KASUS TRIGER ICU

Seorang perempuan, berusia 58 tahun dirawat di ruang ICU, mengeluh sesak nafas, kadang-
kadang batuk berdahak. Pada saat pengkajian ditemukan retraksi dada(-), nafas cepat dan
dangkal, RR 38 x mnt. Auskultasi ditemukan ronchi (+), rales (+). Palpasi akral teraba dingin,
TD 100/70 mmHg, HR 116 x/mnt, kesadaran CM, suhu aksila 39 C. hasil pemeriksaan
diagnostik didapatkan: Hb 12,9 g/dl, HT 41%, L 12.800/mm3, pH 7,385, pCO2 18,1 mmHg,
pO2 53,8 mmHg, HCO3 10,2 mmol/l, BE -11,7 mmol/l, tCO2 10,7 mmol/l, SaO2 83,2%.
Terapi yang diberikan:
1. Cefotaxim 1 gr
2. Erytromicyn 4 x 500 mg
3. O2 7 lpm via rebreathing mask
4. Infus NaCl 0,9% 20 gtt

Jelaskan dan buat laporan kasus tersebut

1. Status pengkajian sebagai berikut:

Seorang perempuan, berusia 58 tahun dirawat di ruang ICU, mengeluh sesak nafas, kadang-
kadang batuk berdahak. Pada saat pengkajian ditemukan retraksi dada(-), nafas cepat dan
dangkal, RR 38 x mnt. Auskultasi ditemukan ronchi (+), rales (+). Palpasi akral teraba
dingin, TD 100/70 mmHg, HR 116 x/mnt, kesadaran CM, suhu aksila 39 C. hasil
pemeriksaan diagnostik didapatkan: Hb 12,9 g/dl, HT 41%, L 12.800/mm3, pH 7,385, pCO2
18,1 mmHg, pO2 53,8 mmHg, HCO3 10,2 mmol/l, BE -11,7 mmol/l, tCO2 10,7 mmol/l,
SaO2 83,2%.
Dari pengkajian di atas, didapatkan analisa data sebagai berikut:
Analisa Data:
DATA ETIOLOGI MASALAH
DS: Sekresi yang tertahan Bersihan jalan napas tidak
Klien mengeluh sesak nafas, efektif
kadang-kadang batuk
berdahak.
DO:
Inspeksi:
nafas cepat dan dangkal
terpasang O2 7 lpm via
rebreathing mask

Palpasi :
akral teraba dingin
Auskultasi:
ditemukan ronchi (+),
rales(+).

TTV:
TD 100/70 mmHg,
HR 116 x/mnt
RR 38 x mnt
suhu 39 C
DS: Perubahan membrane Gangguan pertukaran gas
Klien mengeluh sesak nafas alveolus-kapiler

DO:
kesadaran CM
terpasang O2 7 lpm via
rebreathing mask

TTV:
TD 100/70 mmHg,
HR 116 x/mnt
RR 38 x mnt
suhu 39 C
 hasil lab gas darah:
pH 7,385
pCO2 18,1 mmHg,
pO2 53,8 mmHg,
HCO3 10,2 mmol/l,
BE -11,7 mmol/l,
tCO2 10,7 mmol/l,
SaO2 83,2%.
DS: - Proses penyakit (infeksi) Hipertermia
DO :
suhu aksila 39 C.
palpasa akral teraba dingin
hasil pemeriksaan lab:
L 12.800/mm3,

2. Patofisiologi Pneumenia:
Adanya bakteri/virus/jamur yang masuk ke dalam paru-paru bersamaan droplet udara yang
terhirup melalui mulut dan hidung dapat mencapai brokonsul terminal atau alveolar yang
selanjutnya terjadi proses infeksi. Saat terjadi kolonisasi pada saluran pernapasan atas
(hidung, orofaring) kemudian akan terjadi aspirasi ke saluran napas bawah dan terjadi
inokulasi mikroorganisme. Sekresi orofaring mengandung bakteri yang sangat tinggi. Basil
yang masuk bersama sekret ke dalam bronkus menyebabkan peradangan. Peradangan pada
bronkus mempengaruhi akumulasi sekret di bronkus dan dengan tindakan batuk tidak efektif
yang dilakuan mengakibatkan penurunan mobilisasi sekresi yang terdapat pada bronkus
sehingga bersihan jalan napas menjadi tidak efektif.
Dari terjadinya infeksi pada saluran pernapasan atas kemudian virus/bakteri menyerang jalan
napas dan alveoli menyebabkan peradangan sehingga terjadi peningkatan suhu tubuh yang
menyebabkan hipertermi. Virus/bakteri menyerang jalan napas dan alveoli menyebabkan
reaksi radang berupa edema seluruh alveoli disusul dengan infiltrasi sel-sel PMN dan
diapedesis eritrosit sehingga terjadi permulaan fagositosis sebelum terbentuk antibodi. Sel-sel
PNM mendesak banteri/virus ke permukaan alveoli dan dengan bantuan leukosit yang lain
melalui psedopodosis sistoplasmik mengelilingi antigen tersebut kemudian terjadi proses
 fagositosis. Invasi ini sering menunjukkan kematian sel. Ketika sel imun merespon terhadap
infeksi virus/bakteri dapat terjadi kerusakan paru. Leukosit akan mengaktivasi sitokin yang
membuat cairan masuk ke dalam alveoli. Kumpulan sel yang rusak dan cairan dalam alveoli
mempengaruhi pengangkutan oksigen ke dalam airan darah (terjadi pertukaran gas) sehingga
saat dilakukan analisa gas darah hasil yang didapat < range normal yang menimbulkan
masalah gangguan pertukaran gas.

Pathway Perjalanan Penyakit

Penyebab
(virus, bakteri, jamur)

Infeksi saluran pernapasan atas

Kuman berlebih infeksi saluran

Di Bronkus pernapasan bawah

Proses peradangan dilatasi pembuluh peradangan

darah
Akumulasi sekret di Bronkusan peningkatan suhu
Eksudat masuk tubuh
Mobilisasi kurang alveoli
Hipertermi
Batuk tidak efektif pertukaran difusi gas

Bersihan jalan analisis gas darah

napas tidak efektif < normal

gangguan pertukaran gas

3. Intervensi keperawatan :
Diagnosa Outcome Intervensi
Bersihan jalan napas Setelah dilakukan tindakan ....x..... Manajemen Jalan Napas
tidak efektif diharapkan masalah bersihan jalan 1. Monitor pola napas
berhubungan dengan napas dapat teratasi dengan kriteria 2. Monitor bunyi napas
sekresi yang tertahan hasil sebagai berikut: tambahan
NOC 1: ketidakefektifan bersihan 3. Posisikan tidur pasien
jalan napas
semi fowler
No Indikator 1 2 3 4 5
1 Frekuensi √ 4. Lakukan fisioterapi dada
pernapasa 5. Ajarkan teknik batuk
n
efektif
2 Pola napas √
3 Dispnea √

5 Batuk √
efektif
Keterangan :
Nomor 1 – 2:
1. Memburuk
2. Cukup memburuk
3. Sedang
4. Cukup membaik
5. membaik
Nomor 3:
1. meningkat
2. cukup meningkat
3. sedang
4. cukup menurun
5. Tidak ada devisiasi dari kisaran
normal
Nomor 4:
1. Menurun
2. Cukup menurun
3. Sedang
4. Cukup meningkat
5. Meningkat

Bersihan jalan napas tidak efektif adalah ketidakmampuan membersihkan sekret atau
obstruksi jalan napas untuk mempertahankan jalan napas tetap paten.
Untuk mengatasi bersihan jalan napas tidak efektif maka digunakan intervensi
manajemen jalan napas yang berguna untuk mengindentifikasi dan mengelola kepatenan
jalan napas. Pada intervensi ini terdapat tindakan-tindakan yang dapat dilakukan
diantaranya:
a. Monitor pola napas
Monitor pola napas dilakukan untuk mengetahui status pernapasan dari klien. Dengan
mengetahui frekuensi, kedalaman dan usaha bernapas dari klien, maka kita dapat
mengetahui ada tidaknya masalah pada pernapasan klien dan dapat menjadi acuan untuk
melakukan tindakan keperawatan berikutnya.
b. Monitor bunyi napas tambahan
Monitor bunyi napas dilakukan untuk mengetahui ada tidaknya sumbatan pada jalan
napas. Pada klien dengan diagnosa medis pneumonia maka akan terdapat sumbatan pada
jalan napas berupa sputum yang menumpuk pada bagian trakea. sputum yang menumpuk
kenghalangi keluar-masuk udara pada saluran pernapasan. Ciri khasnya ialah adanya
bunyi Ronkhi. Dari ada tidaknya bunyi napas tambahan dapat menjadi acuan untuk
melakukan tindakan keperawatan berikutnya.
c. Posisikan tidur pasien semi fowler
Posisi semi fowler pada pasien dengan keluhan sesak dilakukan sebagai cara untuk
membantu mengurangi sesak pada pernapasan. Posisi semi fowler dengan derajat 45°
yaitu dengan menggunakan gaya gravitasi untuk membantu pengembangan paru dan
mengurangi tekanan dari abdomen pada diafragma membuat oksigen di dalam paru-paru
semakin meningkat.
d. Lakukan fisioterapi dada
Tujuan dari dilakukannya fisioterapi dada adalah untuk mengembalikan dan memelihara
otot-otot pernapasan dan membantu membersihkan sekret dari bronkus dan menceka
penumpukan sekret.
e. Ajarkan teknik batuk efektif
Memberikan edukasi kepada klien tentang pentingnya melakukan batuk secara efektif.
Batuk efektif adalah metode batuk yang benar, dimana klien dapat menghemat energi
sehingga tidak mudah lelah mengeluarkan dahak secara maksimal. Manfaat dari batuk
 efektif adalah melonggarkan dan melegakan saluran pernapasan maupun mengatasi
sesak akibat adanya lendir yang memenuhi saluran pernapasan.

Diagnosa Outcome Intervensi

Gangguan pertukaran Setelah dilakukan tindakan ....x..... Pemantuan Respirasi
gas berhubungan diharapkan masalah gangguan 1. monitor frekuensi, irama,
dengan perubahan pertukaran gas dapat teratasi kedalaman, dan upaya
membran alveolus- dengan kriteria hasil sebagai napas
kapiler berikut: 2. monitor saturasi oksigen
NOC 1: Pertukaran Gas
No Indikator 1 2 3 4 5
Manajemen Asam-Basa:
1 Dispnea √
Alkalosis Respiratorik
2 Bunyi √
Napas 1. identifikasi penyebab
Tambahan terjadinya alkalosis
3 PCO2 √ respiratorik
4 PO2 √ 2. monitor hasil analisa gas
5 Takikardi √
darah
6 pH arteri √
7 Pola √ 3. berikan oksigen dengan
napas
sungkup rebreathing
Keterangan :
Nomor 1 – 2: 4. ajarkan latihan napas
1. meningkat
2. cukup meningkat
3. sedang
4. cukup menurun
5. menurun
Nomor 3-7:
1. Memburuk
2. Cukup memburuk
3. Sedang
4. Cukup membaik
5. membaik

Gangguan pertukaran gas adalah kekurangan atau kelebihan oksigenasi atau eleminasi
karbondioksida pada membran alveolus-kapiler. Pada kasus di atas terdapat masalah pada
pertukaran gas dalam pernapasan diketahui dengan hasil lab gas darah yaitu pH 7,385, pCO2
18,1 mmHg, pO2 53,8 mmHg, HCO3 10,2 mmol/l, BE -11,7 mmol/l, tCO2 10,7 mmol/l,
SaO2 83,2%.

Untuk mengatasi Gangguan pertukaran gas maka dilakukan tindakan keperawatan

Pemantuan Respirasi dan manajemen Aasam-basa:alkalosis respiratori untuk
mengatasi masalah pertukaran gas tersebut. Tindakan-tindakan yang dilakukan diantaranya:

Pemantuan Respirasi

1. monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan upaya napas

Dengan mengetahui frekuensi (normal, cepat atau lambat), irama (reguler/ireguler),
kedalaman (dangkal/dalam) dan usaha bernapas (misalnya menggunakan retraksi
dinding dada) dari klien, maka kita dapat mengetahui ada tidaknya masalah pada
pernapasan klien dan dapat menjadi acuan untuk melakukan tindakan keperawatan
berikutnya.

2. monitor saturasi oksigen

monitor saturasi oksigen diperlukan untuk mengetahui kandungan oksigen di dalam
tubuh klien. Normalnya kadar oksigen di dalam darah yang dibutuhkan tubuh agar
berfungsi optimal yakni 95-100%, jika dihitung dengan alat oximeter. Jika kadar
oksigen dibawah 90%, fungsi organ dan jaringan tubuh akan ikut menurun sehingga
dapat menyebabkan gangguan kesehatan serius.

Manajemen Asam-Basa: Alkalosis Respiratorik

1. identifikasi penyebab terjadinya alkalosis respiratorik

Dalam kasus di atas hasil lab gasa darah klien yaitu pH 7,385, pCO2 18,1 mmHg, pO2
53,8 mmHg, HCO3 10,2 mmol/l, BE -11,7 mmol/l, tCO2 10,7 mmol/l, SaO2 83,2%.
Dari hasil tersebut menunjukkan bahwa dalam tubuh kekurangan kadar carbondioksida
yang dibebakan dari paru-paru yang disebut dengan alkalosis respiratorik. Alkalosis
respiratorik adalah suatu keadaan saat drah menjadi basa karena pernapasan yang cepat
dan dalam menyebabkan kadar karbondioksida dalam darah menjadi rendah.
 Dengan mengidentifikasi penyebab terjadinya ketidakseimbangan asam-basa ini dapat
menjadi acuan untuk melakukan tindakan keperawatan berikutnya.
2. monitor hasil analisa gas darah
monitor hasil gas darah dilakukan untuk menunjang tindakan-tindakan yang akan
dilakukan. Dengan melakukan analisa gas darah dapat melihat kemampuan paru-paru
untuk mengirim oksigen ke dalam darah dan mengeluarkan karbondioksida dari darah.
Dalam analisa gas darah yang diliat adalah PaO2, PaCO2, pH, HCO3, O2CT, O2 sat.
3. berikan oksigen dengan sungkup rebreathing
penggunaan masker rebreathing digunakan untuk memberikan oksigen dengan
konsentrai antara 60-80% dengan aliran 8-12 L/menit. Masker ini digunakan untuk
pasien dengan kadar CO2 yang rendah. Pada kasus di atas, pasien mengalami gangguan
asam-basa yaitu alkalosis respiratorik, dimana kurangnya kadar CO2 dalam tubuh dan
kadar SPO2 yang rendah dari batas normal yaitu 83,2% sehingga pada penggunaan
masker menggunakan rebreathing mask.

4. ajarkan latihan napas dalam

dengan diajarkankan latihan napas dalam maka klien dalam melakukannya secara
terjadwal. Tujuan dari latihan napas dalam sendiri yaitu untuk meningkatkan ventilasi
alveoli, meningkatkan efisiensi batuk, memelihara pertukaran gas, mencegah atelektasi
paru.

Diagnosa Outcome Intervensi

Hipertermia Setelah dilakukan tindakan ....x..... Manajemen Hipertermia
berhubungan dengan diharapkan masalah hipertermia 1. monitor suhu tubuh
proses penyakit dapat teratasi dengan kriteria hasil 2. berikan cairan oral
(infeksi) sebagai berikut: 3. lakukan pendinginan
NOC 1: termoregulasi eksternal
No Indikato 1 2 3 4 5
4. anjurkan tirah baring
r
1 Takikardi √ 5. kolaborasi pemberian
2 Takipnea √ cairan dan elektrolit
 intravena
3 suhu √
tubuh
4 Tenakan √
darah
Keterangan :
Nomor 1 – 2:
1. meningkat
2. cukup meningkat
3. sedang
4. cukup menurun
5. menurun
Nomor 3-4:
6. Memburuk
7. Cukup memburuk
8. Sedang
9. Cukup membaik
10. membaik

NOC 2: Status Cairan

No Indikato 1 2 3 4 5
r
1 Tugor √
kulit
2 Output √
urine
Keterangan :
Nomor 1 – 2:
1. menurun
2. cukup menurun
3. sedang
4. cukup meningkat
5. meningkat

Hipertermi merupakan peningkatan suhu tubuh di atas rentang normal tubuh. Pada kasus di
atas, klien mengalami hipertermi akibat dari adanya infeksi yang diketahui dari suhu aksila
39 C, palpasa akral teraba dingin, hasil pemeriksaan lab: L 12.800/mm3. Sehingga dalam
penanganan hipertermi dilakukan tindakan keperawatan yaitu Manajemen Hipertermi
dimana dalam tindakan ini akan diidentifikasi dan diolah peningkatan suhu tubuh yang
diakibatkan karena termoregulasi. Tindakan-tindakan yang dilakukan diantaranya:
1. monitor suhu tubuh
 monitor suhu tubuh dilakukan untuk mengetahui perubahan suhu tubuh dan proses
inflamasi. Dengan memonitor minimal per 2 jam dapat menunjang tindakan keperwatan
selanjutnya yang akan diberikan.
2. berikan cairan oral
pada kondisi hipertermi tubuh akan mengalami kekurangan cairan (dehidrasi) akibat
proses penguapan yang terjadi karena peningkatan suhu tubuh, sehingga dengan
memberikan cairan oral berfungsi untuk menggantikan cairan yang hilang dan mengatasi
dehidrasi yang terjadi.
3. lakukan pendinginan eksternal
ketika suhu tubuh meningkat secara signifikan, metode pendinginan digunakan untuk
menghilangkan panas dan mengembalikan kemampuan tubuh untuk mengatur suhunya
sendiri.
4. anjurkan tirah baring
tujuan dianjurkan tirah baring untuk mencegah terjadinya komplikasi
5. kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit intravena

4. Jelaskan aspek kolaboratif interdisiplinary manajemen untuk kasus diatas!