PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LELES
Jl. Raya Leles Desa Pusakasari Kec. Leles Kab. Cianjur 43273
Email : uptd.pkmpusakasari@gmail.com

SURAT KETERANGAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SKTJM)

No: 173/PKM70102/III/2020

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : MUKAROM, S.Kep, MM

NIP : 19740306 199803 1 003
Jabatan : Kepala Puskesmas Leles
Kementrian / : Puskesmas Leles
Lembaga

Dengan ini menyatakan bahwa semua dokumen yang disampaikan dalam rangka partyajuan intensif
bagi tenaga kesehatan yang menangani Covid-19 pada fasilitas peiayanan kesehatan atau institusi
kesehatan Puskesmas Leles adalah benar. Selanjutnya jika dikemudia hari pada saat dilakukan
audit/pemeriksaan dan dinyatakan bahwa dokumen yang disampaikan tidak benar/tidak valid maka
saya bersedia bertanggung jawab atas ketidak benaran atas dokumen tersebut.

Demikian Surat Keterangan Tanggung Jawab Mutlak ini saya buat dengan sungguh-sungguh dan
sebenarnya.

Leles, 23 Maret 2020

Kepala Puskesmas Leles

MUKAROM, S.Kep, MM
NIP. 19740306 199803 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LELES
Jl. Raya Leles Desa Pusakasari Kec. Leles Kab. Cianjur 43273
Email : uptd.pkmpusakasari@gmail.com

KEPUTUSAN
KEPALA PUKESMAS LELES
KECAMATAN LELES KABUPATEN CIANJUR
NOMOR: 01.001/SK/0102/III/2020

TENTANG
TIM GAWAT DARURAT (GADAR) CORONA VIRUS DISEASE 2019 (COVID-19)

Menimbang : a. Bahwa penyebaran corona virus disease 2019 (Covid-19) di Indonesia cenderung
terus meningkat dari waktu ke waktu, yang menimbulkan korban jiwa dan
kerugian material serta berimplikasi pada aspek sosial, ekonomi, dan
kesejahteraan masyarakat;
b. Bahwa World Heaftth Organization (WHO) telah menyatakan Covid-19 sebagai
pandemic tanggal 11 Maret 2020;
c. Bahwa dengan telah terjadi keadaan tertentu dengan adanya penularan Covid-19
di Indonesia, periu dilakukan antisipasi, penyebaran dampaknya dengan langkah
cepai tepat fokus, terpadu dan sinergitas antar lintas program dan lintas sektor di
wilayah kerja Puskesmas Leles;
d. Bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a, b dan c, periu dituangkan dalam
Surat Keputusan Kepala Puskesmas Leles.
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia, Nomor 4 Tahun 2009, tentang Kesehatan;
2. Undang-Undang Republik Indonesia, Nomor 36 Tahun 2009, tentang Kesehatan
3. Undang-Undang Republik Indonesia, Nomor 36 Tahun 2014, tentang Tenaga
Kesehatan;
4. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 17 Tahun 2018 tentang
Penyelenggaraan Kedaruratan Bencana pada kondisi tertentu;
5. Keputusan Presiden Nomor 7 Tahun 2020 tentang Gugus Tugas Percepatan
Penanganan Corona Virus Disease 2019 (Covid-19)
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat;
7. Keputusan Gubernur Jawa Barat Nomor 443/Kep.176-Dinkes/2020 tentang
Pencegahan dan Penanggulangan Corona Virus Disease 2019 (Covid-19) di
Jawa Barat
8. Surat Edaran Gubernur Jawa Barat Nomor 400/26/HUKHAM Tanggal 13 Maret
 2020 tentang Peningkatan Kewaspadaan terhadap Risiko Penularan Infeksi
Corona Virus Disease 2019 (Covid-19)

MEMUTUSKAN :
Menimbang : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS LELES TENTANG TIM GAWAT
DARURAT (GADAR) CORONA VIRUS DISEASE 2019(COVID-19) DI
PUSKESMAS LELES
Kesatu : Susunan keanggotaan Tim Gawat Darurat (Gadar) Corona Virus Disease 2019
(Covid-19) sebagaimana tercantum dalam lampiran yang merupakan bagian yang
tidak terpisahkan dan keputusan ini;
Kedua : Uraian tugas tim siaga Covid-19 tercantum dalam lampiran surat keputusan ini;
Ketiga : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan
perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya;

Ditetapkan di : Cianjur
Pada tanggal : 23 Maret 2020
Kepala Puskesmas Leles

MUKAROM, S.Kep, MM
NIP. 19740306 199803 1 003
 Lampiran
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS LELES
Nomor :
TENTANG TIM KEGAWATDARURATAN (GADAR) CORONA VIRUS
DISEASE 2019 (COVID-19) DI LINGKUNGAN PUSKESMAS LELES

I. Susunan Tim Gawat Darurat (Gadar) Corona Virus 2019 (Covid-19) Tim Gadar Corona Virus
Disease 2019 (Covid-19)

1. Penanggung Jawab : Mukarom, S.Kep, MM

2. Tim Medis : a. Endri Irmawan, Amd. Kep

b. dr. Intan Nabila Pratiwi

c. Hendarso, Amd. Kep

d. Wahyudin, Amd. Kep

e. Moch Irsan, S.Kep

3. Penerima Data dan

Penyampaian Laporan/Call : Tedi Nugraha, S.Kep

Centre
4. Administrasi : Febri
5. Tim Promotif : a. Risno, S.Kep, Ners

b. Haris, Amd. Kep

c. Dewi Puspita, Amd. Keb

6. Dekomtaminasi : a. Sohib, Amd. Kep

b. Ade Kushendar, Amd. Kep

7. Logistik : a. Ai Hartati, Amd.Kep

b. Cep Muhidin, S.Kep

8. Supir : Saeni

Tim Pembina Wilayah

Tim Pembina wilayah di Wilayah Kerja Puskesmas Leles Kecamatan Leles terdiri dan Bidan Pembina

Desa dan Perawat Pembina Desa, antara lain :

a) Pembina Wilayah Desa Pusakasari

1) Bidan : a. Resi, Amd. Keb.

2) Perawat : b. Sri Janur, Amd. Keb.

b) Pembina Wilayah Desa Sindangsari

1) Bidan : Dewi Safitri, Amd. Keb.

 2) Perawat : Mala, Amd. Keb.

c) Pembina Wilayah Desa Nagasari

1) Bidan : Ayi Erni, Amd. Keb.

2) Perawat : Fera, Amd, Keb.

d) Pembina Wilayah Desa Sukajaya

1) Bidan : Siti Novianti, Amd. Keb.

2) Perawat : Mirnawati, Amd. Keb.

e) Pembina Wilayah Desa Sukamulya

1) Bidan : Ratna Oktavia, Amd. Keb.

f) Pembina Wilayah Desa Purabaya

1) Bidan : Yesi Maya Puspita, Amd. Keb

2) Perawat : Siti Supianti, Amd. Keb.

g) Pembina Wilayah Desa Karyamukti

1) Winwin, Amd. Keb

2) Moc. Irsan, Amd. Kep

h) Pembina Wilayah Desa Mandalawangi

1) Haris, Amd. Kep

2) Siti Novianti, Amd. Kep

i) Pembina Wilayah Desa Walahir

1) Fuji, Amd. Kep

2) Vina Amd, Keb

j) Pembina Wilayah Desa Puncakwangi

1) Mirnwati, Amd. Keb.

2) Diki, Amd. Kep

k) Pembina Wilayah Desa Sirnasari

1) Rohimah, Amd. Keb.

2) Mirnawati, Amd. Keb

II. Uraian tugas Tim Gadar Covid-19

1. Tugas Penanggung jawab Tim Gadar Covid-19

a. Bertanggung jawab atas segala kegiatan kegawat daruratan Covid-19
b. Merencanakan dan mengusulkan kebutuhan sumber daya kegiatan pencegahan dan
penanganan Covid-19
c. Menentukan kebijakan pencegahan dan penanganan Covid-19

2. Tugas Tim Medis

a. Memberikan pelayanan dan tindakan medis kasus Covid19
b. Memberikan konseling preventif / pencegahan kepada pasien dan keluarga kasus ODP dan
PDP Covid19
c. Menentukan system rujukan kasus Covid19
d. Memberikan pengobatan kepada pasien ODP dan PDP Covid19

3. Tugas Tim Penerima dan Penyampaian Laporan

a. Melakukan pencatatan dan pelaporan melalui Call center dengan koordinasi dengan dinkes
Kabupaten Cianjur
b. Menerima laporan kasus Covid-19 dan masyarakat, unit pelayanan dalam gedung, jejaring
dan janngan wilayah kerja Puskesmas Leles
c. Melakukan komunikasi dan koordinasi persiapan rujukan ke Rumah Sakit

4. Tugas Administrasi
a. Mempersiapkan administrasi tim Gadar Covid19
b. Menyiapkan surat menyurat tim Gadar Covid19

5. Tugas Tim Promotif

a. Melakukan promosi kesehatan kepada masyarakat untuk pencegahan dan pengendalian
Kasus Covid19
b. Melakukan pemberdayaan masyarakat untuk pencegahan dan pengendalian Covid-19
c. Membuat media komunikasi, informassi dan edukasi pencegahan dan pengendalian
kasus Covid-19

6. Dekontaminasi
a. Melakukan desinfeksi di dalam gedung Puskesmas
b. Melakukan pencegahan dan pengendalian infeksi Kasus Covid-19

7. Logistik
a. Menyiapkan seluruh kebutuhan peralatan yang dibutuhkan sesuai dengan hasil analisis
puskesmas dalam rangka upaya pencegahan dan penanganan Covid19
 b. Menyiapkan seluruh kebutuhan obat-obatan yang dibutuhkan baik untuk karyawan ataupun
pasien dalam rangka upaya pencegahan dan penanganan Covid 19

8. Supir
a. Mengantarkan tim GADAR dalam melakukan kegiatan luar gedung dalam rangka upaya
pencegahan dan penanganan Covid-19.

9. Tim Pengawasan Lapangan

a. Melakukan pengawasan lapangan kepada pasien Orang dalam Pengawasan (ODP) kasus
Covid19
b. Melakukan pengawasan lapangan kepada pasien dalam pemantauan (PDP) Covid19
c. Melakukan pemantauan pemulihan pasien ODP dan PDP sampai pasien bebas
pengawasan/pematauan
d. Membantu keluarga pasien ODP dan PDP menjadi keluarga mandiri dan sehat dengan asuhan
keperawatan atau asuhan kebidanan pada kasus Covid19
e. Memberikan konseling kepada pasien dan keluarga guna pencegahan dan pengedalian Covid19

Ditetapkan di : Cianjur
Pada tanggal : 23 Maret 2020
Kepala Puskesmas Leles

MUKAROM, S.Kep, MM
NIP. 19740306 199803 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LELES
Jl. Raya Leles Desa Pusakasari Kec. Leles Kab. Cianjur 43273
Email : uptd.pkmpusakasari@gmail.com

SURAT TUGAS
No: 161/ST/0102/III/2020

Berdasarkan surat Keputusan Kepala Puskesmas Leles Nomor 01.001/SK/0102/III/2020, 23

Maret 2020, Kepala Puskesmas Leles Kecamatan Leles Kabupaten Cianjur:

MENUGASKAN

kepada:

NO NAMA NIP/NRPT JABATAN

1 dr. Intan Nabila Pratiwi 201911010006 Dokter Puskesmas

2 Tedi Nugraha, S. Kep., Ners 19820102 201409 1 001 Pet. Surveilans
3 Risno, S.Kep.,Ners - Pet. Promkes
4 Hendarsmo, A.Md.Kep 19790616 200704 1 009 Pet. Laboratorium
5 Wahyudin, A.Md. Kep 19800705 201212 1 002 Perawat
6 Endri Irmawan, A.Md. Kep 19830926 200604 1 009 Perawat

Untuk menjadi Tim Reaksi Cepat Penanggulangan Wabah Penyakit Akibat Corona virus Desease 19
(COVID 19). Mulai tanggal 23 Maret 2020 s/d ada perubahan kembali.
Demikian surat tugas ini diberikan kepada yang bersangkutan, untuk dilaksanakan sebagaimana
mestinya.
Leles, 23 Maret 2020
Kepala Puskesmas Leles

MUKAROM, S.Kep, MM
NIP. 19740306 199803 1 003
Tembusan :
1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Cianjur
2. Pegawai Yang Bersangkutan
3. Arsip