Kota, Tanggal / Bulan / Tahun

Yth. (Instansi yang dilamar)

Di – 
Jakarta

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama                           :
Nama pelamar
Tempat/Tanggal Lahir : Kota, tanggal/bulan tahun
Jenis kelamin              : Pria/wanita
Pendidikan                  : Sarjana (Fakultas) Universitas (pelamar)
Jabatan yang dilamar  : Posisi yang dilamar 
Alamat Domisili         : Alamat rumah sesuai KTP 
                                      Kota, Provinsi

Dengan ini menyampaikan surat lamaran agar dapat mengikuti Seleksi Penerimaan Calon
Pegawai Negeri Sipil di Kementerian (Sesuai dengan kementerian/Lembaga yang dialmar)
Tahun Anggaran 2018. Sebagai bahan pertimbangan, berikut disampaikan hal-hal sebagai
berikut :
1. Surat lamaran bermaterai Rp. 6000,-. ditujukan Kepada (Kementerian/Lembaga yang
dilamar) di Jakarta dan ditandatangani dengan pena bertinta hitam (asli)
2. Unggah Kartu Tanda Penduduk (KTP) *
3. Unggah Ijazah Sarjana*(asli)
4. Unggah Transkrip Nilai Ijasah Sarjana*(asli)
5. Unggah Surat Pernyataan dari pelamar bermaterai Rp. 6.000 dan ditandatangani
dengan pena bertinta hitam (asli)
6. Unggah Pas photo berlatar belakang warna merah ukuran 3 x 4 (asli)
Demikian surat lamaran ini dibuat. Adapun seluruh data dan dokumen yang saya berikan
adalah benar. Apabila dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar, maka saya
menerima keputusan panitia membatalkan keikutsertaan/ kelulusan saya pada seleksi CPNS
(Kementeria/Lembaga yang dilamar) Tahun Anggaran 2018. Atas perhatiannya diucapkan
terima kasih.
Hormat Saya,
(Nama Lengkap beserta Title)
SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama                            : Nama Lengkap
Tempat, Tanggal Lahir : Kota, tanggal/bulan/tahun
Nomor KTP/Identitas   : XXXXXXXXXXXXXXXXXXX
Pendidikan                    : Sarjana (Fakultas) Universitas Peserta
Jabatan yang dilamar    : Nama jabatan yang akan dilamar 
Jenis Kelamin               : Pria/Wanita
Agama                          : Agama pelamar
Alamat                          : Alamat Lengkap Pelamar CPNS,
                                        Kabupaten, Propinsi
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana
penjara 2 (dua) tahun atau lebih.
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai PNS, anggota TNI / POLRI, Pegawai BUMN / BUMD atau diberhentikan
tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta.
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil atau Pegawai Negeri Sipil,
prajurit TNI, anggota Polri, dan siswa sekolah ikatan dinas Pemerintah.
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis.
5. Memiliki kualifikasi pendidikan sesuai dengan persyaratan jabatan.
6. Sehat jasmani dan rohani sesuai dengan jabatan yang dilamar.
7. Tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat-obatan terlarang atau
sejenisnya (Surat Keterangan Bebas Narkoba/NAPZA dari Rumah Sakit Pemerintah setempat
yang masih berlaku wajib dilengkapi setelah peserta dinyatakan lulus pada pengumuman
kelulusan akhir)
8. Tidak bertato / bekas tato dan tindik / bekas tindik anggota badan lainnya selain di telinga
kecuali yang disebabkan oleh ketentuan agama atau adat (wanita)*.
9. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari ditemukan
data yang tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia membatalkan keikutsertaan/
kelulusan saya pada seleksi CPNS Kementerian (Nama kementerian/Lembaga yang dilamar)
Tahun Anggaran 2018. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Kota, tanggal/bulan/tahun sekarang
Yang membuat pernyataan

(Nama beserta title)