LEMBAR VERIFIKASI LAPANGAN

BANTUAN PENYERTAAN MODAL BUMDESA

UNTUK DESA BERPRESTASI PROVINSI JAWA BARAT
TAHUN 2020

I. Identitas BUMDesa

Nama BUMDesa
Desa Hamerang
Kecamatan Cibinong
Kabupaten Cianjur
Nama Ketua BUMDesa
No HP
Email BUMDesa
Website / Media Sosial

II. Kriteria Umum

Kriteria Ada* Tidak Ada* Keterangan**

1. Perdes tentang BUMDesa
2. Struktur Kepengurusan
3. Rencana Usaha
*isi dengan tanda (v) pada kolom yang sesuai
** tambahkan keterangan nomor dan tanggal serta lampirkan dokumennya

III. Kriteria Khusus

Kriteria Ya* Tidak * Keterangan**

1. Desa dengan status mandiri tahun
2019
2. Desa Juara Lomba Desa dan atau
juara BUMDesa
3. Desa dengan BUMDesa
Produktif***
*isi dengan tanda (v) pada kolom yang sesuai, boleh lebih dari satu kriteria
** tambahkan pada keterangan hal pendukung serta lampirkan dokumennya
*** tambahkan pada keterangan aspek produktif yang dimiliki BUMDesa (misal
pemasaran, permodalan dll disertai datanya) serta prestasi BUMDesa
IV. Kelengkapan Usulan

Kriteria Ada* Tidak Ada*

1. Surat Permohonan pencairan dari Kepala Desa dengan
dibubuhi nomor, tanggal, dicap dan ditandatangani
2. Rencana Penggunaan Anggaran/Business Plan oleh
BUMDesa
3. Nomor rekening Bank bjb atau Giro (Nomor Rekening
a.n. Pemerintah Desa)
4. Kwitansi rangkap 3 (tiga) bermaterai cukup, dibubuhi
cap dan ditandatangani Kepala Desa
5. Pakta Integritas/Surat pernyataan pertanggungjawaban
dari Kepala Desa Penerima Penyertaan Modal BUMDesa

6. KTP penandatangan rekening

*isi dengan tanda (v) pada kolom yang sesuai

Cianjur 17 Maret 2020

Tim Verifikasi Lapangan :

Kepala Desa .....................

1. ............................................
2. ............................................

(___________________)

Ketua BUMDesa ..................... Kepala Dinas......................

Kab/Kota ........................

(___________________)
(___________________) NIP.