PEMERINTAHAN KABUPATEN SIMALUNGUN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANDAR SIANTAR
KECAMATAN GUNUNG MALELA
JL. Utama Bandar Siantar

Email:Puskesmasbandarsiantar18@gmail.com Kode Pos: 21153

FORMULIR
SKRINING Nama Pasien : ..........................................................
PASIEN SUSPEK Tanggal Lahir : ..........................................................
COVID-19 DI IGD Nomor Rekam Medis : ..........................................................

NO Tanda dan Gejala Ya Tidak

1 Demam (≤ 38 ◦C) atau ada riwayat
demam
2 Batuk/ Pilek
3 Nyeri tenggorokan
4 Sesak/ Susah bernafas
5 Pasien memiliki riwayat perjalanan/
tinggal di negara/ wilayah yang terjangkit
dalam 14 hari terakhir sebelum timbul
gejala
6 Pasien memiliki riwayat kontak erat
dengan pasien lain kasus COVID-19
7 Pasien dengan ISPA ringan sampai berat
dalam waktu 14 hari sebelum sakit

Bandar Siantar, ............................

Pasien/ Keluarga Pasien Petugas Puskesmas

(.................................................) (....................................................)

Lingkari wilayah dan tuliskan Negara salah satu wilayah atau Negara yang dikunjungi/ tempat
tinggal
Wilayah Indonesia:
Jakarta/ Bandung/ Yogyakarta/ Depok/ Tangerang/ Bogor/ Manado/ Pontianak/ Solo/ Bali

Negara: ................................................................................................................................