KECAMATAN
KELURAHAN
RT. / RW.
Semarang,
Kepada Yth.
Ketua RT
di
SEMARANG
Bersama ini menerangkan bahwa :
1. Nama :
2. Tempat / Tgl. Lahir :
3. Kewarganegaraan / Agama :
4. Status :
5. Pendidikan terakhir :
6. Pekerjaan :
7. Alamat :
8. No. NIK :
9. Keperluan :
10. Keterangan lain-lain :
Mengetahui,
Ketua RT,