakeal
8. Monitor status oksigen pasien
9.  Hentikan suksion dan berikan oksigen
apabila pasien menunjukkan bradikardi,
peningkatan saturasi O2,
Airway Management
1. Buka jalan nafas, guanakan teknik chin
lift atau jaw thrust bila perlu
2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan
ventilasi
3. Identifikasi pasien perlunya pemasangan
alat jalan nafas buatan
4. Pasang mayo bila perlu
5. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
6. Keluarkan sekret dengan batuk atau
suction
7. Auskultasi suara nafas, catat adanya
suara tambahan
8. Berikan bronkodilator bila perlu
9. Berikan pelembab udara Kassa basah
NaCl Lembab
10. Monitor respirasi dan status O2