Gambaran Klinis

Mirip dengan pasien yang tidak hamil, fitur dominan COVID-19 pada pasien hamil
adalah demam, batuk, dispnea, dan limfopenia

Diagnosis
Pengujian reaksi rantai transkripsi polimerase balik (RT-PCR) real-time
adalah standar saat ini untuk mendeteksi SARS-CoV-2 dari spesimen pernapasan
pada pasien dengan dugaan COVID-19. Saat ini, tersedia di
84 laboratorium kesehatan masyarakat di Amerika Serikat; ini menyediakan
kapasitas pengujian di negara bagian di 50 negara bagian dan District of Columbia.
Tes ini menggunakan primer dan probe spesifik yang menargetkan RNA polimerase
(RR) yang bergantung pada RNA, amplop, dan gen nukleokapsid dari SARS-CoV-2,
di antaranya uji RdRp memiliki sensitivitas analitik tertinggi (3,8 RNA salinan /
reaksi pada 95% probabilitas deteksi) .19 Karena RT-PCR adalah metode kuantitatif
di mana amplifikasi DNA terdeteksi secara waktu nyata, penentuan viral load dalam
COVID-19 secara teori dimungkinkan. Namun, ini biasanya mengharuskan
laboratorium untuk mengembangkan alat tes in-house dan untuk memvalidasinya
dengan kontrol internal.
Sebaliknya, sebagian besar tes yang tersedia secara komersial untuk COVID-19
memberikan hasil kualitatif, dan hasil negatif palsu mungkin disebabkan oleh viral
load yang rendah. Keterbatasan praktis pengujian RT-PCR termasuk kebutuhan
untuk fasilitas tingkat keamanan-2 (BSL-2), persyaratan untuk kit dengan reagen dan
primer tertentu, kebutuhan untuk mempertahankan rantai dingin (karena spesimen
memerlukan penyimpanan pada 2e8oC) , dan penggunaan protokol yang ketat dan
divalidasi untuk pengujian; akibatnya, negara-negara dengan keterbatasan sumber
daya atau lonjakan akut dalam jumlah kasus yang dicurigai mungkin tidak dapat
memenuhi tuntutan ini. Namun, tidak ada alternatif yang baik: tes deteksi antibodi
antigen tidak divalidasi, dan kultur virus tidak praktis, karena dibutuhkan setidaknya
3 hari untuk SARS-CoV-2 untuk menyebabkan efek sitopatik pada garis sel yang
dipilih (sel VeroE6 dan Huh7) ) .21 Selain itu, kultur virus akan memerlukan
fasilitas BSL-3, yang biasanya hanya ditemukan di pusat-pusat penelitian medis atau
universitas tersier.
Pencitraan dada dapat membantu, tetapi tidak menggantikan, konfirmasi
molekul COVID-19. Temuan utama adalah daerah udara bayangan pada radiografi
dada polos (Gambar 1) dan bilateral, multi-lobar ground-glass opacities atau
konsolidasi pada pemindaian computed tomography (CT) scan, plasenta, penelitian
belum menunjukkan teratogenisitas atau disfungsi tiroid pada bayi baru lahir.25
Komplikasi dalam Kehamilan
Hasil infeksi coronavirus pada kehamilan dirangkum dalam Tabel 1. Sampai
sekarang, hasil COVID-19 untuk ibu tampak lebih menjanjikan dibandingkan
dengan SARS dan MERS. Data yang dikumpulkan mengungkapkan tingkat fatalitas
kasus 0%, 18%, dan 25% untuk COVID-19,
SARS, dan MERS, masing-masing; dalam 2 sindrom penyakit yang terakhir,
kegagalan pernapasan progresif dan sepsis berat adalah penyebab paling sering.
26,27 Ini tidak mengejutkan, mengingat kecenderungan infeksi bakteri yang
ditumpangkan karena cedera mukosa langsung, disregulasi respons imun, dan
perubahan pada pernapasan. microbiome setelah virus, fitur-fitur ini tidak spesifik
dan tampak serupa pada kehamilan. Menggunakan RT-PCR sebagai referensi,
sensitivitas, spesifisitas, nilai prediktif positif (PPV), dan nilai prediktif negatif
(NPV) dari CT CT dalam mendiagnosis COVID- 19 adalah 97%, 25%, 65%, dan
83%, masing-masing.23 Namun, ketika CT scan dilakukan pada kehamilan,
 
kekhawatiran tentang efek teratogenik dari radiasi pengion pada janin tidak
bisa dihindari. Sangat meyakinkan bahwa dosis radiasi janin untuk dada CT rutin
adalah 0,03 mGy, dan paparan dosis radiasi <50 mGy tidak terkait dengan
peningkatan risiko anomali janin atau kehilangan kehamilan.24 Meskipun media
kontras iodinasi intravena.
 
Kerusakan ibu postnatal masih dapat terjadi, 29 membutuhkan pemantauan terus-
menerus.
 Komplikasi janin COVID-19 termasuk keguguran (2%), pembatasan
pertumbuhan intrauterin (IUGR; 10%), dan kelahiran prematur (39%). Demam,
dengan suhu medium 38.1 39.0oC, adalah gejala yang berlaku di COVID-19. Studi
kohort pada pasien dengan infeksi lain belum menunjukkan peningkatan risiko
kelainan kongenital dari pireksia ibu pada trimester pertama, 30 meskipun gangguan
perhatian pada masa kanak-kanak lebih umum, mungkin terkait dengan cedera
hipertermik pada neuron janin.

Transmisi Vertikal
Ada risiko teoretis dari transmisi vertikal, mirip dengan yang terlihat pada
SARS, karena reseptor ACE2 secara luas diekspresikan dalam plasenta, 32 dengan
struktur domain pengikatan reseptor yang serupa antara SARS-CoV dan SARS-
CoV-2. Baru-baru ini, 2 neonatus dari COVID-
19 ibu yang terinfeksi dikatakan telah dites positif untuk SARS-CoV-2 segera
setelah melahirkan, menimbulkan kekhawatiran tentang kemungkinan penularan
vertikal.33,34 Namun, belum ada contoh pasti penularan vertikal di antara 46
neonatus lainnya18, 35e40 lahir dari COVID-
19 ibu yang terinfeksi dilaporkan sejauh ini, didukung pada gilirannya dengan bukti
yang menunjukkan tidak adanya isolat virus dalam cairan amniotik, darah tali pusat,
ASI, dan usap tenggorokan neonatal dalam kelompok pasien ini.18 Namun, perlu
dicatat bahwa mayoritas wanita ini memperoleh COVID-19 pada trimester ketiga;
saat ini tidak ada data tentang hasil perinatal ketika infeksi didapat pada awal
kehamilan. Terlepas dari risikonya, meyakinkan bahwa COVID-19 tampaknya
bermanifestasi sebagai penyakit pernapasan ringan pada populasi anak.

Pengobatan
Pendekatan saat ini
Pengobatan simtomatik dan manajemen komplikasi spesifik kehamilan seperti sepsis
dan sindrom gangguan pernapasan akut (ARDS) terdiri dari standar perawatan saat
ini. Skor Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) yang tinggi dan kadar D-
dimer> 1 mg / mL saat masuk memprediksi peningkatan mortalitas pada pasien yang
tidak hamil dengan COVID-19.43 Namun, kadar D-dimer sulit ditafsirkan, karena
nilai biasanya dinaikkan. pada kehamilan, sehingga hanya 84%, 33%, dan 1% wanita
pada trimester pertama, kedua, dan ketiga,
 
masing-masing akan memiliki hasil normal berdasarkan ambang konvensional.44
Skor SOFA juga harus disesuaikan untuk mencerminkan pengaruh kehamilan pada
hemodinamik dan aliran darah ginjal, seperti dengan menggunakan tingkat kreatinin
dari
> 1,02 mg / dL (bukan> 1,20 mg / dL)
untuk menandakan disfungsi ginjal.45 Selain itu, ventilasi mekanis membutuhkan
pencapaian oksigen ibu yang lebih tinggi (target PaO2> 70 mmHg, bukan 55e80 mm
Hg) dan kadar karbon dioksida yang lebih rendah (target PaCO2 28e32 mmHg) 46
untuk mempertahankan perfusi plasenta dan mencegah hipoksemia janin dan
asidosis.
Kami sependapat dengan rekomendasi WHO terhadap penggunaan rutin
kortikosteroid sistemik, karena tampaknya menunda pembersihan virus tanpa
manfaat untuk bertahan hidup.47 Meskipun hidrokortone atau metilprednisolon tidak
mudah melintasi plasenta, pajanan yang lama menjadi predisposisi hiperglikemia
ibu; ini imunosupresif dan menopang replikasi virus pernapasan dalam sel epitel
paru.48 Namun, dalam kasus persalinan preterm yang dipercepat untuk indikasi
kebidanan atau medis, keputusan untuk menggunakan kortikosteroid untuk
mempercepat kematangan janin dan untuk meminimalkan komplikasi peripartum
harus dilakukan. individual. Praktik kebidanan yang baik harus menang, dan
pengiriman segera tidak boleh ditunda.

Opsi untuk terapi antivirus

Kerangka kerja Pemantauan Penggunaan Gawat Darurat yang Tidak Terdaftar
(MEURI) dari WHO harus memandu penggunaan etis dari obat-obatan yang tidak
berlisensi pada kehamilan selama pandemi. Penelitian baru-baru ini telah
mengidentifikasi remdesivir dan kloroquine49 sebagai kandidat obat yang kuat
untuk pengobatan COVID-19. Remdesivir adalah prodrug antiviral nukleotida
antivirus kerja luas yang secara efektif menghambat replikasi SARS-CoV-2 secara in
vitro dan dari coronavirus terkait termasuk MERS-CoV pada primata bukan
manusia.50 Penggunaannya tampaknya aman pada kehamilan manusia, 51 dan uji
coba fase 3 mengevaluasi keefektifan dalam COVID-19 saat ini sedang berlangsung
di Amerika Serikat (ClinicalTrials. nomor pemerintah NCT04280705) dan
 
China (nomor ClinicalTrials.gov NCT04252664 dan NCT04257656).
Klorokuin fosfat adalah senyawa kuinolon antimalaria di mana-mana dengan
aktivitas antivirus dan imunomodulasi spektrum luas. Telah terbukti menghambat
infeksi coronavirus dengan meningkatkan pH endosom yang diperlukan untuk fusi
sel dan dengan mengganggu glikosilasi reseptor seluler SARS-CoV dalam kultur
sel.49 Data yang belum dipublikasikan dari uji klinis multicenter di seluruh China52
telah menunjukkan bahwa obat tersebut muncul agar efektif dalam mempercepat
resolusi klinis, radiologis, dan serologis COVID-19. Meskipun klorokuin dan
metabolisnya melintasi plasenta, ia dapat digunakan dengan aman pada semua
trimester kehamilan, tanpa risiko peningkatan hasil perinatal yang merugikan.
Namun, perlu dicatat bahwa klorokuin adalah obat dengan volume distribusi yang
besar, dan studi farmakokinetik53 telah menunjukkan konsentrasi obat plasma yang
secara signifikan lebih rendah pada kehamilan, yang menunjukkan perlunya dosis
yang lebih tinggi dalam COVID-19 (setidaknya 500 mg dua kali sehari) .52 Efek
samping yang relevan dari klorokuin dosis tinggi, bagaimanapun, adalah sistolik
hipotensi, yang dapat memperburuk perubahan hemodinamik dari kompresi suport
aortocaval oleh uterus gravid.
Selain itu, karena semua betacoronavirus termasuk SARS-CoV, SARS-
CoV-2 dan MERS-CoV mengandung 2 protease sistein yang memproses polipeptida
virus yang diperlukan untuk replikasi, 54,55 penghambat protease virus seperti
lopinavir-ritonavir (LPV / r) telah menunjukkan beberapa manfaat dalam manajemen
 tambahan COVID-19,56 Meskipun tidak dipelajari secara khusus pada wanita hamil
dengan infeksi pernapasan, LPV / r diketahui aman: analisis data surveilans berbasis
populasi dari paparan LPV / r pada kehamilan HIV-positif pada kehamilan HIV-
positif tidak menemukan peningkatan risiko anomali janin, kelahiran prematur, atau
bayi berat lahir rendah.
Sebaliknya, ribavirin, analog guanosine antivirus yang biasa digunakan
dalam koktail pengobatan koronavirus, 1.29 bersifat teratogenik: menginduksi
keguguran serta cacat kraniofasial dan anggota tubuh pada embrio tikus hamil yang
terpapar. untuk dosis> 25 mg / kg, 58 dan harus dihindari, terutama pada awal
kehamilan. Serupa dengan itu, baricitinib, inhibitor Janus kinase, telah diidentifikasi
melalui pembelajaran mesin59 sebagai obat potensial untuk pengobatan COVID-19
dengan menghambat endositosis SARS-CoV-2 ke dalam sel paru. Namun, kami
berpendapat bahwa baricitinib kontraindikasi pada kehamilan, karena penelitian pada
hewan menunjukkan embriotoksisitas.60
Saat ini, tidak ada vaksin yang disetujui untuk pencegahan COVID-19,
meskipun beberapa sedang dikembangkan tetapi tidak akan tersedia untuk beberapa
waktu. Uji klinis terbuka label fase 1 pada wanita dan pria tidak hamil yang
mengevaluasi kandidat vaksin, mRNA-1273, dipimpin oleh Institut Kesehatan
Nasional AS (NIH), memulai perekrutan pada 16 Maret 2020 (ClinicalTrials.gov
nomor NCT 04283461). Keamanan dan imunogenisitas dari lipid nano-particle
(LNP) yang dienkapsulasi mRNA-based vaksin dalam kehamilan, saat ini, tidak
diketahui.

Manajemen Kebidanan
Perawatan antenatal
Dalam pandemi, pengukuran jarak sosial telah terbukti efektif dalam
mengurangi penularan penyakit.61 Perawatan kebidanan dapat dilayani oleh model
ini, sebagaimana pengalaman kami buktikan, dengan menyederhanakan penyedia
perawatan medis ke dalam kelompok yang mandiri, masing-masing minimal
 
terdiri dari staf yang hadir, residen, pekerja magang, dan perawat atau kebidanan
(Gambar 2). Masing-masing tim berfungsi secara independen dan memberikan
layanan persalinan dan melahirkan yang tidak memadai, perawatan antenatal rawat
jalan, atau layanan bedah, termasuk merawat wanita dengan dugaan atau konfirmasi
infeksi COVID-19 dengan kepatuhan penuh terhadap alat pelindung diri (APD). Jika
anggota tim terpapar atau terinfeksi COVID-19, tim individu tersebut akan
dikarantina selama minimal 2 minggu; segregasi tenaga kerja dengan demikian
memastikan cakupan klinis yang memadai oleh tim yang tidak terpengaruh dalam
acara ini. Meskipun perpindahan dokter dan pasien antar rumah sakit dibatasi,
persetujuan antar Pemindahan pasien prenatal ke unit bersalin tersier di rumah sakit
dilakukan dengan kepatuhan penuh terhadap langkah-langkah pengendalian infeksi,
termasuk isolasi saat diperlukan. Perawatan klinis rawat jalan semakin banyak
dilakukan dengan platform konferensi video yang sesuai dengan standar portabilitas
dan pertanggungjawaban Asuransi Kesehatan (HIPAA) (Zoom Video
Communications Inc, San Jose, CA), yang memungkinkan keputusan manajemen
bersama dibuat dengan penyedia perawatan primer secara real time .

Pengawasan janin
Kompromi pernapasan yang berlarut-larut meningkatkan risiko pembatasan
pertumbuhan janin akibat hipoksia maternal, yang mendorong pelepasan
vasokonstriktor kuat seperti faktor endotelin-1 dan faktor yang diinduksi hipoksia,
menghasilkan hipoperfusi plasenta dan berkurangnya kadar oksigen pada janin.62
Mengingat bahwa pembatasan pertumbuhan intrauterin (IUGR) menyulitkan sekitar
10% kehamilan dengan COVID-19 (Tabel 1), kami akan memantau janin dengan
setidaknya
1 penilaian USG pertumbuhan setelah pemulihan ibu. Setelah evaluasi sonografi
pada pasien berisiko tinggi, transduser ultrasound harus didisinfeksi sesuai dengan
rekomendasi pabrikan.63
 
Persalinan, persalinan, dan menyusui Wanita yang tiba di bangsal persalinan harus
distratifikasi, berdasarkan definisi kasus lokal, menjadi risiko rendah, sedang, atau
tinggi untuk infeksi COVID-19, untuk menentukan disposisi pasien dan jenis infeksi.
mengontrol tindakan pencegahan yang diperlukan oleh staf layanan kesehatan
(Gambar 3).
Cara persalinan diarahkan oleh faktor obstetri dan urgensi klinis. Karena
tidak ada bukti yang meyakinkan tentang penularan vertikal, 18 persalinan
pervaginam tidak dikontraindikasikan pada pasien dengan COVID-19. Ketika
persalinan darurat diperlukan pada ibu yang sakit kritis, persalinan sesar paling tepat;
Indikasi ini termasuk kerusakan ibu yang cepat, kesulitan dengan ventilasi mekanis
karena uterus yang berat, dan gangguan janin. Persalinan, termasuk persalinan sesar,
harus dilakukan dengan tindakan pencegahan pernapasan menggunakan alat
pelindung diri penuh (APD) dan di kamar dengan ventilasi tekanan negatif.64
Inhalasi nitrous oksida dan oksigen (Entonox) yang dikelola sendiri oleh pasien
adalah analgesik persalinan yang banyak digunakan. Namun, virus pernapasan yang
mencemari peralatan pengiriman gas mungkin merupakan sumber infeksi silang
yang diabaikan, dan dukun harus menyadari
 
pedoman dekontaminasi, yang meliputi pembersihan katup ekspirasi antara
pasien, dan penggunaan filter mikrobiologis (ukuran pori
<0,05mm) antara corong atau
facemask.65 Demikian pula, pada seorang wanita dengan dugaan atau konfirmasi
COVID-19 yang membutuhkan oksigen tambahan di laboratorium, masker bedah
harus dipakai di atas kanula hidung, karena pelembab hasil oksigen dalam
aerosolisasi (atau semprotan) partikel menular ke radius sekitar 0,4 meter, dengan
risiko infeksi nosokomial tetesan.66,67
Meskipun data tidak menyarankan risiko penularan vertikal, penundaan penjepitan
tali pusat dan kontak kulit-ke-kulit harus dihindari setelah persalinan, ekstrapolasi
dari rekomendasi oleh panduan Masyarakat Obstetri dan Ginekologi Kanada untuk
SARS pada kehamilan. 64
Menyusui tidak kontraindikasi, berdasarkan pedoman yang diterbitkan saat ini68,69;
 analisis retrospektif COVID-19 pada kehamilan menunjukkan bahwa tidak ada
perempuan yang terdeteksi viral load SARS-CoV-2 dalam ASI.18 Bagaimanapun,
jika pasien memilih untuk menyusui, ia harus memakai masker wajah karena
kedekatan jarak antara ibu dan anak, untuk mengurangi risiko penularan droplet.
Kehadiran dari Antibodi coronavirus dalam ASI tergantung pada usia kehamilan saat
infeksi ibu terjadi dan jika ada penggunaan kortikosteroid dosis tinggi sebelumnya
yang dapat menekan respons antibodi ibu.

Alat pelindung diri

Keamanan penyedia layanan kesehatan adalah yang paling penting dalam
pandemi apa pun, dan jenis alat pelindung diri (APD) yang diperlukan tergantung
pada tingkat risiko yang dirasakan (Tabel 2). Masker wajah bedah sesuai untuk
tugas-tugas klinis umum, seperti data percobaan acak telah menunjukkan mereka
sama efektifnya dengan respirator N95 dalam mencegah penularan tetesan dalam
influenza.

N95 respirator dalam kehamilan

Penggunaan respirator N95 (juga dikenal sebagai masker FFP2) direkomendasikan
oleh CDC untuk penyedia layanan kesehatan dengan paparan risiko tinggi terhadap
pasien dengan dugaan atau terbukti COVID-19,72 Namun, respirator facepiece filter
ini dikaitkan dengan resistensi terhadap aliran udara dan meningkat. volume ruang
mati statis, yang dapat memengaruhi fungsi kardiorespatory ibu dan oksigenasi janin
saat dipakai dalam waktu lama.
 
wabah karena perubahan fisiologi mereka, kerentanan terhadap infeksi, dan fungsi
mekanik dan imunologis yang terganggu. Kebutuhan untuk melindungi janin
menambah tantangan dalam menjaga kesehatan mereka. Tindakan pencegahan
khusus diperlukan untuk meminimalkan infeksi silang dari penyedia layanan
kesehatan sambil melakukan prosedur yang memerlukan kontak fisik yang dekat dan
 mempromosikan paparan tetesan, seperti persalinan pervaginam. Sebagian besar
manajemen kebidanan didasarkan pada konsensus dan rekomendasi praktik terbaik,
karena data efikasi klinis mengenai terapi antivirus dan penggunaan kortikosteroid
berkembang. Narasi ini merupakan kerangka kerja terpadu untuk memberikan
tingkat perawatan yang tepat untuk pasien dan staf rumah sakit selama pandemi
COVID-19.

perawat yang menggunakan respirator N95 selama satu jam aktivitas fisik
pada trimester kedua dan ketiga kehamilan mereka menunjukkan penurunan volume
tidal (23%) dan ventilasi menit (26%), menghasilkan penyerapan oksigen yang lebih
rendah (14%) dan peningkatan produksi karbon dioksida (9 %) karena kesulitan
bernapas. Meskipun tidak ada perubahan dalam denyut jantung janin, tingkat laktat
kapiler ibu, atau saturasi oksigen, kami memperingatkan terhadap penggunaan
respirator N95 pada pekerja kesehatan hamil dengan janin yang dibatasi
pertumbuhan, dan merekomendasikan agar mereka dibebaskan dari tugas garis
depan selama Wabah covid19. Respirator pemurni udara bertenaga (PAPR) dengan
filter udara partikel efisiensi tinggi (HEPA), dengan resistensi jalan napas yang lebih
sedikit, adalah alternatif yang masuk akal.

Kesimpulan
Wanita hamil rentan dalam penyakit menular apa pun.