KASUS I

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. AS
Umur : 62 th
Alamat : Melati Kidul
Pekerjaan : Tidak bekerja
Pendidikan : SD
Agama : Islam
Status perkawinan : menikah
Pekerjaan : PNS
Status ekonomi : Menengah kebawah
Tinggi badan : 160 cm
Berat badan : 70 kg

I. ANAMNESA

Keluhan Utama : nyeri pada lengan kiri bawah

Telaah :
Hal ini dialami sejak pasien mengalami kecelakaan jatuh dari tangga
saat naik ke atas genting untuk membetulkan genting rumah pasien yang
bocor pada pukul 03.00 sore dan datang ke rumah sakit pada pukul 7.15
pagi. Pasien terjatuh karena tergelincir saat menaiki tangga kayu, pasien
terjatuh dari tangga dengan ketinggian 1 meter, dengan posisi tubuh
miring ke kiri dengan tangan kiri pasien menahan tubuh pasien dan dengan
telapak tangan yang terbuka. Pasien merasakan nyeri pada lengan kiri
bawah pasien, bengkak, berdarah, dan tidak mampu digerakan karena
nyeri. Riwayat kepala terbentur (-), riwayat pingsan (-), mual (-), muntah
(-),nyeri perut (-), nyeri dada (-), sesak napas (-). Setelah jatuh terjadi luka
lengan kiri bawah, bengkak pada lengan kiri bawah (+), jari-jari masih
dapat digerakkan.

0
 Riwayat Penyakit Dahulu : Tidak ada
Riwayat Pemakaian obat : Tidak ada

TANDA VITAL

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Sensorium/GCS : CM/15

Tekanan darah : 110/80 mmHg

Nadi : 90 x/i

Pernafasan : 20 x/i

Temperatur : 37º c

STATUS GENERALISATA

1. Kepala : Normocephali
2. Mata : Pupil : Isokor (+/+) Sklera : Ikterik (-/-)
Konjungtiva : Anemis (+/+) Reflekscahaya : (+/+)

3. Telinga :Bentuk normal, oedem (-)

4. Hidung : Bentuk normal, oedem(-), hiperemis(-), deviasi septum(-)
5. Mulut : Bentuk normal, sianosis(-)
6. Leher : Pembesaran KGB (-)

7. Thorax (Paru) :
Inspeksi : simetris, bentuk normal
Palpasi : stem fremitus kiri>kanan
Perkusi : batas paru relatif, dan absolut normal
Auskultasi : vesikuler

1
 8. Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : ictus cordis teraba

Perkusi : batas jantung normal

Auskultasi : Gallop (-)

Murmur (-)

9. Abdomen
Inspeksi : simetris

Auskultasi : peristaltik normal

Palpasi : soepel

Perkusi : tympani

10. Genitalia : tidak dilakukan pemeriksaan

11. Ekstremitas : superior inferior
Edema -/+ -/-

Akral dingin -/- -/-

Sianosis -/- -/-

III. STATUS LOKALISATA

Antebrachii sinistra :
Look : Bengkak (+), shortening (+), angulasi (+), hematom (+),
rotasi (-), Vulnus laceratum (pada medial) (+)
Luka (+) : tepi luka tidak teratur, ukuran luka 2 cm,
dasar luka jaringan halus, pendarahan pasif
Feel : Nyeri tekan (+), hangat (+), pulsasi arteri radialis (+),
pulsasi arteri ulnaris sulit dinilai, krepitasi tidak dapat
dinilai

2
 Move : nyeri gerak aktif (+), nyeri gerak pasif (+), Gerak jari-
jari(+), gerakan wrist joint (-) gerakan shoulder joint (+,
minimal), gerakan Elbow joint (+, minimal), ROM terbatas
karena nyeri.

 Pengukuran : Acromion – Processus Styloideus Radii Dextra =

55 cm
Acromion – Processus Styloideus Radii Dextra =
52 cm
Lingkar Antebrachii Distal Dextra = 16 cm
Lingkar Antebrachii Distal Sinistra = 20 cm
Diagnosa Sementara :
Fraktur terbuka 1/3 distal radius sinistra dan fraktur terbuka 1/3 distal
ulnaris sinistra

Diagnosa Banding:
Fraktur Colles

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NORMAL
Ureum 25.5 Mg/dl 11.0 – 55.0
Creatinin 0.9 Mg/dl 0.6 – 1.36
Cholestrol 192 Mg/dl s/d 200
H.D.L Cholestrol 42 Mg/dl >35
L.D.L Cholestrol 128.0 Mg/dl <150
Trigliserida 110 Mg/dl <37
S.G.O.T 19 U/l 40 – 165
S.G.P.T 11 U/l <41
Uric Acid 5.4 Mg/dl 2.6 – 7.2
Bleeding time 2 Menit 1–4
Clotting time 4 Menit 2–6
Golongan darah B
Rhesus +
WBC 7.0 10³/ mm³ 3,5 – 10

3
 RBC 4.32 100³/ mm³ 3,80 – 5,80
Hematocrit 38.3 % 35.0 – 50.0
PCT 115 % .100 – .500
MCV 89 µm³ 80 – 97
MCH 33.1 Pg 26,5 – 33,5
MCHC 37.4 g/dl 31,5 – 35
RDW 12.7 5 10 – 15
MPV 7.2 µm³ 6,5 – 11
PDW 11.4 % 10 – 18
Limfosit 1.5 10³/ mm³ 1,2 – 3,2
Monosit 0.4 L 10³/ mm³ 0,3 – 0,8
Granulosit 5.2 10³/ mm³ 1,2 – 6,8
Diff count
Limfosit 22.4 % 17 – 48
Monosit 5,7 L% 4 – 10
Granulosit 71.9 H% 43 – 76

X-ray Antebrachii sinistra AP/L :

4
 KESAN : - Fraktur 1/3 Distal Radius Sinistra Oblique Anteromedial
Displacement
- Fraktur 1/3 Distal Ulnaris Sinistra Segmental Comminuted
Komplit Displace

V. RESUME
Pasien datang ke rumah sakit setelah mengalami kecelakaan jatuh dari tangga saat
naik ke atas genting untuk membetulkan genting rumah pasien yang bocor pada
pukul 03.00 sore dan tiba pada pukul 7.15 pagi. Pasien terjatuh karena tergelincir
saat menaiki tangga kayu, pasien terjatuh dari tangga dengan ketinggian 1 meter,
dengan posisi tubuh miring ke kiri dengan tangan kiri pasien menahan tubuh
pasien dan dengan telapak tangan yang terbuka. Pasien merasakan nyeri pada

5
lengan kiri bawah pasien, bengkak, berdarah, dan tidak mampu digerakan karena
nyeri. Riwayat kepala terbentur (-), riwayat pingsan (-), mual (-), muntah (-),nyeri
perut (-), nyeri dada (-), sesak napas (-). Setelah jatuh terjadi luka lengan kiri
bawah, bengkak pada lengan kiri bawah (+), jari-jari masih dapat digerakkan.
Pada pemeriksaan TTV didapatkan tekanan darah 140/80 mmHg , nadi 78 x/ mnt,
reguler, RR 24 x / mnt , suhu 36.4 ºC, SPO2 98 %. Pada pemeriksaan status lokalis
didapatkan edema, hematom, shortening, angulasi, dan vulnus laseratum pada
lengan kiri bawah dan gambaran Fraktur 1/3 Distal Radius Sinistra Oblique
Komplit Displace dan Fraktur 1/3 Distal Ulnaris Sinistra Segmental Comminuted
Komplit Displace.

VI. ASSESMENT

 Fraktur Terbuka 1/3 Distal Radius Sinistra Oblique Komplit Displace

 Fraktur Terbuka 1/3 Distal Ulnaris Sinistra Segmental Comminuted

Komplit Displace

VII. PLANNING
1. Non farmakologis :
 Puasa
 Monitor vital sign
 Imobilisasi splinting pada lengan melewati dua sendi
 Pemeriksaan lab rutin
 Rujuk ke spesialis ortopedi
 Usul untuk rujuk ke rehabilitas medis pasca operasi

6
2. Farmakologis :
 Infus Ringer Laktat 20 tetes/ menit
 Cefotaxime inj 2x1 g iv
 Tramadol inj 2x100 mg iv

7
 KASUS II

IDENTITAS PASIEN :

Nama : RK

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tanggal lahir : 25/01/1959

Usia : 41 tahun

Alamat : Dusun Ujong Padang, Ranto

Panyang Timur, Meurubo,
Aceh Barat
Suku : Aceh
Pekerjaan : Wirausaha Perusahaan
Doorsmeer
Status menikah : Sudah menikah
Status ekonomi : Menengah kebawah
Tinggi badan : 160 cm
Berat badan : 70 kg

8
ANAMNESA PENYAKIT:

Keluhan utama : Luka robek jari III-IV Kiri

Telaah :

Pasien datang dengan keluhan luka robek jari III-IV kiri yang dialami ± ½
jam sebelum masuk Rumah sakit. Sebelumnya os sedang membersihkan sepeda
motor dan pada saat os membersihkan rantai roda belakang motor dengan kain
pada saat posisi mesin motornya hidup. Tanpa disadari tangan os menyenggol
shifter gigi sepeda motor.

Riwayat Penyakit Terdahulu : Tidak ada

Riwayat Pemakaian Obat : Tidak ada

TANDA VITAL

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Sensorium/GCS : CM/15

Tekanan darah : 110/80 mmHg

Nadi : 90 x/i

Pernafasan : 20 x/i

Temperatur : 37º c

9
STATUS GENERALISATA

1. Kepala : Normocephali
2. Mata : Pupil : Isokor (+/+) Sklera : Ikterik (-/-)
Konjungtiva : Anemis (+/+) Reflekscahaya : (+/+)

3. Telinga :Bentuk normal, oedem (-)

4. Hidung : Bentuk normal, oedem(-), hiperemis(-), deviasi septum(-)
5. Mulut : Bentuk normal, sianosis(-)
6. Leher : Pembesaran KGB (-)

7. Thorax (Paru) :
Inspeksi : simetris, bentuk normal
Palpasi : stem fremitus kiri>kanan
Perkusi : batas paru relatif, dan absolut normal
Auskultasi : vesikuler

8. Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : ictus cordis teraba

Perkusi : batas jantung normal

Auskultasi : Gallop (-)

Murmur (-)

9. Abdomen
Inspeksi : simetris

Auskultasi : peristaltik normal

Palpasi : soepel

Perkusi : tympani

10
 10. Genitalia : tidak dilakukan pemeriksaan
11. Ekstremitas :
Superior : Status lokalisata

Inferior : Pitting oedem (-)

Pemeriksaaan Orthopaedic :

Look: Bengkak/Swelling (-), deformitas (+) Vulnus laserasi di regio digiti III-IV
manus sinistra ukuran 3x2cm, kontaminasi minimal, perdarahan aktif (+), nyeri
(+)

Feel: Nyeri tekan (+), NVD (+) pulsation radial palpable, CRT <2”, Sensation (+),
SaO2 99%

Movement: AROM wrist joint (+) normal, AROM 1st , 2nd , 3rd, 4th , 5th finger DIP
and PIP joint normal.

Foto Klinis

Diagnosis Kerja : Finger Tip Injury Allen Type 1

Anjuran :

- X-ray
- Darah lengkap
- KGD
12. Darah Lengkap

11
No. Pemeriksaan Hasil Satuan Normal

1 Hemoglobin 15.7 Mg/dl 13.5-15.5

2 Leukosit 5930 /mm3 5.000-11.000
3 Laju Endap Darah - Mm/jam 0-20
4 Trombosit 200000 /mm3 150.000-
450.000
5 Hematocrit 44.4 % 30.5-45.0
6 Eritrosit 5.26 106/mm3 4.50-6.50
7 MCV 84.5 Fl 75.0-95.0
8 MCH 29.8 Pg 27.0-31.0
9 MCHC 35.3 g/dl 33.0-37.0

1 Glukosa et random 123 Mg/dl <200

1 Waktu perdarahan 3 Menit 1-5

2 Waktu pembekuan 8 Menit 5-15

Pemeriksaan Radiologis

X-Ray

12
Kesan :

Erosi cortex Phalangs distal digiti ke-4 manus kiri

Tindakan : Wound toilet dan rujuk ke spesialis ortopedi untuk tatalaksana lanjut

Tatalaksana farmakologis :

- Inj Seftriakson 1 gr/ 12jam

- Inj Ranitidin / 8jam
- Inj Ketorolak /8 jam

Edukasi :

- Untuk selalu menggerakan jari pasien

- Tidak melakukan manuver yang dapat menghambat penyembuhan dengan
memutar tangan dan mengangkat beban yang berat.
- Ganti verban setiap 3 hari.

13
14