Perihal : Permohonan Izin Menyelenggarakan / Kepada Yth.

Mendirikan Sarana Pelayanan Kesehatan Walikota Cimahi

Dasar Swasta (SKPDS) : Balai Pengobatan, c.q Kepala Dinas Penanaman Modal
Rumah Bersalin, Balai Asuhan Keperawatan, Kota Cimahi
Balai Konsultasi Gizi. Di-
Cimahi

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .................................................................................................................................
Tempat dan tanggal lahir : .................................................................................................................................
Jabatan : Ketua Yayasan.......................................................................................................
Alamat : Jl.............................................................................................................................
RT.......... RW.......... Kelurahan.............................................................................
Kecamatan .............................................................................................................
No. Telp........................................Kode Pos..........................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan izin menyelenggarakan / mendirikan : Balai
Pengobatan / Rumah Bersalin / Balai Asuhan Keperawatan / Balai Konsultasi Gizi *)

Nama SKPDS : .................................................................................................................................

Alamat : Jl.............................................................................................................................
RT.......... RW.......... Kelurahan.............................................................................
Kecamatan .............................................................................................................
No. Telp........................................Kode Pos..........................................................
Hari / Jam Buka : .................................................................................................................................

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Fotokopi Akte Notaris Pendirian Institusi berbadan hukum.
2. Surat Rekomendasi dari Puskesmas Setempat.
3. Surat pernyataan tidak keberatan dari lingkungan / tetangga dimana SKPDS tersebut berada.
4. Fotokopi IUUG / HO.
5. Surat Pernyataan Kesanggupan membina 2 (dua) posyandu dan 1 (satu) sekolah UKS (SD/MI) yang
diketahui oleh Kepala Puskesmas setempat.
6. Daftar saranan alat-alat kedokteran sesuai dengan pelayanan yang dilaksanakan.
7. Darftar sarana obat-obatan yang digunakan.
8. Daftar ketenagaan.
9. Denah ruangan dari SKPDS tersebut.
10. Denah lingkungan yang menggambarkan lokasi SKPDS terhadap sarana kesehatan terdekat.
11. Pengawas / penanggung jawab pada SKPDS tersebut melengkapi :
a. Surat pernyataan kesanggupan sebagai pengawas / penanggung jawab dari yang bersangkutan
bermaterai.
- Balai Pengobatan, Rumah Bersalin, Balai Konsultasi Gizi : dokter / dokter spesialis.
- Balai Asuhan Keperawatan : S1 keperawatan
b. Surat pernyataan tidak keberatan dari atasan langsung tempat bekerja.
c. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku.
d. Fotokopi Surat Izin Praktek (SIP) dokter yang masih berlaku di Kota Cimahi.
e. Pas foto terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 2 lembar.
12. Pelaksana harian dari SKPDS tersebut, melengkapi :
a. Surat pernyataan kesanggupan dari yang bersangkutan bermaterai (Balai Pengobatan : dokter, Rumah
Bersalin : bidan, Balai Asuhan Keperawatan : perawat., Balai Konsultasi Gizi : D3 gizi)
b. Surat pernyataan tidak keberatan dari atasan langsung tempat bekerja.
c. Fotokopi SK pengangkatan bagi PNS / Surat keterangan Kelakuan Baik dari POLRI bagi pegawai
swasta.
d. Fotokopi Surat Izin Praktek (SIP) dokter / Bidan yang masih berlaku di Kota Cimahi.
e. Pas foto terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 2 lembar.

Demikian permohonan ini kami ajukan, dengan harapan dapat dikabulkan. Atas perhatiannya kami ucapkan
terima kasih.

Cimahi,....................................................
Pemohon

Materai
Cap

(......................................................)
*) coret yang tidak perlu
Perihal : Permohonan Izin Menyelenggarakan/ Kepada Yth.
Mendirikan Apotik Walikota Cimahi
c.q Kepala Dinas Penanaman Modal
Kota Cimahi
Di-
Cimahi

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ........................................................................................................................
Tempat dan tanggal lahir : ........................................................................................................................
Jabatan : Ketua Yayasan...............................................................................................
Alamat : Jl....................................................................................................................
RT.......... RW.......... Kelurahan.....................................................................
Kecamatan ....................................................................................................
No. Telp........................................Kode Pos..................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan izin menyelenggarakan / mendirikan

Apotik

Nama Apotik : ........................................................................................................................

Alamat : Jl ................................
RT.......... RW.......... Kelurahan.....................................................................
Kecamatan ....................................................................................................
No. Telp........................................Kode Pos..................................................
Hari / Jam Buka : ........................................................................................................................

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

Persyaratan Apoteker Pengelola Apotik :

1. Fotokopi KTP.
2. Surat pernyataan tidak bekerja tetap pada perusahaan farmasi lain
3. Surat ijin atasan bagi PNS/TNI/POLRI dan pegawai instansi pemerintah lain.
4. Akte perjanjian kerja sama Apoteker dan Pemilik Sarana Apotik.
5. Rekomendasi dari organisasi profesi.
6. Daftar Asisten Apoteker dengan Surat Ijin Kerja.
7. Daftar alat perlengkapan Apotik.

Persyaratan pemilik sarana Apotik :

1. NPWP
2. SITU / HO
3. Surat keterangan tidak pernah terlibat pelanggaran perundang-undangan di bidang obat.
4. Surat Rekomendasi dari Puskesmas Setempat.

Demikian permohonan ini kami ajukan, dengan harapan dapat dikabulkan. Atas perhatiannya kami
ucapkan terima kasih.

Cimahi,................................................
Pemohon

Materai
Cap

(......................................................)
Perihal : Permohonan Izin Menyelenggarakan/ Kepada Yth.
Mendirikan Toko Obat Walikota Cimahi
c.q Kepala Dinas Penanaman Modal
Kota Cimahi
Di-
Cimahi

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ........................................................................................................................
Tempat dan tanggal lahir : ........................................................................................................................
Alamat : Jl....................................................................................................................
RT.......... RW.......... Kelurahan.....................................................................
Kecamatan ....................................................................................................
No. Telp........................................Kode Pos..................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan izin menyelenggarakan / mendirikan Toko
Obat.

Nama Toko Obat : ........................................................................................................................

Alamat : Jl....................................................................................................................
RT.......... RW.......... Kelurahan.....................................................................
Kecamatan ....................................................................................................
No. Telp........................................Kode Pos..................................................
Hari / Jam Buka : ........................................................................................................................

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Fotokopi KTP pemohon.
2. Fotokopi IMB
3. Fotokopi Surat Ijin Tempat Usaha (SITU)
4. Penanggung jawab toko obat harus melengkapi :
a. Surat pernyataan kesediaan bekerja tenaga D3 Farmasi / Asisten Apoteker bagi toko obat.
b. Fotokopi ijazah dan Surat Ijin Kerja Asisten Apoteker / D3 Farmasi.

Demikian permohonan ini kami ajukan, dengan harapan dapat dikabulkan. Atas perhatiannya kami
ucapkan terima kasih.

Cimahi,................................................
Pemohon

Materai
Cap

(......................................................)

Perihal : Permohonan Izin Menyelenggarakan/ Kepada Yth.

 Mendirikan Pusat Kebugaran Jasmani Walikota Cimahi
c.q Kepala Dinas Penanaman Modal
Kota Cimahi
Di-
Cimahi

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ........................................................................................................................
Tempat dan tanggal lahir : ........................................................................................................................
Alamat : Jl....................................................................................................................
RT.......... RW.......... Kelurahan.....................................................................
Kecamatan ....................................................................................................
No. Telp........................................Kode Pos..................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan izin menyelenggarakan / mendirikan Pusat
Kebugaran Jasmani.

Nama Pusat Kebugaran : ........................................................................................................................

Alamat : Jl....................................................................................................................
RT.......... RW.......... Kelurahan.....................................................................
Kecamatan ....................................................................................................
No. Telp........................................Kode Pos..................................................
Hari / Jam Buka : ........................................................................................................................

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Fotokopi KTP.
2. Fotokopi Akte Pendirian pusat penyelenggaraan kebugaran yang berbentuk perusahaan / yayasan.
3. Surat pernyataan tidak berkeberatan dari tetangga tempat penyelenggaraan pusat kebugaran.
4. Peta lokasi dan denah ruangan.
5. Fotokopi ijazah kursus/sekolah kebugaran yang disahkan oleh Dinas Pendidikan.
6. Daftar alat-alat yang dipergunakan pada pusat kebugaran.
7. Pas foto berwarna ukuran 4x6 cm sebanyak 2 lembar untuk pemilik pusat kebugaran.
8. Surat keterangan sehat bagi karyawan pusat kebugaran dari Puskesmas setempat.
9. Rekomendasi dari Kepala Puskesmas setempat.
10. Fotokopi IMB/SITU/HO

Demikian permohonan ini kami ajukan, dengan harapan dapat dikabulkan. Atas perhatiannya kami
ucapkan terima kasih.

Cimahi,................................................
Pemohon

Materai
Cap

(......................................................)

Perihal : Permohonan Izin Menyelenggarakan/ Kepada Yth.

 Mendirikan Optik Walikota Cimahi
c.q Kepala Dinas Penanaman Modal
Kota Cimahi
Di-
Cimahi

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .................................................................................................................................
Tempat dan tanggal lahir : .................................................................................................................................
Alamat : Jl.............................................................................................................................
RT.......... RW.......... Kelurahan.............................................................................
Kecamatan .............................................................................................................
No. Telp........................................Kode Pos..........................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan izin menyelenggarakan / mendirikan Optik.
Nama Optik : .................................................................................................................................
Alamat : Jl.............................................................................................................................
RT.......... RW.......... Kelurahan.............................................................................
Kecamatan .............................................................................................................
No. Telp........................................Kode Pos..........................................................
Hari / Jam Buka : .................................................................................................................................

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP).

2. Pas foto berwarna ukuran 4x6 cm sebanyak 2 lembar.
3. Fotokopi Akte Pendirian Perusahaan (optikal).
4. Fotokopi Surat Ijin Tempat Usaha (SITU) / Surat Ijin Gangguan (HO).
5. Daftar peralatan yang digunakan.
6. Daftar pegawai serta jabatan/fungsinya.
7. Peta lokasi sebagai petunjuk wilayah tempat domisili optikal.
8. Denah ruangan dengan skala 1 : 100.
9. Surat pernyataan kesediaan Refraksionis Optisien (RO) sebagai penanggung jawab teknik maupun
pelaksana langsung pada optikal tersebut dengan kelengkapan :
a. Surat perjanjian pemilik optik dengan RO tersebut.
b. Fotokopi KTP.
c. Fotokopi Surat Ijin Kerja Refraksionis Optisien (RO).
d. Surat ijin atasan langsung bagi RO PNS/TNI/POLRI.
e. Surat Keterangan Sehat dari Puskesmas setempat.
f. Surat Keterangan tidak buta warna dari Puskesmas / Dinas Kesehatan Kota.
g. Pas foto berwarna ukuran 2x6 cm sebanyak 2 lembar.
10. Surat pernyataan dokter ahli mata untuk menjadi penanggung jawab pada laboratorium lensa kontak / pada
klinik khusus lensa kontak, dengan kelengkapan :
a. Surat perjanjian pemilik optik dengan penanggung jawab laboratorium lensa kontak atau penanggun
jawab klinik khusus lensa kontak.
b. Fotokopi Surat Ijin Praktek (SIP) dokter spesialis mata.
c. Fotokopi Sertifikat pelatihan di bidang lensa kontak.
d. Pas foto berwarna ukuran 4x6 cm sebanyak 2 lembar.
11. Surat pernyataan kerja sama dari laboratorium optikal tempat pemrosesan lensa-lensa pesanan (bila belum
memiliki laboratorium sendiri).
12. Surat rekomendasi dari organisasi profesi (IROPIN/GAPOPIN).
13. Surat rekomendasi dari PERDAMI/Perhimpunan Seminat Lensa Kontak untuk penanggung jawab
laboratorium lensa kontak atau klinik khusus lensa kontak.
14. Rekomendasi dari Puskesmas setempat.

Demikian permohonan ini kami ajukan, dengan harapan dapat dikabulkan. Atas perhatiannya kami ucapkan
terima kasih.

Cimahi,....................................................
Pemohon

Materai
Cap

(......................................................)
Perihal : Permohonan Izin Menyelenggarakan Kepada Yth.
 Pengobatan Tradisional Walikota Cimahi
c.q Kepala Dinas Penanaman Modal
Kota Cimahi
Di-
Cimahi

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ........................................................................................................................
Tempat dan tanggal lahir : ........................................................................................................................
Alamat : Jl....................................................................................................................
RT.......... RW.......... Kelurahan.....................................................................
Kecamatan ....................................................................................................
No. Telp........................................Kode Pos..................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan izin menyelenggarakan Pengobatan Tradisional.

Nama Pengob. Tradisional : ........................................................................................................................

Alamat : Jl....................................................................................................................
RT.......... RW.......... Kelurahan.....................................................................
Kecamatan ....................................................................................................
No. Telp........................................Kode Pos..................................................
Hari / Jam Buka : ........................................................................................................................

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Fotokopi KTP
2. Surat Keterangan Kepala Kelurahan tempat melakukan pekerjaan.
3. Rekomendasi dari Asosiasi/Organisasi Profesi di bidang Pengobatan Tradisional yang dimiliki.
4. Fotokopi sertifikat/ijazah pengobatan tradisional yang dimiliki.
5. Surat pengantar Puskesmas setempat.
6. Pas foto ukuran 4x6 cm sebanyak 2 lembar.
7. Surat pernyataan tidak keberatan dari tetangga tempat penyelenggaraan pengobatan tradisional.
8. Surat keterangan kelakuan baik dari kepolisian untuk penanggung jawab penyelenggaraan
pengobatan tradisional.
9. Ijin atasan bagi PNS/TNI/POLRI
10. Fotokopi Badan Hukum Yayasan bagi kegiatan atas nama Yayasan yang ditandatangani oleh ketua
Yayasan.

Demikian permohonan ini kami ajukan, dengan harapan dapat dikabulkan. Atas perhatiannya kami
ucapkan terima kasih.

Cimahi,................................................
Pemohon

Materai
Cap

(......................................................)

Perihal : Permohonan Izin Menyelenggarakan/ Kepada Yth.

Mendirikan Laboratorium Walikota Cimahi
 c.q Kepala Dinas Penanaman Modal
Kota Cimahi
Di-
Cimahi

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ........................................................................................................................
Tempat dan tanggal lahir : ........................................................................................................................
Alamat : Jl....................................................................................................................
RT.......... RW.......... Kelurahan.....................................................................
Kecamatan ....................................................................................................
No. Telp........................................Kode Pos..................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan izin menyelenggarakan / mendirikan

Laboratorium.

Nama Laboratorium : ........................................................................................................................

Alamat : Jl....................................................................................................................
RT.......... RW.......... Kelurahan.....................................................................
Kecamatan ....................................................................................................
No. Telp........................................Kode Pos..................................................
Hari / Jam Buka : ........................................................................................................................

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Fotokopi KTP.
2. Fotokopi akte pendirian Laboratorium.
3. Fotokopi IMB/SITU/HO.
4. Denah lokasi dengan situasi sekitarnya dan denah bangunan yang diusulkan.
5. Surat pernyataan kesediaan mengikuti program pemantapan mutu.
6. Data kelengkapan bangungan dan peralatan.
7. Rencana kegiatan pelayanan dan tarif pemeriksaan.
8. Penanggung jawab pada laboratorium tersebut, melengkapi :
a. Surat pernyataan kesanggupan sebagai penanggung jawab laboratorium dari yang bersangkutan
(dokter) bermaterai.
b. Fotokopi Surat Ijin Praktek (SIP) dokter yang masih berlaku.
c. Pas foto ukuran 4x6 cm sebanyak 2 lembar.
d. Surat pernyataan tidak keberatan dari atasan langsung.
9. Tenaga teknis dari laboratorium tersebut, memiliki :
a. Surat pernyataan kesanggupan sebagai tenaga teknis laboratorium dari yang bersangkutan
(dokter/analis kesehatan) bermaterai.
b. Fotokopi Surat Ijin Kerja (SIK) tenaga D3 Analis Kesehatan / Surat Ijin Prakter (SIP) dokter.
c. Pas foto ukuran 4x6 cm sebanyak 2 lembar.
d. Surat pernyataan tidak keberatan dari atasan langsung.

Cimahi,................................................
Pemohon

Materai
Cap

(......................................................)

Perihal : Permohonan Izin Menyelenggarakan/ Kepada Yth.

Mendirikan Pelayanan Radiologi / Walikota Cimahi
Rontgen c.q Kepala Dinas Penanaman Modal
 Kota Cimahi
Di-
Cimahi

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ........................................................................................................................
Tempat dan tanggal lahir : ........................................................................................................................
Alamat : Jl....................................................................................................................
RT.......... RW.......... Kelurahan.....................................................................
Kecamatan ....................................................................................................
No. Telp........................................Kode Pos..................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan izin menyelenggarakan / mendirikan Pelayanan
Radiologi / Rontgen.

Nama Pelayanan Rontgen : ........................................................................................................................

Alamat : Jl....................................................................................................................
RT.......... RW.......... Kelurahan.....................................................................
Kecamatan ....................................................................................................
No. Telp........................................Kode Pos..................................................
Hari / Jam Buka : ........................................................................................................................

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP).
2. Surat ijin pesawat dari instansi yang berwenang (BAPETEN).
3. Akte Notaris untuk klinik rontgen.
4. Daftar sarana alat kedokteran.
5. Peta lokasi dan denah ruangan / bangunan.
6. Daftar ketenagaan :
1. Dokter penanggung jawab, melengkapi :
- Surat pernyataan kesanggupan dari yang bersangkutan untuk menjadi penanggung jawab
radiologi swasta / klinik rontgen tersebut (bermaterai).
- Surat pernyataan tidak keberatan dari atasan langsung tempat bekerja / fotokopi SK pensiun.
- Fotokopi Surat Ijin Praktek (SIP) dokter.
- Rekomendasi dari Persatuan Dokter Spesialis Radiologi Indonesia (PDSRI) Jawa Barat.
- Pas foto berwarna ukuran 4x6 cm sebanyak 2 lembar.
2. Radiografer, melengkapi :
- Surat pernyataan kesediaan dan bertanggungjawab untuk melaksanakan pekerjaan di pelayanan
radiologi swasta / klinik rontgen tersebut (bermaterai).
- Fotokopi Ijazah.
- Rekomendasi dari PARI Jawa Barat.
- Pas foto berwarna ukuran 4x6 cm sebanyak 2 lembar.
7. Rekomendasi dari Kepala Puskesmas setempat.
8. Fotokopi IMB/SITU/HO.

Cimahi,................................................
Pemohon

Materai
Cap

(......................................................)

Perihal : Permohonan Izin Menyelenggarakan/ Kepada Yth.

 Mendirikan Sarana Pelayanan Rehabilitasi Walikota Cimahi
Penyalahgunaan dan Ketergantungan c.q Kepala Dinas Penanaman Modal
NAPZA Kota Cimahi
Di-
Cimahi

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ........................................................................................................................
Tempat dan tanggal lahir : ........................................................................................................................
Alamat : Jl....................................................................................................................
RT.......... RW.......... Kelurahan.....................................................................
Kecamatan ....................................................................................................
No. Telp........................................Kode Pos..................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan izin menyelenggarakan / mendirikan Sarana
Pelayanan Rehabilitasi Penyalahgunaan dan Ketergantungan NAPZA.

Nama Sarana Pelayanan : ........................................................................................................................

Alamat : Jl....................................................................................................................
RT.......... RW.......... Kelurahan.....................................................................
Kecamatan ....................................................................................................
No. Telp........................................Kode Pos..................................................
Hari / Jam Buka : ........................................................................................................................

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Fotokopi akte Notaris pendirian Sarana Pelayanan.
2. Tanda daftar sanan dari Badan Hukum instansi yang berwenang.
3. Surat pernyataan kesediaan dokter sebagai penanggung jawab medik.
4. Surat keputusan pengangkatan dokter penanggung jawab dari pimpinan sarana.
5. Rekomendasi Puskesmas.
6. Struktur Organisasi.
7. Denah Lokasi dan Bangunan.
8. Surat keterangan domisili untuk kegiatan pelayanan rehabilitasi dan ketergantungan NAPZA dari
kantor Kecamantan setempat.
9. Jumlah dan daftar personalia yang ada.
10. Program dan tarif yang akan diselenggarakan.

Cimahi,................................................
Pemohon

Materai
Cap

(......................................................)

Perihal : Permohonan Ijin Mendirikan Kepada Yth.

Rumah Sakit Walikota Cimahi
 c.q Kepala Dinas Penanaman Modal
Kota Cimahi
Di-
Cimahi

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ........................................................................................................................
Tempat dan tanggal lahir : ........................................................................................................................
Alamat : Jl....................................................................................................................
RT.......... RW.......... Kelurahan.....................................................................
Kecamatan ....................................................................................................
No. Telp........................................Kode Pos..................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Ijin Mendirikan Rumah Sakit.

Nama Rumah Sakit : ........................................................................................................................

Alamat : Jl....................................................................................................................
RT.......... RW.......... Kelurahan.....................................................................
Kecamatan ....................................................................................................
No. Telp........................................Kode Pos..................................................
Hari / Jam Buka : ........................................................................................................................

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Fotokopi Akta Notaris pendirian yayasan atau Badan Hukum.
2. Fotokopi sertifikat tanah atas nama Pemohon.
3. Ijin Pemanfaatan ruang dari Walikota.
4. Studi kelayakan, meliputi :
a. Rencana kapasitas tempat tidur.
b. Rencana jenis pelayanan.
c. Gambar denah rencana rumah sakit.
5. HO
6. Dokumen dan Rekomendasi AMDAL / UKL dan UPL.
7. Surat pernyataan dari pemohon yang menyatakan tunduk dan patuh pada peraturan dan perundang-
undangan yang berlaku di bidang kesehatan di atas kertas bermaterai.

Cimahi,................................................
Pemohon

Materai
Cap

(......................................................)

Perihal : Permohonan Ijin Penyelenggaraan Kepada Yth.

Rumah Sakit Walikota Cimahi
c.q Kepala Dinas Penanaman Modal
 Kota Cimahi
Di-
Cimahi

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ........................................................................................................................
Tempat dan tanggal lahir : ........................................................................................................................
Alamat : Jl....................................................................................................................
RT.......... RW.......... Kelurahan.....................................................................
Kecamatan ....................................................................................................
No. Telp........................................Kode Pos..................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Ijin Penyelenggaraan Rumah Sakit.

Nama Rumah Sakit : ........................................................................................................................

Alamat : Jl....................................................................................................................
RT.......... RW.......... Kelurahan.....................................................................
Kecamatan ....................................................................................................
No. Telp........................................Kode Pos..................................................
Hari / Jam Buka : ........................................................................................................................

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Fotokopi surat ijin mendirikan rumah sakit.
2. Daftar isian dengan lampiran :
a. Susunan Organisasi.
b. Daftar ketenagaan terdiri dari : Tenaga Medik, Tenaga Paramedik dan Tenaga non Medik.
3. Daftar tarif pelayanan rumah sakit.
4. Daftar obat-obatan.
5. Daftar alat : Medik, Penunjang Medik dan non Medik.
6. Hasil pemeriksaan air minum.
7. Denah jaringan listrik, air minum, dan air limbah.
8. Surat pernyataan dari pemohon yang menyatakan tunduk dan patuh pada peraturan dan perundang-
undangan yang berlaku di bidang kesehatan di atas kertas bermaterai.

Cimahi,................................................
Pemohon

Materai
Cap

(......................................................)

Perihal : Permohonan Ijin Penyelenggaraan Kepada Yth.

JPKM Walikota Cimahi
c.q Kepala Dinas Penanaman Modal
Kota Cimahi
 Di-
Cimahi

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ........................................................................................................................
Tempat dan tanggal lahir : ........................................................................................................................
Alamat : Jl....................................................................................................................
RT.......... RW.......... Kelurahan.....................................................................
Kecamatan ....................................................................................................
No. Telp........................................Kode Pos..................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Ijin Penyelenggaraan JPKM.

Nama JPKM : ........................................................................................................................

Alamat : Jl....................................................................................................................
RT.......... RW.......... Kelurahan.....................................................................
Kecamatan ....................................................................................................
No. Telp........................................Kode Pos..................................................

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Akte pendirian perusahaan.
2. Daftar Ketenagaan.
3. Rekomendasi dari Kepala Puskesmas setempat.
4. IMB / SITU / HO.
5. Bukti Kepemilikan Tanah.

Cimahi,................................................
Pemohon

Materai
Cap

(......................................................)