RESUME KEPERAWATAN PADA ….

DENGAN …………………………. DI RUANG GAWAT DARURAT

Disusun Oleh :
Lindy Novianty
PN190190

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN & NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN WIRA HUSADA
YOGYAKARTA
2020
 LEMBAR PENGESAHAN

RESUME KEPERAWATAN PADA ….

DENGAN …………………………. DI RUANG GAWAT DARURAT

Resume keperawatan ini telah dibaca, diperiksa pada

Hari/tanggal :

Pebimbing Klinik Mahasiswa Praktikan

(………………………………….) (Lindy Novianty)

Mengetahui
Pembimbing Akademik

(.....................................)
 FORMAT PENGKAJIAN
STASE KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama Mahasiswa : Lindy Novianty

NIM : PN.190190
Tempat praktek : _______________________________
Tanggal Pengkajian : _______________________________
Tanggal Praktik : _______________________________
No. Rekam Medis ... ... ... Diagnosa Medis ... ... ...
IDENTITAS

Nama : Tn. X Jenis Kelamin :L Umur : 25th

Agama : Status Perkawinan : Pendidikan :
Pekerjaan : Sumber informasi : Alamat :

TRIAGE MerahP P1 Biru P2 Hijau P3 Kuning

P4 Hitam P5
PRIMER SURVEY

GENERAL IMPRESSION
Keluhan Utama : seorang laki-laki usia 25 tahun diantar ke IGD oleh keluarganya dengan keluhan
mengalami penurunan kesadaran akibat kecelakaan lalu lintas 30 menit yang lalu

Mekanisme Cedera : Cedera kepala

Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) :  Baik  Tidak Baik, ... ... ...
Diagnosa Keperawatan:
1. Ketidakefetifan bersihan jalan
nafas b/d mukus berlebihan
AIRWAY

Jalan Nafas :  Paten  Tidak Paten Kriteria Hasil :

Setelah dilakukan tindakan keperawatan
Obstruksi :  Lidah  Cairan  Benda Asing  N/A
selama 1x8 jam, pasien menunjukkan
Suara Nafas : Snoring Gurgling keefektifan jalan nafasndengan kriteria
hasil :
 N/A
- Menunjukkan jalan nafas yang
Keluhan Lain: paten (frekuensi pernafasan
dalam rentang normal, tidak ada
suara nafas abnormal

Intervensi :
1. Pastikan kebutuhan oral / tracheal
suctioning
2. Berikan O2
3. Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
4. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
5. Keluarkan sekret dengan batuk
atau suction
6. Auskultasi suara adanya suara
nafas tambahan
7. Monitor respirasi dan status O2
8. Jelaskan pada pasien dan
keluarga tentang penggunaan
peralatan : O2, suction, inhalasi.

Implementasi :
 Evaluasi :

BREATHING Diagnosa Keperawatan:

1. Inefektif pola nafas b/d … … …
 2. Kerusakan pertukaran gas b/d … …
…

Gerakan dada:  Simetris  Asimetris Kriteria Hasil : … … …

Irama Nafas :  Cepat  Dangkal  Normal
Pola Nafas :  Teratur  Tidak Teratur
Retraksi otot dada :  Ada  N/A
Sesak Nafas :  Ada  N/A  RR : ... ... x/mnt Intervensi :
Keluhan Lain :

Implementasi :

Evaluasi :

CIRCULATION Diagnosa Keperawatan:

1. Perfusi jaringan ceebral
 tidak efektif b/d

Nadi : Teraba  Tidak teraba Kriteria Hasil :

Setalah dilakukan tindakan keperawatan
Sianosis :  Ya  Tidak
selama 1x8 jam diharapkan perfusi
CRT :  < 2 detik  > 2 detik jaringan cerebral tidak efektif dapat
teratasi dengan keriteria hasil :
Pendarahan :  Ya  Tidak ada
- Tekanan sistol dan diastol dakam
Keluhan Lain: rentang normal
Tampak cedera pada kepala, perdarahan pada telapak
tangan.
TD : 110/60 mmHg
HR : 100x/menit
Intervensi :
RR : 14x/menit 1. Monitor TTV
2. Monitor AGD, ukuran pupil,
Suhu : 36
ketajaman, kesimetrisan, dan
reaksi
3. Monitor tekanan intrakarnial dan
respon neurologis
4. Monitor status cairan
5. Pertahankan parameter
hemodinamik
6. Atur posisi klien
7. Kolaborasi dengan tim medis

Implementasi :

Evaluasi :

Diagnosa Keperawatan:
DISABILITY 1. Inefektif perfusi serebral b/d … … …
 2. Intoleransi aktivias b/d … … …

Respon : Alert  Verbal  Pain  Unrespon Kriteria Hasil :

Kesadaran :  CM  Delirium  Somnolen  ... ...
...
GCS :  Eye ...  Verbal ...  Motorik ...
Pupil :  Isokor  Unisokor  Pinpoint  Medriasis
Refleks Cahaya:  Ada  Tidak Ada
Keluhan Lain :

Intervensi :

Implementasi :

Evaluasi :

EXPOSURE Diagnosa Keperawatan:

1. Kerusakan integritas jaringan b/d
 Deformitas :  Ya  Tidak Kriteria Hasil :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
Contusio :  Ya  Tidak
selama 1x8 jam, diharapkan kerusakan
Abrasi :  Ya  Tidak integritas jaringan pasien dapat teratasi
dengan kriteria hasil:
Penetrasi : Ya  Tidak
- Perfusi jaringan normal
Laserasi : Ya  Tidak - Tidak ada tanda-tanda infeksi
- Ketebalan dan tekstur jaringan
Edema : Ya  Tidak
normal

Intervensi :
- jaga kulit agar tetap bersih dan
kering
Keluhan Lain:
- observasi luka : lokasi, dimensi,
Tampak adanya perdarahan pada telapak tangan. kedalaman luka, karakteristik,
warna cairan, granulasi, jaringan
nekrotik, tanda-tanda infeksi lokal,
formasi traktus.
- Lakukan perawatan luka
- Berikan posisi yang mengurangi
tekanan pada luka
- Kolaborasi dengan dokter

Implementasi :

Evaluasi :
SECONDARY SURVEY Diagnosa Keperawatan:
1. Regimen terapiutik inefektif b/d … …
…
2. Nyeri Akut b/d … … …
ANAMNESA 3. … … …

Riwayat Penyakit Saat Ini : Kriteria Hasil : … …

Seorang laki-laki berusia 25th diantar ke IGD oleh
keluarganya dengan penurunan kesadaran akibat KLL 30
menit yang lalu, hasil pemeriksaan tampak cidera kepala,
terdengar bunyi gargling, perdarahan pada telapak
tangan.

Intervensi :

Alergi :

Medikasi :

Riwayat Penyakit Sebelumnya: Implementasi :

Makan Minum Terakhir:

Even/Peristiwa Penyebab:
Kecelakaan lalu lintas. Evaluasi :

Tanda Vital :
BP : 110/60 mmHg, N : 100x/m, S: 36, RR : 14x/m
PEMERIKSAAN FISIK
Kepala dan Leher:
Inspeksi : tampak cidera pada kepala
Palpasi _____________________________________
Dada:
Inspeksi _____________________________________
Palpasi _____________________________________
Perkusi _____________________________________
Auskultasi _____________________________________
Abdomen:
Inspeksi _____________________________________
Palpasi _____________________________________
Perkusi _____________________________________
Auskultasi _____________________________________
Pelvis:
Inspeksi _____________________________________
Palpasi _____________________________________
Ektremitas Atas/Bawah:
Inspeksi : tampak adanya luka dan perdarahan pada
telapak tangan
Palpasi _____________________________________

Punggung :
Inspeksi _____________________________________
Palpasi _____________________________________
Neurologis :

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
  RONTGEN  CT-SCAN  USG  EKG
 ENDOSKOPI  Lain-lain, ... ...
Hasil :

TANDA TANGAN : ________________

Tanggal Pengkajian : _________________________

Jam : _________________________
NAMA TERANG : _________________

TINDAK LANJUT
Pulang / pindah ke :...................................................
Transportasi pindah : ..................................................
Kondisi : baik / membaik / tetap / stabil / tidak stabil / kritis