KUESIONER A

DATA DEMOGRAFI

Nomor Responden = ___________________________ (Diisi oleh peneliti)

Tanggal Pengambilan Data = ___________________________ (Diisi oleh peneliti)

Dalam pengisian angket ini diharapkan pada responden untuk mengisinya

dengan jujur, tanpa paksaan serta tidak dalam keadaan tertekan. Kerahasiaan data

dalam angket kuesioner ini dijamin oleh peneliti.

Petunjuk Pengisian :

1. Isilah pertanyaan pada data demografi di bawah ini dengan benar.

2. Berilah tanda checlist (√) pada kolom yang telah disediakan pada jawaban yang

paling sesuai dengan keadaan saudara/i atau bapak/ibu yang sebenarnya.

Data diri klien :

Tanggal :

Usia Responden : tahun

Jenis kelamin : Laki-laki Perempuan

Pekerjaan : IRT PNS

Wiraswasta Wirausaha

Mahasiswa Tidak Bekerja

Pendidikan : SD SMP

SMA Diploma

Sarjana Magister Doktor

 KUISIONER B

TINGKAT STRESS

Terdapat empat lima pilihan jawaban yang di sediakan untuk setiap pernyataan

yaitu :

0 : Tidak ada atau tidak pernah

1 : Sesuai dengan yang dialami sampai tingkat tertentu atau kadang – kadang

2 : Sering

3 : Sangat sesuai dengan yang dialami atau hampir setiap saat

Anda diminta untuk memberikan tanda cheklist (√) pada baris yang telah

disediakan sesuai dengan keadaan anda, dan setiap jawaban tidak mewujudkan salah

atau benar. Kami sangat menghargai waktu yang anda gunakan untuk mengisi

instrumen ini secara jujur.

No Pernyataan 0 1 2 3
1.
Menjadi marah karena hal – hal kecil
2.
Mulut terasa kering
3. Tidak dapat melihat hal yang positif

dari suatu kejadian

4.
Merasakan gangguan dalam bernafas
5. Merasa sepertinya tidak kuat lagi

untuk melakukan kegiatan

6. Cenderung bereaksi berlebihan pada

situasi
7. Kelemahan pada anggota tubuh
8. Kesulitan untuk relaksasi
9. Cemas yang berlebihan dalam situasi

namun bisa lega

10. Pesimis
11. Mudah merasa kesal
12. Merasa banyak menghabiskan enenrgi

karena cemas
13. Merasa sedih dan depresi
14. Tidak sabaran
15. Kelelahan
16. Kehilangan minat pada banyak hal

(makan dan sosialisasi)

17. Merasa diri tidak layak
18. Mudah tersinggung
19. Berkeringat (tangan berkeringat) tanpa

stimulasi cuaca
20. Ketakutan tanpa alasan yang jelas
21. Merasa hidup tidak berharga
22. Sulit untuk istirahat
23. Kesulitan dalam menelan
24. Tidak dapat menikmati hal – hal yang

saya lakukan
25. Perubahan kegiatan jantung dan

denyut nadi tanpa stimulasi latihan

fisik
26. Merasa hilang harapan dan putus asa
27. Mudah marah
28. Mudah panik
29. Kesulitan untuk tenang setelah sesuatu

yang mengganggu
30. Takut diri terhambat oleh tugas –

tugas yang tidak biasa dilakukan

31. Sulit untuk antusias pada banyak hal
32. Sulit mentoleransi gangguan terhadap

hal yang sedang dilakukan

33. Berada pada keadaan tenang
34. Merasa tidak berharga
35. Tidak dapat memaklumi hal apapun

yang menghalangi anda

36. Ketakutan
37. Tidak ada harapan untuk masa depan
38. Merasa hidup tidak berarti
39. Mudah gelisah
40. Khawatir dengan situasi saat diri anda

menjadi panik dan mempermalukan

diri sendiri
41. Gemetar
42. Sulit untuk meningkatkan inisiatif

dalam melakukan sesuatu

 KUESIONER C

SIKAP PADA PEROKOK

Berilah tanda checklist (√) pada kolom yang sesuai dengan diri anda!

Sangat
Sangat Ragu – Tidak
No Pernyataan Setuju Tidak
Setuju ragu Setuju
Setuju
1. Saya akan tetap merokok

walaupun ada orang yang

terganggu dengan asap rokok

saya
2. Saya merasa lebih percaya diri

jika sedang merokok

3. Saya bebas merokok dimana

saja jika saya ingin merokok

4. Pemerintah sebaiknya

menaikan harga rokok

5. Menghirup udara yang bebas

asap rokok merupakan hak

asasi manusia
6. Berhenti merokok tidak mudah,

namun tidak musthil

7. Jika anda merokok, teman anda

akan menasihati anda

8. Jika anda merokok, teman anda

akan membiarkan anda

9. Jika anda merokok, teman anda

akan ikut merokok

10. Jika anda merokok teman anda

akan menjauhi anda