Lampiran 22.

Format Berita Acara Nonrespon Penolakan Responden

Badan Pusat Statistik

BERITA ACARA NONRESPON

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, dengan sadar menyatakan menolak wawancara Pendataan
Long Form Sensus Penduduk 2020. Identitas rumah tangga Saya adalah:

1 Provinsi

2 Kabupaten/Kota*)
3 Kecamatan

4 Desa/Kelurahan*)
5 Klasifikasi Desa/Kelurahan 1. Perkotaan 2. Perdesaan

6 Nomor Blok Sensus

7 Nomor Kode Sampel

8 Nomor Urut Sampel Rumah Tangga

9 Nama Kepala Rumah Tangga

10 Nama dan Kode/NIP PPL

11 Nama dan Kode/NIP Kortim

*) Coret yang tidak perlu

Mengetahui, ....................... , ………………...... 2021

Kepala BPS Kabupaten/Kota Responden

............................................... .......................................................
NIP.

Pedoman Teknis BPS Provinsi dan Kabupaten/Kota Pendataan Long Form SP2020 | 219
 Lampiran 23. Format Berita Acara Nonrespon Responden Tidak Dapat Ditemui

Badan Pusat Statistik

BERITA ACARA NONRESPON
Yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bahwa Responden dengan identitas di bawah ini benar-
benar tidak dapat ditemui sampai akhir periode Pendataan Long Form Sensus Penduduk 2020.
Identitas rumah tangga ini adalah:

1 Provinsi

2 Kabupaten/Kota*)
3 Kecamatan
4 Desa/Kelurahan*)
5 Klasifikasi Desa/Kelurahan 1. Perkotaan 2. Perdesaan

6 Nomor Blok Sensus

7 Nomor Kode Sampel

8 Nomor Urut Sampel Rumah Tangga

9 Nama Kepala Rumah Tangga

10 Nama dan Kode/NIP PPL

11 Nama dan Kode/NIP Kortim
*) Coret yang tidak perlu

PPL ......................., ................. 2021

Kortim

....................................................... .......................................................
NIP/Kode PPL NIP/Kode Kortim

Penanggung jawab Teknis Mengetahui

Kepala Seksi Statistik Sosial Kepala BPS Kabupaten/Kota

............................................... .......................................................
NIP. NIP.

220 | Pedoman Teknis BPS Provinsi dan Kabupaten/Kota Pendataan Long Form SP2020
 Lampiran 24. Format Berita Acara Hasil Pemutakhiran

Badan Pusat Statistik

Berita Acara Hasil Pemutakhiran Long Form Sensus Penduduk 2020
(Untuk Blok Sensus dengan Jumlah Rumah Tangga Hasil Pemutakhiran Bertambah/Berkurang Lebih
Dari 20 Persen Dibanding Jumlah Rumah Tangga Sebelum Pemutakhiran)

1 Provinsi
2 Kabupaten/Kota*)
3 Kecamatan
4 Desa/Kelurahan*)
5 Klasifikasi Desa/Kelurahan 1. Perkotaan 2. Perdesaan
6 Nomor Blok Sensus

7 Nomor Kode Sampel

Jumlah Rumah Tangga Biasa

8
Sebelum Pemutakhiran
Jumlah Rumah Tangga Biasa Hasil
9
Pemutakhiran

10 Keterangan
*) Coret yang tidak perlu

PPL ......................., ................. 2021

Kortim

....................................................... .......................................................
NIP/Kode PPL NIP/Kode Kortim

Penanggung jawab Teknis Mengetahui

Kepala Seksi Statistik Sosial Kepala BPS Kabupaten/Kota

............................................... .......................................................
NIP. NIP.

Pedoman Teknis BPS Provinsi dan Kabupaten/Kota Pendataan Long Form SP2020 | 221
Lampiran 25. Form Bukti Penerimaan Dokumen Pendataan dari BPS Kabupaten/Kota ke
Koseka

Pedoman Teknis BPS Provinsi dan Kabupaten/Kota Pendataan Long Form SP2020 | 223
Lampiran 26. Form Bukti Penyerahan Dokumen Hasil Pendataan ke BPS Kabupaten/Kota

224 | Pedoman Teknis BPS Provinsi dan Kabupaten/Kota Pendataan Long Form SP2020
Lampiran 27. Format Laporan Wilayah Lock Down

Badan Pusat Statistik

Laporan Wilayah Locked Down

1 Provinsi
2 Kabupaten/Kota*)
3 Kecamatan
4 Desa/Kelurahan*)
5 Klasifikasi Desa/Kelurahan 1. Perkotaan 2. Perdesaan
6 Nomor Blok Sensus

7 Nomor Kode Sampel

8 Jadwal Waktu Pemutakhiran

9 Keterangan

Berdasarkan pengamatan yang dilakukan mulai tanggal…..sampai dengan….., wilayah tersebut sedang
menjalani karantina wilayah (locked down) sehingga tidak bisa dilakukan pemutakhiran.

*) Coret yang tidak perlu

......................., ................. 2021

Petugas Pendataan Lapangan

.......................................................
NIP/Kode PPL

226 | Pedoman Teknis BPS Provinsi dan Kabupaten/Kota Pendataan Long Form SP2020