PRODI PROFESI NERS

UNIVERSITAS KUSUMA HUSADA SURAKARTA

Jl. Jaya Wijaya No. 11 Kadipiro Surakarta
Telp. (0271) 857723 Fax. 857724 Kode Pos 57176

FORMAT PENILAIAN SETTING INFUSE PUMP

Nama : Tanggal :
NIM : Observer :

Nilai
No. Aspek Yang Dinilai Bobot BxN
(0-2)
A Fase pra interaksi
Menyiapkan pasien 2
Menyiapkan alat 2
Mencuci tangan 2
B Fase Orientasi
Memberi salam/menyapa pasien 2
Memperkenalkan diri 2
Menjelaskan tujuan tindakan 2
Menjelaskan langkah prosedur 2
C Fase kerja
Menekan tombol "on" pada alat infuse
pump 10

Memeriksa adanya udara di sepanjang

selang infus 10

Membuka pintu pump, menggeser klem

geser klem yang terletak di bawah lalu
pasang set infus dan pastikan posisi set
10
infus dalam posisi lurus, tutup kembali
pintu pump.

Memasang drip sensor pada chamber

infus set 10

Mengatur kecepatan aliran infus sesuai

dengan indikasi 10
Membuka roller klem pada infus set 10
Menekan tombol "Start" 10
D Fase terminasi
Mengevaluasi tindakan 3
Menyampaikan rencana tindak lanjut 3
Berpamitan 2
E Penampilan selama tindakan
 Melakukan komunikasi terapeutik selama
tindakan 2
Ketelitian selama tindakan 2
Menjaga keamanan pasien 2
Menjaga keamanan perawat 2
Jumlah nilai 100

Skor nilai = 0-2 Catatan : (2 : dilakukan dengan sempurna, 1: dilakukan kurang sempurna, 0 :
tidak dilakukan )
Masing-masing nilai (BxN) pada poin A sampai E dijumlahkan, kemudian hasil penjumlahan
dibagi 2.

Surakarta, ________________
Observer
Nilai = __________________

(___________________)

DAFTAR PUSTAKA: Morton, P.G., Fontain, D. Hudak, C., Gallo, B. (2013). Keperawatan Kritis., Edisi 8.
EGC. Jakarta

DOSEN PENYUSUN TOOL : Ns. Maria Wisnu Kanita, S.Kep., M.Kep.