Sensus Penduduk 2020 (SP2020) adalah sensus penduduk ketujuh di Indonesia pasca
kemerdekaan di tahun 1945. Sensus Penduduk merupakan kegiatan nasional yang
dilaksanakan oleh Badan Pusat Statistik (BPS) berdasarkan amanat Undang-Undang Nomor
16 Tahun 1997 tentang Statistik dan sejalan dengan rekomendasi Perserikatan Bangsa-
Bangsa (PBB). Kegiatan SP2020 bertujuan untuk memperoleh data dasar kependudukan
strategis dan terkini sebagai ikhtiar untuk mewujudkan Satu Data Kependudukan Indonesia.
Buku ini akan menjadi panduan bagi Koordinator Tim (Kortim) untuk memastikan
bahwa kegiatan pendataan long form SP2020 berjalan sesuai dengan Standard Operating
Procedure (SOP), mengikuti konsep definisi yang telah ditetapkan, serta berlangsung sesuai
jadwal yang ditentukan.
Ateng Hartono
Pedoman Koordinator Tim Wilayah PAPI Pendataan Long Form SP2020 | iii
iv | Pedoman Koordinator Tim Wilayah PAPI Pendataan Long Form SP2020
DAFTAR ISI
LAMPIRAN ................................................................................................................... 71
Pedoman Koordinator Tim Wilayah PAPI Pendataan Long Form SP2020 | vii
DAFTAR TABEL
viii | Pedoman Koordinator Tim Wilayah PAPI Pendataan Long Form SP2020
DAFTAR GAMBAR
Sensus Penduduk 2020 (SP2020) merupakan upaya Indonesia untuk menuju satu
data kependudukan. Pelaksanaan SP2020 beralih menggunakan metode kombinasi melalui
pemanfaatan data administrasi kependudukan dari Kementerian Dalam Negeri sebagai data
dasar dalam pelaksanaan SP2020.
1.2. Tujuan
Pendataan long form SP2020 bertujuan untuk:
1. Memperkirakan jumlah, distribusi, dan komposisi penduduk.
2. Memperoleh data untuk penghitungan parameter demografi antara lain kelahiran,
kematian, dan migrasi.
3. Sumber data dari indikator Angka Kematian Ibu.
4. Memperbarui data yang akan digunakan dalam penghitungan proyeksi penduduk.
5. Menyediakan data karakteristik penduduk dan perumahan.
6. Sumber data dari indikator kependudukan untuk SDGs yang tidak dapat diperoleh
dari sumber lain.
4. Disabilitas
a. Disabilitas anak umur 2-4 tahun
b. Kesulitan/gangguan penglihatan
c. Kesulitan/gangguan pendengaran
d. Kesulitan/gangguan berbicara dengan bahasa yang sering digunakan
e. Kesulitan/gangguan berjalan/naik tangga
f. Kesulitan/gangguan menggunakan jari dan tangan
g. Kesulitan/gangguan mengingat atau berkonsentrasi
h. Kesulitan/gangguan dalam berpikir dan belajar dan atau mengalami disabilitas
intelektual
i. Kesulitan/gangguan perilaku dan atau emosional
j. Kesulitan/gangguan untuk mengurus diri sendiri (seperti mandi, makan,
berpakaian, buang air besar, buang air kecil)
5. Ketenagakerjaan
a. Kegiatan bekerja seminggu yang lalu
b. Lapangan usaha/bidang pekerjaan yang utama
c. Jenis pekerjaan/jabatan yang utama
d. Status pekerjaan utama
7. Mortalitas
a. Kejadian kematian sejak 1 Januari 2016
b. Jumlah anggota rumah tangga yang meninggal
c. Bulan, tahun, dan umur saat meninggal
d. Jenis kelamin anggota rumah tangga yang meninggal
e. Penyebab kematian
f. Kematian maternal
8. Perumahan
a. Status kepemilikan bangunan tempat tinggal
b. Status kepemilikan tanah dari bangunan tempat tinggal
c. Dasar kepemilikan/penguasaan tanah dari bangunan tempat tinggal
d. Luas tanah dari bangunan tempat tinggal
e. Bahan bangunan utama atap
f. Bahan bangunan utama dinding
g. Bahan bangunan utama lantai
h. Penguasaan atau kepemilikan tanah di tempat lain
i. Jumlah bidang dan luas tanah yang dikuasai
j. Dasar penguasaan/kepemilikan tanah yang dikuasai/dimiliki
1.7 Jadwal
Kegiatan pendataan long form SP2020 dilaksanakan dengan jadwal sebagai berikut.
No Kegiatan Jadwal
(1) (2) (3)
Persiapan dan Pelatihan
Sensus Penduduk 2020 dengan kuesioner Long Form (Pendataan Long Form SP2020)
merupakan rangkaian kegiatan dari Sensus Penduduk 2020 yang dilaksanakan pada
September 2021. Kegiatan ini bertujuan untuk memperoleh parameter demografi yang lebih
akurat seperti kelahiran, kematian, dan migrasi serta informasi penting lainnya dalam rangka
menghasilkan indikator SDGs dan RPJMN bidang kependudukan. Pengumpulan data
dilakukan secara sample survey dengan menggunakan teknik probability sampling.
Pendataan long form SP2020 dilaksanakan di seluruh kabupaten/kota di Indonesia dengan
penyajian hingga level kabupaten/kota.
Pada pendataan long form SP2020, indikator yang digunakan sebagai prior guess
adalah Total Fertility Rate (TFR). Indikator TFR yang digunakan untuk penghitungan jumlah
sampel minimum didasarkan pada nilai koefisien variasi dari rata-rata jumlah anak yang
dilahirkan oleh wanita pernah kawin usia 15-49 tahun. Data yang digunakan sebagai dasar
perhitungan jumlah sampel minimum bersumber dari hasil SUPAS 2015. Penghitungan ini
dilakukan pada setiap kabupaten/kota untuk menjamin kecukupan sampel hingga level
estimasi kabupaten/kota.
2.3 Stratifikasi
Stratifikasi dilakukan untuk meningkatkan aspek keterwakilan (representativeness)
kategori tertentu dalam populasi dalam menduga parameter. Pada pendataan long form
SP2020, strata yang digunakan adalah strata klasifikasi wilayah untuk penarikan sampel BS.
Stratifikasi BS dilakukan pada setiap kabupaten/kota dilakukan dengan melakukan
pengelompokan BS menurut daerah perkotaan dan pedesaan.
Stratifikasi juga dilakukan pada level rumah tangga berdasarkan informasi ada
tidaknya kasus kematian yang diperoleh dari hasil pemutakhiran. Hal ini digunakan untuk
kebutuhan pemilihan sampel rumah tangga sehingga meningkatkan peluang tercakupnya
kasus kematian dalam sampel terpilih. Populasi rumah tangga dalam BS terpilih dari hasil
pemutakhiran akan dibagi ke dalam 2 strata kematian, yaitu:
Strata 1 (strata rumah tangga kematian): rumah tangga yang mempunyai kasus
kematian menurut hasil pemutakhiran
Strata 2 (strata rumah tangga non-kematian): rumah tangga yang tidak mempunyai
kasus kematian menurut hasil pemutakhiran.
Jika suatu strata (perkotaan/perdesaan) populasi BS-nya kurang dari 10 BS, maka
dilakukan pengambilan BS secara take all untuk menjamin representasi sampel menurut
strata perkotaan/perdesaan.
Secara umum struktur organisasi pendataan long form SP2020 di pusat dapat
dijelaskan sebagai berikut:
1. Pengarah pendataan long form SP2020 adalah Kepala BPS, Sekretaris Utama, Deputi
Bidang Statistik Sosial, Deputi Metodologi dan Informasi Statistik, Deputi Neraca dan
Analisis Statistik, serta Inspektur Utama; dan
2. Penanggung jawab teknis dan non teknis pelaksanaan pendataan long form SP2020
adalah Direktur Statistik Kependudukan dan Ketenagakerjaan, dan Direktur/Kepala Biro
lainnya yang bertanggung jawab sesuai dengan bidangnya masing-masing.
Koseka
KORTIM
KORTIM
Kortim
3.3.2 Fungsi Integrasi Pengolahan dan Diseminasi Statistik (IPDS) BPS Kabupaten/Kota
Seksi IPDS BPS kabupaten/kota mempunyai tugas, tanggung jawab, dan wewenang
sebagai berikut:
1. Mengidentifikasi sampel blok sensus dan mengirimkannya ke BPS Provinsi;
Secara garis besar kegiatan lapangan dibagi menjadi tiga tahap, yaitu:
1. Persiapan lapangan;
2. Pemutakhiran;
3. Pendataan lapangan.
4.2 Pemutakhiran
Pemutakhiran dilakukan secara door to door pada setiap keluarga/rumah tangga
yang ada dalam daftar pemutakhiran sesuai cakupan wilayah sampel. Secara umum tahapan
pemutakhiran adalah sebagai berikut.
4.2.4. Mengumpulkan Informasi Variabel Pendataan Long Form SP2020 pada Rumah
Tangga
Variabel yang dikumpulkan dalam rumah tangga adalah sebagai berikut:
1. Pendidikan KRT
Pendidikan KRT yang dimaksud adalah pendidikan terakhir yang ditamatkan oleh
Kepala Rumah Tangga (KRT) yang digunakan sebagai implicit stratifikasi dalam
Entri pemutakhiran dan penarikan sampel rumah tangga dilakukan oleh IPDS
Kabupaten/Kota menggunakan aplikasi yang disediakan. Daftar Sampel Rumah Tangga
(DSRT) akan didistribusikan kepada PPL melalui Koseka dan Kortim secara berjenjang.
1. PPL mengunjungi rumah tangga sampel dalam satu BS berdasarkan daftar sampel
rumah tangga;
2. PPL melakukan wawancara tatap muka dengan responden menggunakan daftar
SP2020-C2;
3. Wawancara dilakukan sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan, dan mengikuti
konsep definisi yang digunakan;
4. PPL melakukan penggalian informasi lebih lanjut (probing) untuk mendapatkan
jawaban yang tepat sesuai dengan konsep definisi;
5. PPL (memastikan kelengkapan, kewajaran, dan konsistensi) dan merapikan isian
daftar SP2020-C2;
6. PPL menyusun dokumen hasil pendataan setiap BS dengan susunan sebagai berikut:
dokumen LF SP2020.P, sketsa peta WB-2020, dokumen LF SP2020.DSRT, dokumen
SP2020-RC2, dan dokumen SP2020-C2 yang diurutkan sesuai nomor urut rumah
tangga;
7. PPL menyerahkan dokumen hasil pendataan yang sudah diurutkan untuk setiap BS
kepada Kortim;
8. Kortim memantau kualitas pencacahan PPL dengan cara mendampingi seluruh PPL
yang menjadi tanggung jawabnya pada awal pencacahan, dan secara acak
mendampingi pencacahan pada rumah tangga lainnya;
9. Kortim memeriksa kelengkapan, kewajaran, dan konsistensi isian dokumen SP2020-
C2 dari PPL, kemudian mengisikan kode yang sesuai berdasarkan pedoman
pengkodean.
10. Kortim melakukan verifikasi kematian maternal menggunakan dokumen SP2020-V,
dan melakukan kunjungan ke rumah tangga jika ditemukan adanya indikasi kematian
maternal di daftar SP2020-C2.
5.1 Pendahuluan
Sebagai contoh: jika di dalam satu BS hanya terdapat sekitar 15 rumah tangga yang dapat
diwawancarai dengan kuesioner SP2020-C2, dan satu rumah tangga non respon, maka P.1301
akan tetap terisi 16 rumah tangga dan rumah tangga non respon di tambahkan keterangan pada
Blok VII. Catatan.
Pertanyaan 1505: Jumlah kematian yang berhubungan dengan kehamilan (LIHAT P.1612a,
1612b, 1612c, dan P.1612d YANG SALAH SATU JAWABANNYA BERKODE 1)
P1505 merupakan rekap dari 1601, 1602, 1603 dan 1604 dan diisi setelah semua
almarhumah terisi. Jumlah kematian yang berhubungan dengan kehamilan didapatkan dari Blok
VI P.1612a, 1612b, 1612c, dan P1612d yang salah satu jawabannya berkode 1 untuk semua
kejadian kematian di rumah tangga.
Pertanyaan 1602: Periksa apakah di rumah tangga ini ada kejadian kematian perempuan
berumur 10-54 tahun sejak 1 Januari 2016 (P.604 berkode 2 dan P.606 berumur 10-54 tahun)
Lihat Daftar SP2020-C2 Blok VI P.604 dan P.606. Tandai kode 1 jika P.604 berkode 2 dan
P.606 berumur 10-54 tahun. Tandai kode 2 jika P.604 tidak berkode 2 dan P.606 tidak berumur
10-54 tahun.
Pertanyaan 1604: Periksa apakah di rumah tangga ini ada ART berumur 0-5 tahun dan ibu
kandungnya tidak tinggal di rumah tangga ini (P306=0-5; P308=00)
Lihat Daftar SP2020-C2 Blok III P306 dan P308 Tandai kode 1 jika P306=0-5 tahun;
P308=00, tulis nama ART berumur 0-5 tahun dari Daftar SP2020-C2 Blok III pada kotak yang
tersedia. Tandai kode 2 jika P.306≠0-5 tahun dan P.308≠00.
Isian pada P.1605 s.d P.1612 bisa disalin dari daftar SP2020-C2 Blok VI dan/atau Blok VII.
Untuk kemudian dilakukan verifikasi dengan menanyakan langsung ke rumah tangga yang
bersangkutan.
Pertanyaan 1606: Status Kelangsungan Hidup Ibu Kandung ART 0-5 Tahun
Tanyakan apakah ibu kandung dari ART 0-5 Tahun masih hidup. Tandai jawaban yang
sesuai. Bila jawaban berkode 1, maka STOP. Bila jawaban berkode 2 lanjutkan ke P.1607.
Bila P.1601, 1602, 1605 dan 1607 merujuk pada almarhumah yang sama,
maka cukup sekali saja ditanyakan, jika almarhumah lebih dari satu gunakan
kuesioner cadangan
Kuesioner SP2020-C2 digunakan untuk mendata semua anggota rumah tangga dalam
rumah tangga terpilih. Terdapat 2 jenis pertanyaan dalam kuesioner ini, yaitu pertanyaan
yang ditanyakan pada tiap anggota rumah tangga dan pertanyaan yang ditanyakan pada
rumah tangga. Kuesioner SP2020-C2 terdiri dari 8 blok, yaitu:
Kuesioner SP2020-C2 yang telah terisi diserahkan kepada Kortim untuk diperiksa dan
diberi kode yang sesuai dengan buku pedoman pengkodean meliputi kode KBLI, KBJI, Suku,
kabupaten/kota, provinsi, negara, dan bahasa. Selain itu, Kortim berkewajiban memeriksa
jawaban dengan pilihan “lainnya” atau ”tuliskan”. Apabila jawaban pertanyaan tersebut
sudah terdapat didalam pilihan selain pilihan “lainnya”/”tuliskan”, Kortim harus
memindahkan kode atau melingkari jawaban yang sesuai.
Pastikan isian identitas di bagian atas setiap halaman sudah terisi dengan benar
sesuai dengan isian pada Blok I.
Pastikan No.Urut ART Pemberi Informasi pada awal setiap blok telah terisi.
Pertanyaan 407: Apakah (Nama) pernah tinggal di kabupaten/kota lain atau luar negeri?
Pastikan salah satu kode 1 atau 2 telah ditandai. Apabila kode 2 ditandai, maka
1. Pastikan isian lanjut ke P.411 jika responden berumur 2 tahun ke atas.
2. Pastikan isian lanjut ke ART berikutnya jika responden berumur kurang dari 2 tahun.
Pertanyaan 409.a: Apa alasan (Nama) pindah dari kabupaten/kota tempat tinggal
sebelumnya ke kabupaten/kota tempat tinggal sekarang?
Pastikan isian setiap kategori dari 1 s/d 12 telah ditandai pada salah satu kode 1 atau
2.
Pertanyaan 409.b: Apa alasan utama (Nama) pindah dari kabupaten/kota tempat tinggal
sebelumnya?
Pastikan kotak isian telah diisi sesuai dengan salah satu kode pada P.409.a. yang
ditandai pada kode 1.
Pertanyaan 411: Dibandingkan dengan anak lain yang sebaya, seberapa sering (Nama)
menendang, menggigit, atau memukul anak-anak lainnya atau orang dewasa?
Pastikan salah satu kode 1, 2, 3, atau 4 telah ditandai.
Pertanyaan 425: Dimanakah tempat tinggal (Nama) 5 tahun yang lalu (pada
Agustus/September 2016)?
1. Pastikan tempat tinggal terisi di salah satu pilihan di Indonesia atau luar negeri. Jika
tempat tinggal di Indonesia maka pastikan nama Provinsi dan Kabupaten/Kota terisi.
Jika tempat tinggal di luar negeri maka pastikan kotak nama “Negara” terisi.
2. Pastikan “Kab/Kota” telah dicoret salah satu (yang tidak sesuai) oleh PPL dan telah
terisi nama salah satu kabupaten/kota.
3. Isikan kode provinsi, kabupaten/kota, atau negara pada kotak yang tersedia sesuai
dengan buku pedoman pengkodean.
Pertanyaan 427: Apakah dalam melakukan kegiatan tersebut (Nama) pergi dan pulang
pada hari yang sama?
Pastikan salah satu kode 1 atau 2 telah ditandai. Jika kode 2 ditandai, maka pastikan
isian lanjut ke P.431.
Pertanyaan 430: Apakah moda transportasi utama yang biasanya (Nama) gunakan untuk
pergi ke dan pulang dari tempat kegiatan?
Pastikan salah satu kode telah ditandai. Jika kode 8 ditandai, maka pastikan isian
jenis moda “Lainnya” terisi.
Pertanyaan 434: Apakah lapangan usaha/bidang pekerjaan utama tempat (Nama) bekerja
selama seminggu yang lalu?
Pastikan isian lapangan usaha terisi secara jelas dan beri kode (dua digit) KBLI sesuai
buku pedoman pengkodean. Beberapa contoh pengkodean lapangan usaha:
Pertanyaan 435: Apakah jenis pekerjaan/jabatan utama (Nama) dalam seminggu yang
lalu?
Pastikan isian jenis pekerjaan/jabatan utama terisi secara jelas dan beri kode (dua
digit) KBJI sesuai buku pedoman pengkodean. Beberapa contoh pengkodean jenis pekerjaan:
Pertanyaan 437: Apakah (Nama) pernah melahirkan anak dalam keadaan hidup?
Pastikan salah satu kode 1 atau 2 telah ditandai. Jika kode 2 ditandai, maka pastikan
isian lanjut ke ART berikutnya atau P.501.
Pertanyaan 442: Sejak 1 Januari 2016, apakah (Nama) pernah melahirkan anak dalam
keadaan hidup?
Pastikan salah satu dari kode 1 atau 2 telah ditandai. Jika kode 2 ditandai, maka
pastikan isian lanjut ke ART berikutnya atau P.501.
Pertanyaan 443.a – 443.b: Anak kandung yang lahir dalam keadaan hidup sejak 1 Januari
2016
Pastikan isian kotak jawaban telah terisi 00, 01, dan seterusnya.
Pertanyaan 444: Sejak 1 Januari 2020, apakah (Nama) pernah melahirkan anak dalam
keadaan hidup ?
Pastikan salah satu kode 1 atau 2 telah ditandai. Jika kode 2 ditandai, maka pastikan
isian lanjut ke ART berikutnya atau P.501.
Pertanyaan 445.a – 445.b: Anak kandung yang lahir dalam keadaan hidup sejak 1 Januari
2020
Pastikan isian kotak jawaban telah terisi 00, 01, dan seterusnya. Jika kelahiran sejak 1
Januari 2020 ada isian maka pastikan kelahiran sejak 1 Januari 2016 (P.443a atau P.443b)
terisi.
Pertanyaan 501: Apakah ada yang sebelumnya merupakan anggota rumah tangga (mantan
ART) yang saat ini sedang tinggal di luar negeri, yang berangkat sejak Agustus/September
2016?
Pertanyaan 507: Pendidikan tertinggi apa yang (Nama) tamatkan saat berangkat?
Pastikan salah satu kode 1 s.d. 9 telah ditandai. Selanjutnya perhatikan batasan umur
berikut ini.
Umur saat berangkat (P.506) Tingkat pendidikan tertinggi yang wajar
(P.507)
kurang dari 5 tahun Kode 1 atau 2
6 - 11 tahun Kode 1, 2, atau 3
12 – 14 tahun Kode 1, 2, 3, atau 4
15 – 17 tahun Kode 1, 2, 3, 4, atau 5
Pertanyaan 601: Apakah ada kejadian kematian di rumah tangga ini sejak 1 Januari 2016?
Pastikan salah satu kode 1 atau 2 telah ditandai. Jika kode 2 ditandai, maka pastikan
isian lanjut ke P.701.
Pertanyaan 602: Berapakah jumlah orang yang meninggal sejak 1 Januari 2016?
Pastikan isian P.602 terisi. Jika P.602 terisi 4,5,6, dst, maka pastikan terdapat
kuesioner tambahan SP2020-C2. Pastikan terdapat keterangan “Bersambung” pada sudut
kanan atas dari kuesioner yang pertama dan “Sambungan” pada bagian atas kuesioner
tambahan.
Blok VII : Kehamilan, Kelahiran, dan Kematian Maternal sejak 1 Januari 2016
Pertanyaan 701: Sejak 1 Januari 2016, apakah di rumah tangga ini ada kejadian kehamilan?
1. Pastikan kode 1 atau 2 telah ditandai. Jika kode 1 ditandai, maka pastikan kotak isian
jumlah kehamilan yang terjadi sejak 1 Januari 2016 terisi. Jika kode 2 ditandai, maka
pastikan isian lanjut ke P.801.
2. Jika dalam satu rumah tangga terdapat lebih dari 4 (empat) kehamilan, maka
pastikan terdapat kuesioner tambahan. Pastikan terdapat keterangan “Bersambung”
pada sudut kanan atas dari kuesioner yang pertama dan “Sambungan” pada
kuesioner tambahan.
3. Pastikan isian kehamilan berurut sesuai dengan bulan dan tahun awal kehamilan.
Pastikan semua informasi terkait kejadian kehamilan terisi lengkap.
4. Pastikan isian Bulan terisi angka 01 s.d. 12 atau 98 dan isian Tahun terisi angka 2015
s.d. 2021.
Pertanyaan 702: Sejak 1 Januari 2016, siapakah nama ibu yang mengalami kehamilan?
Pastikan isian P.702 terisi.
Pertanyaan 801: Apa status kepemilikan bangunan tempat tinggal yang ditempati?
Pastikan salah satu kode 1 s.d. 5 telah ditandai. Jika kode 5 ditandai, maka pastikan
isian Lainnya telah terisi.
Pertanyaan 802: Apa status kepemilikan tanah dari bangunan tempat tinggal yang
ditempati?
1. Pastikan salah satu kode 1 s.d. 5 telah ditandai.
2. Jika kode 5 ditandai, maka pastikan isian Lainnya telah terisi.
3. Jika jawaban yang ditandai adalah selain kode 1, maka pastikan isian lanjut ke P.805
(P.803 s.d. P.804 kosong).
Pertanyaan 803: Apa dasar penguasaan/pemilikan tanah dari bangunan tempat tinggal
yang ditempati?
Pastikan salah satu kode 1 s.d 10 telah ditandai. Jika kode 9 ditandai, maka pastikan
isian Lainnya telah terisi.
Pertanyaan 804: Berapa luas tanah dari bangunan tempat tinggal yang ditempati?
Pastikan P.804 terisi dalam satuan meter persegi.
Blok Catatan
Periksa catatan-catatan penting dari PPL saat turun ke lapangan.
Saya yang bertanda tangan di bawah ini, dengan sadar menyatakan menolak wawancara pendataan
long form SP2020. Identitas rumah tangga Saya adalah:
1 Provinsi
2 Kabupaten/kota*)
3 Kecamatan
4 Desa/Kelurahan*)
5 Klasifikasi Desa/Kelurahan 1.Perkotaan 2.Perdesaan
............................................... .......................................................
NIP.
Yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bahwa Responden Sakernas dengan identitas di
bawah ini benar-benar tidak dapat ditemui sampai akhir periode pencacahan pendataan long form
SP2020. Identitas rumah tangga ini adalah:
1 Provinsi
2 Kabupaten/kota*)
3 Kecamatan
4 Desa/Kelurahan*)
5 Klasifikasi Desa/Kelurahan 1.Perkotaan 2.Perdesaan
....................................................... .......................................................
NIP/Kode PPL NIP/Kode Kortim
Penanggung jawab Teknis Mengetahui
Subkoordinator Fungsi Statistik Sosial Kepala BPS Kabupaten/kota
............................................... .......................................................
NIP. NIP
10 Keterangan
....................................................... .......................................................
NIP/Kode PPL NIP/Kode Kortim
............................................... .......................................................
NIP. NIP.