SURAT KETERANGAN HIBAH TANAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : H. AJAT
Tempat / Tanggal Lahir : Cianjur, 03 Agustus 1969
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp. Hegarwaas RT. 004 RW. 002 Desa Sukamanah
Kec. Agrabinta Kab. Cianjur
Selaku pemberi hibah tanah yang akan diserahkan kepada PIHAK KEDUA Selanjutnya disebut
PIHAK PERTAMA.

2. Nama : BARHAM
Tempat / Tanggal Lahir : Cianjur, 10 Mei 1975
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil (PNS)
Alamat : Kp. Hegarwaas RT. 001 RW. 002 Desa Sukamanah
Kec. Agrabinta Kab. Cianjur
Selaku penerima Hibah tanah, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

a. Dengan ini Pihak Pertama menyatakan bahwa pada tanggal 01 Januari 2013 sepakat untuk
membuat keterangan hibah tanah yang berlokasi di Kp. Hegarwaas RT. 001 RW. 002 Desa
Sukamanah Kec. Agrabinta Kab. Cianjur
b. Bahwa Pihak Pertama telah menyerahkan tanah objek hibah dan Pihak Kedua telah mengaku
sudah menerima tanah tersebut dalam keadaan baik
c. Bahwa apabila dikemudian hari tanah hibah tersebut timbul permasalahan/ keberatan/ gugatan
dari pihak lain termasuk pihak keluarga, maka Pihak Pertama bertanggung jawab sesuai
dengan ketentuan hukum yang berlaku
d. Bahwa Pihak Pertama tidak akan menuntut lagi tanah hibah tersebut diatas.
e. Luas tanah yang dihibahkan seluas 1200 Meter Persegi (m2)

Demikian Surat Keterangan Hibah ini dibuat dengan sebenarnya keadaan sehat jasmani serta rohani
tanpa ada unsur paksaan dari pihaklain dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cianjur, 01 Januari 2013

Yang Menerima Hibah Yang Memberi Hibah

Pihak Kedua, Pihak Pertama

BURHAM H. AJAT

Saksi-saksi :

1. ADIN (............................)

2. AEP (............................)

Mengetahui
Kepala Desa Sukamanah

ALUDIN