ASUHAN KEBIDANAN KESEHATAN REPRODUKSI

UMUR TAHUN DENGAN FLOUR ALBUS

Hari/Tanggal : ……………………. Jam : …………………….

1. Data Subyektif
1. Identitas
Ibu Suami

Nama : ……………………. …………………….

Umur : ……………………. …………………….
Suku / Bangsa : ……………………. …………………….
Agama : ……………………. …………………….
Pendidikan : ……………………. …………………….
Pekerjaan : ……………………. …………………….
Alamat : ……………………. …………………….
No. Telp/Hp : ……………………. …………………….

2. Kunjungan Saat ini

a. Alasan masuk :
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…....................
b. Keluhan Utama :
………………………………………………………………………………………………
….……………………………………………………………………………………………
3. Riwayat Perkawinan
Kawin…..kali. kawin pertama kali umur … tahun, dengan suami sekarang …. tahun.

4. Riwayat Menstruasi
a. Umur menarche :…..tahun f. Banyaknya : …× ganti pembalut
b. Siklus :….hari g. Dismenorhea : ….
c. Terartur/Tidak :…. h. Flor ablus : ….
d. Lamanya :…. i. HPHT : ….
e. Sifat darah : encer/beku j. TP : ….

5. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang Lalu G P A Hidup

Persalinan Nifas
Hamil Umur Komplikasi
Tgl Jenis JK BB
Ke Kehamia Penolong Ibu Bayi Laktasi Komplikasi
Lahir Persalinan (LK/PR) Lahir
n

6. Riwayat Kontrasepsi yang digunakan

Jenis Mulai memakai Berhenti/Ganti Cara
No
Kontrasesi Tanggal Oleh Tempat Keluhan Tanggal Oleh Tempat Keluhan
 7. Riwayat Kesehatan
a. Penyakit sistemik yang pernah/sedang diderita
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
b. Penyakit yang pernah/sedang diderita keluarga
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………
….
c. Kebiasaan-kebiasaan
Merokok………………………………………………………………………………..
Minum jamu-jamuan .…………………………………………………………………
Minum-minuman keras….…………………………………………………………….
Makan/mimum pantangan……………………………………………………………..
Perubahan pola makan (termasuk ngidam, nafsu makan tururn dll)…...……………...
Hewan peliharaan………………………………………………………………………
8. Pola pemeriksaan kebutuhan sehari-hari
a. Pola Nutrisi
Makan : Frekuensi : …………………. x/hari
Macam : ………………….
Jumlah : ………………….
Keluhan : ………………….
Minum : Frekuensi : …………………. x/hari
Macam : ………………….
Jumlah : ………………….
Keluhan : ………………….
b. Pola Eliminasi
BAK : Frekuensi : …………………. x/hari
Warna : ………………….
Bau : ………………….
Penyulit : ………………….
BAB : Frekuensi : …………………. x/hari
Warna : ………………….
Konsistensi : ………………….
Penyulit : ………………….
c. Personal Hygiene
Mandi & Gosok Gigi : ………………….
Ganti Pakaian : ………………….
Ganti Pembalut : ………………….
d. Istirahat Setelah Melahirkan
Tidur : ………………….
Keluhan : ………………….
c. Aktivitas : ………………….
 d. Hubungan Seksual
Keluhan : ………………….
9. Data psikologi dan spiritual : ……………………………………………………………..
10. Riwayat sosial budaya
a. Peran Ibu : ………………………………………………………………………
b. Dukungan : ………………………………………………………………………
c. Budaya : ………………………………………………………………………
11. Pola kesehatan sehari-hari
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
12. Pola lingkungan
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
13. Pengetahuan tentang kesehatan reproduksi
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

B. Data Obyektif
1. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan Umum : ……………….
b. Kesadaran : ……………….
c. Status emosional : ……………….
d. Tinggi Badan : ……..cm
e. Berat Badan : …………kg
f. Tanda – tanda vital
Tekanan Darah: ………..mmHg
Nadi : ………..kali/menit
Pernapasan : ………..kali/menit
Suhu : ………..° C

2. Pemeriksaan fisik
a. Kepala : …………………………………………………………………………….
b. Telinga : …………………………………………………………………………….
c. Muka : …………………………………………………………………………….
d. Mata : …………………………………………………………………………….
e. Hidung : …………………………………………………………………………….
f. Mulut : …………………………………………………………………………….
g. Gigi : …………………………………………………………………………….
h. Leher : …………………………………………………………………………….
i. Dada : …………………………………………………………………………….
j. Payudara : …………………………………………………………………………….
k. Abdomen : …………………………………………………………………………….
l. Ekstremitas atas dan bawah : ………………………………………………………….
m. Genital : …………………………………………………………………………….
n. Kulit : …………………………………………………………………………….
3. Pemeriksaan Penunjang :
 …………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………

C. Assessment :
1. Diagnose Kebidanan : …………………………………………………………………………….
a. Masalah : …………………………………………………………………………….
b. Kebutuhan : …………………………………………………………………………….
2. Diagnose Potensial : …………………………………………………………………………….
a. Masalah potensial: …………………………………………………………………………….
b. Kebutuhan : …………………………………………………………………………….
3. Kebutuhan tindakan segera berdasarkan kondisi klien
a. Mandiri : …………………………………………………………………………….
b. Kolaboraasi : …………………………………………………………………………….
c. Merujuk ……………………………………………………………….

D. Planning (termasuk implementasi dan Evaluasi)

Tanggal : ……………………………… Jam : ………………………………
1.
Dst….
Pembimbing Lahan (CI), Mahasiswa,

(……………………………..) (……………………………..)

Mengetahui
Pembimbing Akademik (CT),

(……………………………..)
CATATAN PERKEMBANGAN