METODE DOKUMENTASI

OLEH
Yoani Aty
 Tungpalan (1983) mengatakan bahwa
“Dokumen adalah suatu catatan yang
dapat dibuktikan atau
dijadikan bukti dalam persoalan
hukum“. Sedangkan
pendokumentasian adalah pekerjaan
mencatat atau merekam peristiwa dan
objek maupun aktifitas pemberian jasa
(pelayanan) yang dianggap berharga dan
penting.
 teknik dan jenis pencatatan kadang
terdapat perbedaaan pada satu tempat
dengan tempat lain tetapi pada prinsipnya
adalah adanya pendokumentasian
keperawatan yang dapat di jadikan
standar operasional sebagai tanggung
jawab dan tanggung gugat.
 TEKNIK PENCATATAN

 Menulis nama pasien pada setiap halaman catatan

perawat
 Mudah dibaca, sebaiknya menggunakan tinta
warna biru atau hitam
 Akurat, menulis catatan selalu dimulai dengan
menulis tanggal, waktu dan dapat dipercaya
secara faktual
 Ringkas, singkatan yang biasa digunakan dan dapat
diterima, dapat dipakai.
Contoh : Kg untuk Kilogram
 Pencatatan mencakup keadaan sekarang dan
waktu lampau
 Jika terjadi kesalahan pada saat pencatatan,
coret satu kali kemudian tulis kata “salah”
diatasnya serta paraf dengan jelas.
Dilanjutkan dengan informasi yang benar
“jangan dihapus”.Validitas pencatatan akan
rusak jika ada penghapusan.
 Tulis nama jelas pada setiap hal yang telah
dilakukan dan bubuhi tanda tangan
 Jika pencatatan bersambung pada halaman
baru, tandatangani dan tulis kembali
waktu dan tanggal pada bagian halaman
tersebut.
 JENIS PENCATATAN
Ada dua jenis pencatatan :
 Catatan Pasien secara Tradisional
› Catatan pasen secara tradisional merupakan
catatan yang berorientasi pada sumber dimana
setiap sumber mempunyai catatan sendiri.
› Sumber bisa didapat dari perawat, dokter, atau
tim kesehatan lainnya.
› Catatan perawat terpisah dari catatan dokter
dan catatan perkembangan.
› Biasanya catatan ditulis dalam bentuk
naratif.
› Sistem dokumentasi yang berorientasi
pada sumber yang ditulis secara terpisah-
pisah sulit menghubungkan keadaan yang
benar sesuai perkembangan pasien.
 Catatan tradisional umumnya mempunyai enam
bagian, yaitu : catatan khusus, lembar catatan
dokter, lembar riwayat medik, lembar identitas,
catatan keperawatan, dan laporan khusus lainnya.
 Catatan Berorientasi pada Masalah
› Pencatatan yang berorientasi pada
masalah berfokus pada masalah yang
sedang dialami pasien.
› Pertama kali diperkenalkan oleh dr.
Lawrence Weed dari USA, dimana
dikembangkan satu sistem pencatatan
dan pelaporan dengan penekanan pada
pasien tentang segala permasalahannya.
Secara menyeluruh sistem ini dikenal
dengan nama “Problem Oriented Method”.
 METODE DOKUMENTASI
PENGKAJIAN
 Ada tiga metode yang digunakan dalam
pengumpulan data yaitu :
◦ Komunikasi yang efektif
◦ Observasi
◦ Pemeriksaan fisik
 Komunikasi
 Semua interaksi perawat dan klien adalah
berdasarkan komunikasi
 Dalam prosesnya komunikasi teraupetik
okus utama perawat karena dengan
komunikasi teraupetik perawat dapat
mengajak pasien dan keluarga untuk
bertukar pikiran dan perasaan
 Tahap Komunikasi
 Tahap persiapan
 Pembukaan/perkenalan
 Isi/tahap kerja
 Tahap terminasi
 Tahap Persiapan
 Sebelum berkomunikasi dengan pasien
perawat harus melakukan persiapan
dengan membaca status pasien
 Perawat diharapkan tidak mempunyai
prasangka buruk dengan pasien
 Tahap Pembukaan/Perkenalan
 Bina Hubungan saling percaya dengan
pasien
 Perkenalkan diri
 Jelaskan tujuan wawancara, waktu yang
diperlukan dan faktor yang menjadi pokok
pembicaraan
 Isi/Tahap Kerja
 Perawat Memfokuskan Arah pembicaraan
pada memasalah khusus yang ingin
diketahui
 Mencakup data-data : riwayat penyakit,
riwayat keluarga, agam dan budaya
 Wawancara bisa dilakukan di RS, klinik,
nursing home, atau rumah klien
 Tahap Terminasi
 Tahap akhir dari wawancara adalah
penutupan/terminasi
 Observasi
 Adalah mengamati perilaku dan keadaan
klien untuk memperoleh data tentang
masalah kesehatan dan keperawatan klien
 Pemeriksaan Fisik
 Fokus pengkajian fisik yang dilakukan
perawat adalah pada kemampuan
fungsional klien
 Tujuannya menentukan status kesehatan
klien, mengidentifikasi masalah kesehatan
dan mengambil data dasar untuk
menentukan rencana tindakan
keperawatan.
 Metode :
Inspeksi, palpasi, perkusi,auskultasi
 METODE DIAGNOSA
KEPERAWATAN
Taylor.Lillis,&Lemone,1997
› Tulis masalah klien/perubahan status
kesehatan klien
› Pastikan bahwa masalah klien adanya
penyebab dan keduanya dihubungkan
dengan kata berhubungan dengan
› Gunakan bahasa yang tidak mevonis :
Takut karena sering dipukul suaminya
› Pastikan bahwa pernyataan masalah
menandakan apakah keadaan tidak sehat
dari klien atau apa yang diharapkan klien
bida dirubah
› Hindarkan penggunaan diagnosa medik
› Baca ulang diagnosa keperawatan untuk
memastikan bahwa pernyataan masalah
bisa dicapai dan penyebabnya bisa diukur
oleh perawat
 Diagnosa Keperawatan yang salah
 Diagnosa medis : Diabetes melitus,
Hipertensi
 Medikal Patologi : Penurunan oksigen pada
jaringan otak
 Pengobatan/peralatan : mis dialisis,
endotracheal tube
 Diagnostic study :misal,catheterization
 METODE DOKUMENTASI
RENCANA TINDAKAN

 FOKUS :menyusun rencana tindakan

dengan pendekatan penyelesaian masalah
 Komponen penting dalam rencana
tindakan keperawatan : diagnosa
keperawatan, hasil yang diharapkan dan
rencana tindakan
 Diagnosa Keperawatan
 Prioritas untuk merawat pasien
 Pencatatan masalah aktual harus lebih
dahulu daripada masalah resiko pada
intervensi
 Kriteria hasil
 Setiap dx keperawatan harus mempunyai
paling sedikit satu kriteria hasil
 KH diukur dengan tujuan
 Tujuan terdiri dari :tujuan umum dan
tujuan khusus
◦ Tujuan khusus : langkah tindakan penting
untuk mencapai tujuan umum
 Rencana Tindakan Keperawatan
 Tanggung jawab mandiri perawat dan
dikerjakan bersama dengan order dari
medis
 Berdasarkan masalah klien
 Paling sedikit dua perencanaan untuk
setiap diagnosa keperawatan
 Petunjuk penulisan rencana
keperawatan yang efektif
 Sebelum menuliskan rencana keperawatan kaji
ulang semua data yang ada yang meliputi :
› Pengkajian sewaktu klien MRS
› Dx keperawatan waktu klien MRS
› Keluhan utama dan alasan MRS
› Nilai Laboratorium
› Latar belakang sosial budaya
› Riwatar kesehatan dan pemfis
› Observasi dari tim kese. lain
 Daftar dan jenis masalah aktual, resiko dan
kemungkinan
 Tuliskan dengan jelas,khusus,terukur,kriteria
hasil yang diharapkan
 Selalu tandatangani dan diberi tanggal
rencana tindakan,hal ini penting karena
seorang perawat profesional akan
bertanggung jawab dan tanggung gugat
untuk melaksanakan rencana tindakan yang
telah tertulis
 Mulairencana tindakan dengan
menggunakan “action verb”
› Catat tanda-tanda vital setiap pergantian dinas
› Timbang BB setia hari
› Informasikan kepada klien alasan isolasi
 Tuliskanrasioanl dari rencana tindakan
 Rencana tindakan harus secara tertulis dan
ditandatangani
 Ikut sertakan klien dan keluarga dalam
setiap tindakan
 Rencana tindakan harus sesuai dengan
waktu yang ditentulkan dan usahakan harus
selalu diperbaharui setiap pergantian dinas,
setiap hari, dan sewaktu-waktu diperlukan
 METODE EVALUASI
 Mengikuti dokumentasi intervensi
keperawatan dengan pernyataan evluasi
formatif
 Menggunakan pernyataan evaluasi sumatif
ketika klien dipindah kefasilitas lain
 SEKIAN
DAN
TERIMA KASIH