Form IT-D1-2005

Revisi 2
FORMULIR PERMINTAAN PENGEMBANGAN SISTEM INFORMASI
Nama Sistem : ____________________________ Struktur organisasi

Jenis permintaan: ( )Sistem Baru ( )Pengembangan

Perencanaan Kerja :
( ) Adanya alignment dengan IT Dept. (prioritas)
( ) Termasuk rencana kerja dept. (lampirkan KPI)
( ) Tidak terencana (tidak diprioritaskan) Dituliskan jabatan tiga level keatas mulai dari PIC

Masalah pada sistem berjalan Dengan ini Pemohon, Supervisor dan Dept. Head
_________________________________________ menyatakan bertanggungjawab atas keberhasilan
implementasi, siklus hidup dan keamanan pengoperasian
_________________________________________
sistem.
_________________________________________ Jika sistem yang diusulkan tidak dijalankan, maka IT
_________________________________________ berhak menolak usulan pengembangan/perubahan
berikutnya dari departemen yang mengusulkan.
Formulir masukan*
_________________________________________ Pemohon : ____________ tanda tangan ________
_________________________________________
_________________________________________ Supervisor :____________ tanda tangan ________
_________________________________________
(lampirkan formulir, atau digambarkan) Dept. Head:____________ tanda tangan ________
Dengan ini CMO/COO/Div. menyetujui dan menyatakan
Proses/Rumus/Ketentuan/SOP* tidak ada benturan dengan SOP/peraturan yang berlaku.
_________________________________________
_________________________________________ CMO/COO/Div. Head : _________ ttd _________
_________________________________________ Bagian ini diisi oleh IT-Dept
_________________________________________ ( ) Dokumen telah diisi dengan lengkap
( ) Lampiran formulir telah lengkap
Keluaran*
_________________________________________ Diterima & diperiksa: _________ tanggal_______
_________________________________________ Diberi Nomor : ____________________________
_________________________________________ Disetujui oleh ___________ tanggal ___________
_________________________________________ Kegiatan Oleh Tanggal
(lampirkan laporan)
Undangan wawancara/presentasi
Ekspektasi Manfaat Notulen hasil presentasi
Sistem Sistem Konfirmasi antarmuka
Uraian manfaat
lama baru
Perancangan database
Menghemat waktu pembuatan ______jam
laporan SpecProg
Menghemat waktu perolehan ______jam Pengembangan software
informasi
Debugging
Meningkatkan pengawasan
Testing
Adanya standarisasi pencatatan
dan pelaporan User-manual
Implementasi
Evaluasi
(diisi oleh IT-Devl. Section Head)

* harus dilampirkan dokumen pendukung dan PIC IT berhak mengembalikan permintaan untuk dilengkapi