Alat Kajian Kebutuhan Cepat

Waktu Pendataan :   Lokasi Pendataan

Organisasi / Paroki :   Provinsi :
Penanggungjawab :   Kabupaten :
Jabatan :   Kecamatan :
Telepon :   Desa :

Jenis
Kelompok Khusus Kebutuhan
Jumlah Kelamin
No. Nama Kepala Keluarga
Jiwa Balita Anak Alas Selimut/ Alat Alat
L P Lansia Bumil Difabel Pangan
1-5 thn 5-15 thn Tidur Sarung mandi tukang
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.
 Jenis
Kelompok Khusus Kebutuhan
Jumlah Kelamin
No. Nama Kepala Keluarga
Jiwa Balita Anak Alas Selimut/ Alat Alat
L P Lansia Bumil Difabel Pangan
1-5 thn 5-15 thn Tidur Sarung mandi tukang
10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

AKSES BANTUAN
Jika ada Lembaga ( Pemerintah dan Non Pemerintah) dan perseorangan yang pernah dan atau masih memberikan bantuan? Mohon sebutkan!
Nama lembaga Bantuan berupa

b. Menurut Anda, apa ada kebutuhan lain yang masih diperlukan?