FISTULA REKTOVAGINAL

Abstrak

Fistula rektovaginal adalah hubungan abnormal epitelisasi antara rektum dan

vagina. Fistula dari daerah anorektal ke vagina posterior benar-benar paling baik

ditandai sebagai fistula anovaginal atau rektovaginal yang sangat rendah. Fistula

rektovaginal jarang terjadi dan dapat disebabkan penyakit radang usus, trauma, atau

cedera iatrogenik. Sangat sedikit pasien yang tidak menunjukkan gejala, tetapi gejala

fistula rektovaginal sangat menyedihkan dan tidak dapat diterima. Pendekatan

diagnostik, waktu, dan pilihan intervensi bedah, termasuk sphincteroplasty, flap

gracilis, flap Martius, dan dalam keadaan khusus akan dibahas.

Fistula rektovaginal merupakan tantangan diagnosis dan pengobatan untuk

ahli bedah dan kesengsaraan yang harus ditanggung pasien. Manajemen yang

berhasil membutuhkan pemahaman dan akuntansi banyak variabel pasien termasuk

kualitas jaringan, etiologi, ukuran, dan lokasi fistula.

Etiologi

Penyebab fistula rektovaginal tercantum dalam ►Tabel 1. Penyebab fistula

rektovaginal yang paling umum adalah trauma obstetri; persalinan yang lama dan

terhambat menciptakan impaksi bagian yang disajikan anak terhadap jaringan lunak

panggul dan cedera iskemik luas yang mengakibatkan nekrosis jaringan dan

kelemahan yang mengarah pada pembentukan fistula. Laserasi derajat ketiga dan

1
keempat, bersama dengan episiotomi akibat persalinan yang sulit, juga merupakan

penyebab formasi fistula yang terkenal. Sementara laserasi ini biasanya mengalami

perbaikan primer setelah melahirkan, ini dapat rusak karena infeksi atau

penyembuhan luka yang buruk.

Tabel 1 Penyebab umum dari fistula rektovaginan

Cedera obstetric

Penyakit Crohn

Trauma, termasuk operasi sebelumnya

Infeksi/ abses cryptoglandular

Tumor

Cedera radiasi

Masalah-masalah ini dicatat, sejumlah kecil pasien menderita laserasi derajat

empat dan jauh lebih sedikit dari fistula anovaginal. Dalam satu laporan historis, dari

24.000 pasien, 1,7% pasien menderita laserasi derajat empat, dan 0,5% pasien

kemudian menderita fistula rektovaginal.1 Dalam tinjauan literatur, Homsi et al

menemukan bahwa fistula rektovaginal dilaporkan dalam kisaran 0,1% dari pasien

yang menjalani episiotomi selama persalinan. Khususnya, ditemukan bahwa fistula

rektovaginal berkembang pada 0,05% pasien menjalani episiotomi median tetapi pada

1% dari mereka yang menderita laserasi derajat ketiga dan keempat.2 Seperti yang

diketahui, fistula ini lebih umum di negara-negara berkembang karena sumber daya

yang lebih sedikit untuk membantu proses persalinan.3

2
 Penyebab fistula rektovaginal berikutnya yang paling umum adalah penyakit

Crohn. Insiden secara historis mencapai10% dengan Radcliffe dkk melaporkan

insiden 9,8% pada wanita dengan Crohn dan Schwartz dkk mencatat insiden 9% .4,5

Penyebab tambahan termasuk iradiasi panggul (khusus iradiasi untuk kanker serviks

atau endometrium), proses keganasan, dan komplikasi pascabedah (stapler misfire

dari reseksi anterior rendah (LAR), histerektomi, perbaikan rektokel, dan

proktokolektomi dengan astoanal pouch anastomosis). Keganasan dapat

menyebabkan fistula rektovaginal. Fistula ini biasanya terlihat pada pengaturan

rektum, rahim, serviks, atau vagina yang memiliki ekstensi lokal yang signifikan atau

telah terpapar radiasi. Setelah terapi radiasi, pasien dapat mengembangkan proktitis

diikuti oleh ulserasi dinding rektum anterior. Ulkus rektal kemudian berkembang

menjadi fistula sekitar 6 bulan hingga 2 tahun setelah terapi. Insiden fistula

rektovaginal meningkat dengan radiasi dosis tinggi dan histerektomi sebelumnya.

Presentasi dan Evaluasi

Pasien dengan fistula rektovaginal dapat memiliki derajat gejala yang

bervariasi berdasarkan lokasi, ukuran, dan etiologi fistula rektovaginal dan pada

toleransi pasien terhadap kondisi tersebut. Gejalanya meliputi keluarnya flatus atau

feses melalui vagina, dengan presentasi yang lebih halus berupa sedikit keluarnya

cairan, bau yang menyengat, atau radang mukosa vagina berulang. Dalam situasi

terakhir ini, feses hanya dapat dicatat per vagina ketika buang air besar bersifat cair.

Terdapatnya inkontinensia feses juga sangat penting, dan memperoleh riwayat

tentang fungsi sfingter akan mengarahkan dokter untuk pemeriksaan lebih lanjut yang

sesuai dan membantu memandu pendekatan operasi.

3
 Pemeriksaan sangat penting untuk mengkonfirmasi keberadaan, ukuran, dan

lokasi fistula, serta integritas sfingter anal. Selain itu, pemeriksaan langsung

memungkinkan ahli bedah untuk mengevaluasi fistula ke organ lain, dan adanya tidak

adanya peradangan yang dapat mengarah penyakit Crohn, cedera radiasi, atau sepsis

anovaginal yang tidak terkontrol secara sempurna.

Fistula rendah / fistula anovaginal diidentifikasi pada pemeriksaan digital

dengan palpasi yang dapat dikonfirmasikan dengan mudah pada pemeriksaan

anoskopi dan spekulum. Kotoran sering terlihat di vagina, yang mungkin merupakan

tempat infeksi aktif. Khususnya, mukosa rektal merah gelap kontras dengan mukosa

vagina yang lebih terang, dan fistula kecil hanya muncul sebagai depresi atau lubang

sebagai cacat pada mukosa. Pemeriksaan digital harus dilakukan dengan satu jari di

rektum dan yang lainnya di vagina, sehingga memungkinkan penilaian indurasi

jaringan, serta lebar dan sebagian besar tubuh perineum anterior. Cedera sfingter dan

penipisan perineum saat pemeriksaan harus segera mendokumentasikan sejauh mana

cedera sebelumnya. Pemeriksaan di bawah anestesi dengan biopsi mungkin

diperlukan pada pasien dengan iradiasi atau kecurigaan sebelumnya untuk keganasan.

Secara keseluruhan, studi diagnostik konfirmasi hanya diperlukan ketika fistula

rektovaginal lolos identifikasi pada pemeriksaan fisik atau jika tingkat penyakit yang

mendasarinya tidak diketahui.

Berbagai manuver telah dianjurkan untuk mengidentifikasi fistula

rektovaginal yang lebih sulit.8 Pasien dapat ditempatkan dalam posisi litotomi dengan

posisi Trendelen, menempatkan proktoskop, dan mengisi vagina dengan air hangat;

proktoskop kemudian menyumbat rektum, memungkinkan udara melintas melalui

4
saluran fistula yang mungkin ke dalam vagina untuk menghasilkan gelembung. Atau,

tampon dapat ditempatkan di vagina, dan enema retensi metilen biru dapat diberikan.

Tampon kemudian dilepas setelah 1 jam. Biru pada tampon menunjukkan adanya

fistula rektovaginal.

Fistula ke bagian lain dari usus juga harus dikeluarkan; vesicovaginal,

rectovesical, rectoperineal, dan lainnya fistula dapat menyertai fistula rektovaginal.

Kontras Fistula enterovaginal. Kontras yang diberikan per vagina secara langsung

berhubungan dengan segmen kolon sigmoid, meradang oleh divertikulitis.

Fistulografi media, vaginografi, barium enema, dan prosedur endoskopi lainnya

mungkin bernilai. ►Gambar. 1 menunjukkan jenis klasik fistula enterovaginal:

peradangan divertikular telah menciptakan fistula pada ujung vagina dari histerektomi

sebelumnya.

5
Gambar 1. Fistula enterovaginal. Kontras yang diberikan per vagina secara langsung
berhubungan dengan segmen kolon sigmoid, yang meradang karena diverkulitis.

Ultrasonografi Endoanal, dengan atau tanpa penambahan hidrogen peroksida,

juga berguna dalam evaluasi fistula rektovaginal. Ini dapat mengidentifikasi lokasi

dan karakteristik saluran fistula, sementara secara bersamaan menilai lebar tubuh

perineum, dan integritas sphincter anal internal dan eksternal.9 Alternatif untuk

ultrasound adalah pencitraan resonansi magnetik, yang kurang tergantung pada

operator dengan akurasi diagnostik yang serupa.10

Klasifikasi

Klasifikasi fistula rektovaginal didasarkan pada lokasi, ukuran, dan etiologi.

Memang, metode ini sewenang-wenang dan tidak didasarkan pada literatur, tetapi

rubrik seperti itu membantu ketika membandingkan pendekatan operasi. Secara

tradisional, fistula "rendah" terletak pada atau hanya sedikit di atas garis dentate

dengan lubang vagina tepat di dalam fourchette vagina. Fistula "tinggi" dicatat

sebagai bukaan vagina di belakang atau dekat serviks, dan "tengah" ketika fistula

dicatat antara daerah "tinggi" dan "rendah". Semakin tinggi fistula, semakin sulit

untuk mendiagnosis, dan fistula "tinggi" ini sering dihasilkan dari prosedur bedah

seperti histerektomi atau LAR dengan anastomosis yang dijepit. Ukuran fistula

diklasifikasikan sebagai "kecil" jika <0,5 cm, "sedang" jika 0,5 hingga 2,5 cm, dan

"besar" jika> 2,5 cm.11 Fistula dianggap "rumit" jika besar, tinggi, atau disebabkan

oleh penyakit radang usus atau proses pelvis lainnya (divertikulitis), termasuk

6
iradiasi. Fistula berulang dianggap kompleks karena berhubungan dengan jaringan

parut dan penurunan suplai darah.

Pengobatan

Algoritma untuk pengobatan fistula rektovaginal disajikan oleh Dr. Hull, dan

ditunjukkan dalam ►Gambar. 2

Gambar 2. Algoritma untuk pengelolaan fistula rektovaginal. (Dari: Hull T.

Rectovaginal fistuala. In: Fazio VF, Church JM, Delaney CP,eds. Current Therapy in
Colon and Rectal Surgery. 2nd ed. Philadelphia, PA; Mosby, Inc; 2005: 39)

7
Menunggu waspada

Waktu perbaikan bedah yang tepat sangat penting untuk keberhasilan

penyembuhan. Untuk fistula kecil dengan gejala minimal, sebaiknya mulai dengan

periode menunggu waspada. Beberapa wanita dengan fistula yang berhubungan

dengan trauma obstetri akan mengalami penutupan spontan dalam periode awal

pascapersalinan, dan masa tunggu 6 sampai 9 bulan diperlukan jika gejalanya tetap

terkendali.12 Mattingly mencatat bahwa 50% fistula rektovaginal kecil sekunder

akibat trauma obstetri dapat sembuh secara spontan, dan ia merekomendasikan untuk

waspada menunggu setidaknya 6 bulan.13 Dalam pengalaman kami, kami telah

melihat kemajuan yang sama, tetapi interval tindak lanjut selama proses

penyembuhan diperlukan.

Penggunaan Antibiotik dan Seton

Sebelum melakukan upaya perbaikan fistula, ahli bedah juga harus

memastikan bahwa infeksi dan peradangan lokal telah sembuh. Terapi antibiotik

dengan drainase yang tepat dari setiap abses terkait sering menjadi andalan terapi.

Seton yang menguras juga diperlukan untuk menghilangkan infeksi. Dalam praktik

kami, seton longgar digunakan secara selektif untuk sepsis yang tidak terselesaikan

dan untuk mengontrol gejala nyeri dan drainase yang berkelanjutan. Kami telah

menemukan seton lebih berguna dalam fistula rektovaginal yang tinggi dan kompleks

dibandingkan dengan fistula yang lebih rendah dan lebih sederhana. Jika diperlukan

seton, sudah menjadi praktik kami untuk membiarkannya selama 8 minggu atau

lebih, dengan pengangkatan pada saat perbaikan fistula.

8
Pemilihan Teknik Operatif

Banyak faktor harus dipertimbangkan ketika memilih pendekatan operasi

untuk fistula rektovaginal. Jumlah dan jenis perbaikan sebelumnya, faktor risiko

pasien, fistula tambahan yang bersamaan, dan integritas sphincter semua menjadi

perhatian. Dari faktor-faktor ini, penyebab fistula rektovaginal dan status sfingter

anal eksternal adalah yang paling penting.

Sphincteroplasty

Sfingteroplasti dianjurkan untuk fistula rektovaginal ketika pasien memiliki

cacat pada kompleks sfingter anterior. Dalam teknik ini, sayatan sirkuler dibuat pada

tubuh perineum anterior, dan diseksi dilakukan di bidang antara rektum dan vagina

melalui fistula ke tingkat levator ani. Ini adalah praktik kami untuk melakukan

levatorplasty rutin pada saat ini. Ujung-ujung sfingter eksternal yang rusak

dimobilisasi, dan disatukan dengan cara yang tumpang tindih menggunakan beberapa

jahitan monofilamen yang dapat diserap. Keberhasilan menggunakan teknik ini telah

didokumentasikan dengan baik dalam literatur.

Tsang et al14 melakukan penelitian untuk menentukan efek cacat sfingter pada

hasil perbaikan fistula rectovaginal. Sebanyak 52 wanita menjalani 62 perbaikan

fistula rectovaginal obstetrik sederhana. Mereka mencatat hasil yang lebih baik

setelah sphincteroplasty dibandingkan advancement flap endorektal (ERAFs) pada

pasien dengan cacat sphincter, diidentifikasi oleh USG endorektal (88 vs 33%) dan

oleh manometri (86 vs 33%). Hasil yang buruk berkorelasi dengan operasi

sebelumnya pada pasien yang menjalani flap endoanal (45 vs 25%) tetapi tidak

dengan sphincteroplasty (80 vs 75%). Adalah keyakinan mereka bahwa fistula

9
rektovaginal harus menjalani evaluasi pra operasi untuk cacat sfingter okultis dengan

ultrasonografi, manometri, atau keduanya.

Advancement flap

Ketika kompleks sfingter anal masih utuh, dan jaringan siap untuk digunakan,

pendekatan yang umum dan tahan lama adalah ERAF. Dalam teknik ini, lipatan

mukosa rektum berbasis luas, bersama dengan sejumlah kecil otot sfingter yang

mendasarinya, dimobilisasi dan dimajukan melalui pembukaan internal fistula (►

Gambar 3a, b). Perfusi yang memadai dan kurangnya ketegangan adalah kunci untuk

mengepakkan kesuksesan.

10
Gambar 3 a,b. Flap pemajuan endorektal. (From: Hull TL, Fazio VW. Surgical
approaches to low anovaginal fistula in Crohn’s disease. AmJ Surg 1997;173:95–98.)

Lowry et al15 menggambarkan hasil untuk 81 ERAF pada wanita dengan

fistula rektovaginal sederhana. Tingkat keberhasilan mereka secara keseluruhan

adalah 83%, dengan keberhasilan yang berkorelasi dengan jumlah perbaikan

sebelumnya. Pasien yang tidak memiliki perbaikan sebelumnya memiliki tingkat

keberhasilan 88%; satu perbaikan sebelumnya memiliki tingkat keberhasilan 85%;

dan dua perbaikan sebelumnya memiliki tingkat keberhasilan 55%. Studi ini

11
menunjukkan bahwa kegagalan sebelumnya seharusnya tidak mencegah ahli bedah

mencoba pendekatan lagi; Namun, dengan dua upaya gagal sebelumnya seseorang

harus enggan untuk melakukan kemajuan mukosa.

Pendekatan alternatif untuk penutupan flap adalah anoplasty flap advance

dermal. Teknik ini melibatkan pembuatan flap pedicled anoderm yang berdekatan,

yang dimobilisasi dan dibawa ke dalam lubang anus untuk menutupi pembukaan

fistula. Ini awalnya dirancang untuk pengobatan stenosis anal, tetapi sejak itu telah

dijelaskan untuk pengobatan fistula dubur rovovaginal dan kriptoglandular.16-18

Beberapa konfigurasi flap telah dijelaskan, termasuk flap VY, flap berbentuk berlian,

flap rhomboid, dan flaps berbentuk rumah in-verted.19

Dalam pengalaman kami, anodermal dan ERAF dapat digunakan untuk tujuan

ini, namun, secara historis dominasi besar literatur menggambarkan ERAF untuk

mengobati fistula ini, sehingga flap kemajuan kulit memiliki literatur yang kurang

mendukung. Namun, kami telah mengubah praktik kami untuk menggunakan flap

kemajuan anodermal sebagai pengganti ERAF ketika flap kulit dapat dinaikkan tanpa

ketegangan. Setelah lebih dari 200 kasus dengan flap kemajuan anodermal untuk

fistula-in-ano, fistula kantung-vagina, dan fistula rektovaginal, anoterm

memungkinkan afiksasi yang lebih baik, suplai darah yang sangat baik dan tahan

lama, serta kemungkinan lebih sedikit retraksi daripada flap mukosa. Publikasi seri

kasus kami sedang menunggu keputusan.

12
Perbaikan Vagina

Salah satu prinsip tradisional perbaikan fistula adalah penghapusan aliran

masuk ke saluran fistula. Untuk fistula rektovaginal, ini berarti penutupan pada sisi

rektal fistula, yang merupakan sisi tekanan intraluminal yang lebih tinggi. Namun,

ginekolog telah lama melaporkan hasil perbaikan transvaginal dengan hasil yang

dilaporkan relatif mengesankan. Rahman et al melaporkan tingkat penyembuhan

100% di antara 39 pasien yang diobati dengan pendekatan transvaginal.12 Bauer et al

memperbaiki 13 pasien secara transvaginal dengan mengalihkan stoma untuk fistula

septum rendah atau sedang. Sebanyak 12 dari 13 pasien berhasil selama periode

tindak lanjut rata-rata 50 bulan.20 Dalam penelitian ini, pengalihan tinja mungkin

telah menghilangkan gradien tekanan yang disinggung di atas.

Perbaikan transvaginal secara tradisional telah dijelaskan dalam dua teknik

utama. Jika fistula rendah dan kecil, fistula dapat "terbalik," di mana sayatan

melingkar dibuat di sekitar introitus vagina, dan flap mukosa dimobilisasi. Jahitan

tali-tas ditempatkan untuk membalikkan fistula ke dalam rektum, dan kemudian

mukosa vagina diaproksimasi kembali dengan flap yang dimobilisasi.12 Metode lain

dari penutupan transvaginal adalah pembuatan flap mukosa dengan diseksi yang

diperluas secara lateral ke tuberositas ischial dan kemudian cephalad, dengan cacat

vagina yang sebelumnya ditutup dengan jahitan terputus.20

Lem Fibrin

Injeksi lem fibrin telah dipelajari secara ekstensif untuk fistula anal kripto-

kelenjar, dengan tingkat keberhasilan yang dilaporkan serendah 10% dan setinggi

64% .21-22 Dalam serangkaian kecil lima pasien dengan fistula rektovaginal, Abel et al

13
mengobati empat pasien dengan lem fibrin, dan melaporkan tingkat penyembuhan

100%. Seri lain dari Loungnarath et al menunjukkan satu hasil yang sukses dari tiga

pasien yang diobati dengan lem fibrin. Saat ini, peran lem fibrin dalam pengobatan

definitif fistula rektovaginal tampaknya sangat terbatas.

Pasang Fistula

Steker fistula juga telah dipelajari secara ekstensif untuk digunakan dalam

fistula anal kriptoglandular, dengan bukti yang jauh lebih tidak mendukung untuk

digunakan dalam fistula rectovaginal. Langkah-langkah teknis untuk penempatan

plug fistula relatif sederhana, dan melibatkan debridemen traktus diikuti dengan

fiksasi jahitan plug dalam traktus fistula.

Teknik ini dijelaskan oleh Dr. Ellis pada 2008 dengan penyembuhan primer

pada enam dari tujuh (86%) pasien.25 Pada 2009 Gonsalves dkk26 melaporkan

penggunaan plug fistula untuk fistula rectovaginal dan fistula kantung ileoanal fistula

vagina. Sebanyak 60% (tiga dari lima) fistula rektovaginal mengalami penyembuhan,

bersama dengan 57% (empat dari tujuh) fistula kantong-vagina. Dari catatan,

beberapa prosedur steker berulang diperlukan, dengan tingkat keberhasilan prosedural

pertama kali 35% dan tingkat keberhasilan keseluruhan 58%.

Secara umum, hasil dengan plug fistula untuk fistula cryptoglandular kurang

mengesankan karena penelitian muncul dengan periode tindak lanjut yang lebih lama.

Hal ini membuat penulis ragu bahwa plug fistula akan memiliki peran yang bertahan

lama pada perbaikan fistula rektovaginal. Namun, manfaat yang tidak dapat

disangkal dari pendekatan ini termasuk kesederhanaannya, toleransi pasien, dan

kurangnya gangguan pada feses. Dalam praktik kami, fistula plug dicadangkan untuk

14
pasien di mana jaringan sebagian besar sembuh dari perbaikan sebelumnya, dan plug

dapat membuat kelenturan untuk fibrosis untuk memungkinkan penutupan.

Penggunaan semacam itu memungkinkan colokan untuk menyisihkan jaringan

berharga untuk upaya di masa depan, dan itu ditoleransi dengan baik oleh pasien

dengan risiko terkait minimal.

Situasi Khusus

Penyakit Crohn

Fistula akibat penyakit Crohn sangat sulit dikelola. Seperti halnya Crohn

fistula-in-ano, tanpa gejala atau gejala terbatas dari fistula tidak memerlukan

perawatan operatif, sedangkan pasien dengan gejala berat mungkin memerlukan

proktokolektomi. Perbaikan lokal mungkin diperlukan tanpa adanya proktitis aktif,

tetapi tingkat kekambuhan yang tinggi dilaporkan. Seringkali, pasien dengan fistula

terkait Crohn akan membutuhkan interposisi jaringan dan pengalihan tinja sementara,

yang akan dibahas segera. Penyakit aktif yang persisten terhadap terapi medis atau

dengan penghancuran sfingter dubur dengan penyakit persisten dan peradangan

selanjutnya memerlukan proktektomi.

Dalam praktik kami, pasien Crohn dengan penyakit anorektal minimal,

kelenturan jaringan yang sangat baik, dan penyakit striktur minimal ditawarkan flap

endorektal atau anodermal. Pada dua pasien Crohn dengan fistula rektovaginal, kami

telah melakukan penutupan sumbat fistula, yang berhasil. Beberapa pusat lebih suka

pendekatan transvaginal untuk mencegah manipulasi pada aspek anorektal; Namun,

kami merasa bahwa gradien tekanan tidak ramah untuk jenis pendekatan ini.

15
 Penyakit Crohn aktif di tempat lain di usus harus dirawat secara medis dan

tampaknya berkorelasi dengan rekurensi fistula rektovaginal ketika berkobar setelah

pengobatan.

Fistula yang Diinduksi Radiasi

Radiasi panggul adalah bagian dari perawatan beberapa keganasan, termasuk

karsinoma sel skuamosa pada anus dan serviks. Radiasi dapat menyebabkan

kerusakan signifikan pada jaringan yang berdekatan dengan kanker ini, menyebabkan

fibrosis dan hasil endarteritis dalam kompromi pembuluh darah. Kehilangan jaringan

dan dataran diseksi yang sulit sering menghalangi perbaikan lokal fistula

rektovaginal. Perbaikan pasti dari fistula ini sering membutuhkan penempatan

jaringan yang sehat, tidak teriradiasi, dan termokulasi dengan baik ke septum

rektovaginal. Sejumlah opsi transfer jaringan tersedia, dengan pendekatan paling

umum tercantum di bawah ini.

Interposisi jaringan

Ketika fistula rektovaginal berulang atau refrakter terhadap sphincteroplasty

dan / atau flap muka, atau ketika jaringan di sekitarnya rusak berat atau rusak,

pendekatan terbaik untuk manajemen fistula definitif adalah interaksi jaringan yang

sehat dan perfusi baik. Ini sangat penting untuk pasien dengan septum rektovaginal

yang sangat tipis, dan untuk pasien dengan riwayat cedera radiasi.

Ketika interposisi jaringan direncanakan, sering disertai dengan pengalihan

tinja sementara. Sementara penelitian sebelumnya tidak menunjukkan manfaat pasti

untuk pengalihan, mereka bersifat retrospektif, dan kemungkinan bahwa kurangnya

manfaat dapat dijelaskan oleh bias seleksi, dengan pasien yang dialihkan memiliki

16
fistula yang lebih kompleks atau penyakit awal yang lebih parah. adalah praktik kami

untuk secara rutin melindungi perbaikan kompleks ini dengan ileostomi loop

sementara.

Gracilis Flap

Otot gracilis sering digunakan sebagai flap interposisi. Prosedur ini dapat

dilakukan oleh ahli bedah fistula atau dalam hubungannya dengan ahli bedah plastik

dengan hasil yang sama.28,29 Operasi ini biasanya dilakukan dalam posisi litotomi,

dengan otot gracilis diambil dari sayatan 8 sampai 10 cm pada paha medial.

Kemudian dibuat sayatan perineal, membedah jauh di atas fistula itu sendiri

dengan hati-hati agar tidak melanggar mukosa dubur atau vagina. Flap otot

bertangkai disalurkan ke sayatan perineum dan diamankan ke tempatnya dengan

jahitan yang dapat diserap (►Gambar 4).

Tingkat penyembuhan primer yang dilaporkan untuk cangkok interposisi

.30,31
gracilis umumnya berkisar antara 75 hingga 92% Harus dicatat bahwa sebagian

besar rangkaian kasus pada topik ini melibatkan fistula kompleks dengan beberapa

upaya perbaikan sebelumnya. Sejumlah besar fistula ini adalah sekunder akibat

penyakit Crohn dan cedera radiasi, dengan sejumlah kecil menjadi sekunder akibat

cedera obstetrik. Selain itu, sebagian besar seri kasus menggunakan pengalihan tinja

rutin.

Wexner et al mencatat tingkat penyembuhan lebih rendah untuk pasien

dengan penyakit Crohn (33%) bila dibandingkan dengan etiologi lain seperti fistula
28
kantung vagina dan fistula yang diinduksi radiasi (75%), sedangkan seri lain

melaporkan tingkat penyembuhan di Crohn penyakit setara dengan etiologi lain.30

17
Gambar 4. Flap interposisi otot gracilis. (From: Keighley MRB, Williams NS,
Church JM Pahlman L, Sholefield JH, Scott NA. Surgery of the Colon, Rectum, and
Anus. 3rd ed. Philadelphia, PA: Elsevier Limited; 2008:509.)

Martius Flap

Transfer jaringan lain yang dijelaskan dengan baik dan perbaikan flap lokal

adalah penggunaan flap Martius atau bulbocavernosus.(►Gambar. 5) Dengan

menggunakan sayatan longitudinal atas labia majora, flap kulit diangkat ke lateral dan

medial, dengan diseksi berlanjut ke periosteum pubis dan ke simfisis pubis. Setelah

seluruh bantalan lemak dengan otot bulbocavernosus dimobilisasi, aspek anterior

dipotong dan digunakan sebagai flap pedicled vaskular (cabang perineum dari arteri

pudendal) dan digali secara subvaginal. Flap kemudian dijahit ke dinding vagina

posterior untuk menempatkannya di atas aspek rektal fistula yang tertutup.

18
Gambar 5. Martius flap dengan flap bulbocavernosus dari labia kiri terbuka

Aartsen dan Sindram32 awalnya melaporkan keberhasilan 100% pada 14

pasien dengan fistula sekunder akibat kerusakan radiasi, tetapi setelah 10 tahun

follow-up, 8 dari 14 pasien memerlukan pengalihan untuk kerusakan lanjutan dari

radiasi. Pitel et al33 melaporkan tingkat penyembuhan keseluruhan 65% untuk flap

Martius, dengan tingkat 50% pada pasien dengan penyakit Crohn.

Kesimpulan

Secara umum, fistula rektovaginal sulit untuk dikelola, dan tingkat bukti

untuk pendekatan bedah untuk penyakit ini tetap buruk, terutama terdiri dari jenis

kasus.34 Adalah penting bahwa ahli bedah dan pasien sama-sama dipersiapkan untuk

kemungkinan kegagalan pengobatan dan kebutuhan untuk intervensi lebih lanjut.

Ketika cacat sfingter ada, pendekatan terbaik adalah sfingteroplasti, sementara

advancement flap sesuai untuk pasien dengan sfingter utuh. Fistula rekuren

kompleks, terutama pada pasien dengan penyakit Crohn atau cedera radiasi, sering

memerlukan pengalihan feses dan interposisi jaringan untuk mencapai penyembuhan

jangka panjang.

19
Referensi

1. Goldaber KG, Wendel PJ, McIntire DD, Wendel GD Jr. Postpartum perineal
morbidity after fourth-degree perineal repair. Am J Obstet Gynecol
1993;168(2):489–493
2. Homsi R, Daikoku NH, Littlejohn J, Wheeless CR Jr. Episiotomy: risks of
dehiscence and rectovaginal fistula. Obstet Gynecol Surv 1994;49(12):803–
808
3. Wall LL, Karshima JA, Kirschner C, Arrowsmith SD. The obstetric
vesicovaginal fistula: characteristics of 899 patients from Jos, Nigeria. Am J
Obstet Gynecol 2004;190(4):1011–1019
4. Radcliffe AG, Ritchie JK, Hawley PR, Lennard-Jones JE, Northover JM.
Anovaginal and rectovaginal fistulas in Crohn’s disease. Dis Colon Rectum
1988;31(2):94–99
5. Schwartz D, Loftus E, Tremaine W, et al. The natural history of fistulizing
Crohn’s disease: a population based study. Gastroen- terology
2000;118(4):A337
6. Perez CA, Breaux S, Bedwinek JM, et al. Radiation therapy alone in the
treatment of carcinoma of the uterine cervix. II. Analysis of complications.
Cancer 1984;54(2):235–246
7. Boronow RC. Repair of the radiation-induced vaginal fistula utilizing the
Martius technique. World J Surg 1986;10(2): 237–248
8. Beck DE, Roberts PL, Saclarides TJ, Senagore AJ, Stamos MJ, Wexner Seds.
The ASCRS Textbook of Colon and Rectal Surgery. 2nd ed. New York, NY:
Springer; 2011:245–260
9. Sudoł-Szopińska I, Jakubowski W, Szczepkowski M. Contrast- enhanced
endosonography for the diagnosis of anal and anovagi- nal fistulas. J Clin
Ultrasound 2002;30(3):145–150
10. Dwarkasing S, Hussain SM, Hop WC, Krestin GP. Anovaginal fistulas:
evaluation with endoanal MR imaging. Radiology 2004; 231(1):123–128
11. Rothenberger DA, Goldberg SM. The management of rectovaginal

20
12. fistulae. Surg Clin North Am 1983;63(1):61–79
13. Rahman MS, Al-Suleiman SA, El-Yahia AR, Rahman J. Surgical treatment of
rectovaginal fistula of obstetric origin: a review of 15 years’ experience in
a teaching hospital. J Obstet Gynaecol 2003;23(6):607–610
14. Mattingly Red. Anal incontinence and rectovaginal fistulas. In: Telinde’s
Operative Gynecology. 5th ed. Philadelphia, PA: JB Lip- pincott; 1992:618–
626
15. Tsang CB, Madoff RD, Wong WD, et al. Anal sphincter integrity and
function influences outcome in rectovaginal fistula repair. Dis Colon Rectum
1998;41(9):1141–1146
16. Lowry AC, Thorson AG, Rothenberger DA, Goldberg SM. Repair of simple
rectovaginal fistulas. Influence of previous repairs. Dis Colon Rectum
1988;31(9):676–678
17. Del Pino A, Nelson RL, Pearl RK, Abcarian H. Island flap anoplasty for
treatment of transsphincteric fistula-in-ano. Dis Colon Rectum
1996;39(2):224–226
18. Alver O, Ersoy YE, Aydemir I, et al. Use of “house” advancement flap in
anorectal diseases. World J Surg 2008;32(10):2281–2286
19. Hesterberg R, Schmidt WU, Müller F, Röher HD. Treatment of anovaginal
fistulas with an anocutaneous flap in patients with Crohn’s disease. Int J
Colorectal Dis 1993;8(1):51–54

21
20. Farid M, Youssef M, El Nakeeb A, Fikry A, El Awady S, Morshed M.
Comparative study of the house advancement flap, rhomboid flap, and y-v
anoplasty in treatment of anal stenosis: a prospective randomized study. Dis
Colon Rectum 2010;53(5):790–797
21. Bauer JJ, Sher ME, Jaffin H, Present D, Gelerent I. Transvaginal approach for
repair of rectovaginal fistulae complicating Crohn’s disease. Ann Surg
1991;213(2):151–158
22. Damin DC, Rosito MA, Contu PC, Tarta C. Fibrin glue in the manage- ment
of complex anal fistula. Arq Gastroenterol 2009;46(4):300–303
23. Cintron JR, Park JJ, Orsay CP, et al. Repair of fistulas-in-ano using fibrin
adhesive: long-term follow-up. Dis Colon Rectum 2000; 43(7):944–949,
discussion 949–950
24. Abel ME, Chiu YS, Russell TR, Volpe PA. Autologous fibrin glue in the
treatment of rectovaginal and complex fistulas. Dis Colon Rectum
1993;36(5):447–449
25. Loungnarath R, Dietz DW, Mutch MG, Birnbaum EH, Kodner IJ, Fleshman
JW. Fibrin glue treatment of complex anal fistulas has low success rate. Dis
Colon Rectum 2004;47(4):432–436
26. Ellis CN. Outcomes after repair of rectovaginal fistulas using bioprosthetics.
Dis Colon Rectum 2008;51(7):1084–1088
27. Gonsalves S, Sagar P, Lengyel J, Morrison C, Dunham R. Assessment of the
efficacy of the rectovaginal button fistula plug for the treatment of ileal pouch-
vaginal and rectovaginal fistulas. Dis Colon Rectum 2009;52(11):1877–1881
28. Gaertner WB, Madoff RD, Spencer MP, Mellgren A, Goldberg SM, Lowry
AC. Results of combined medical and surgical treatment of recto-vaginal
fistula in Crohn’s disease. Colorectal Dis 2011;13(6): 678–683
29. Wexner SD, Ruiz DE, Genua J, Nogueras JJ, Weiss EG, Zmora O. Gracilis
muscle interposition for the treatment of rectourethral, rectovaginal, and
pouch-vaginal fistulas: results in 53 patients. Ann Surg 2008;248(1):39–43

22
30. Ulrich D, Roos J, Jakse G, Pallua N. Gracilis muscle interposition for the
treatment of recto-urethral and rectovaginal fistulas: a retro- spective analysis
of 35 cases. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2009; 62(3):352–356
31. Lefèvre JH, Bretagnol F, Maggiori L, Alves A, Ferron M, Panis Y. Operative
results and quality of life after gracilis muscle transpo- sition for recurrent
rectovaginal fistula. Dis Colon Rectum 2009; 52(7):1290–1295
32. Fürst A, Schmidbauer C, Swol-Ben J, Iesalnieks I, Schwandner O, Agha A.
Gracilis transposition for repair of recurrent anovaginal and rectovaginal
fistulas in Crohn’s disease. Int J Colorectal Dis 2008;23(4):349–353
33. Aartsen EJ, Sindram IS. Repair of the radiation induced rectovagi- nal fistulas
without or with interposition of the bulbocavernosus muscle (Martius
procedure). Eur J Surg Oncol 1988;14(2):171–177
34. Pitel S, Lefevre JH, Parc Y, Chafai N, Shields C, Tiret E. Martius
advancement flap for low rectovaginal fistula: short- and long- term results.
Colorectal Dis 2011;13(6):e112–e115
35. Göttgens KW, Smeets RR, Stassen LP, Beets G, Breukink SO. The
disappointing quality of published studies on operative techni- ques for
rectovaginal fistulas: a blueprint for a prospective multi- institutional study.
Dis Colon Rectum 2014;57(7):888–898

23