FORM PENGKAJIAN TRIASE

Emergency Nursing Department | STIKes Muhammadiyah Gombong

No RM : 0987XXX
Tanggal : 11 Mei 2020 Jam 09.00 WIB
Nama : Sdr. L
Alasan Datang : Penyakit √Trauma
Tanggal Lahir : 12 Mei 2002
Cara Masuk : √Sendiri Rujukan
Jenis Kelamin :L
Status Psikologis : Depresi Takut
Agresif Melukai diri sendiri
PRE-HOSPITAL (jika ada)

Keadaan Pre Hospital : AVPU : …………………………… TD : 120/70 mmHg Nadi 86x/menit

o
Pernafasan 10 x/menit Suhu 36 C SpO2 85%
Tindakan Pre Hospital : RJP Oksigen IVFD NGT Suction
Bidai DC Hecting Obat …………………………..
Lainnya: ………………………………..

Obstruksi Jalan Nafas Obstruksi Jalan Nafas √Jalan Nafas Paten

A √Stridor,
Gargling,Wheezing
Stridor, Gargling, Snoring

SpO2 > 94 %
√SpO2 80 – 94 %
B SpO2 < 80%
√RR >30 x/m atau <14 x/m
RR 26 – 30 x/m
RR 14 – 26 x/m

C Nadi > 130 x/m

TD Sistolik < 80 mmHg
Nadi 121 – 130 x/m
TD Sistolik 80 – 90 mmHg
√Nadi 60 – 120 x/m
√TD Sistolik > 90 mmHg

D √GCS ≤ 8
GCS 9 – 13 GCS 14 – 15

Suhu 37,5-40oC/32-36,5oC √Suhu 36,5 – 37,5oC

E o
Suhu > 40 C atau < 36 C
VAS = 7 – 10 (berat)
o

VAS = 4 – 6 (sedang) VAS = 1 – 3 (ringan)

EKG : resiko rendah-normal
√EKG : resiko tinggi
EKG : mengancam nyawa

TRIASE √MERAH KUNING HIJAU

HITAM ( Meninggal )
Petugas Triase
CATATAN : ………………………………………………………………
……………………………………………………………… (…………Afton Feriadi……)

EMERGENCY DEPARTMENT | Program Profesi Ners

 FORM PENGKAJIAN
KEPERAWATAN GAWAT DARURAT (Resume)
Emergency Nursing Department | STIKes Muhammadiyah Gombong

No RM : 0987XXX
Tanggal : 12 Mei 2020 Jam 09.00 WIB
Nama : Sdr. L
Keluhan Utama : Penurunan Kesadran
Tanggal Lahir : 12 Mei 2002
Anamnesa : Pasien laki-laki datang ke IGD dengan
Jenis Kelamin :L
keluhan tidak sadarkan diri, keluarga mengatakan bahwa pasien
telah meminum wiski pada sore hari sebanyak 1 liter dalam
taruhan dengan temannya. Setelah dilakukan pengkajian,
didapatkan hasil GCS 4 (E1M2V1) TD 120/70 mmHg, Nadi
86x/menit, RR 10 x/menit, S 36, pasien memiliki riwayat
mengkonsumsi 6 kaleng bir setiap hari, pasien tidak memiliki
refleks muntah, dan tidak memberikan respon nyei, respon
pupil mengecil tetapi refleks cahaya positif, tidak tedapat tanda-
tanda penyuntikan.
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Riwayat Alergi : √Tidak ada Ada, ………………………………………………………………………………………………..
Riwayat Penyakit Dahulu : keluarga mengatakan pasien tidak memiliki riwayat penyakit apapun
Riwayat Penyakit Keluarga : keluarga mengatakan tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit
PRIMARY SURVEY

seperti pasien

Airways
√Paten Tidak Paten ( Snoring Gargling Stridor Benda Asing ) Lain-lain .............................

Breathing

Irama Nafas √Teratur Tidak Teratur

Suara Nafas √Vesikuler Bronchovesikuler √Wheezing Ronchi

Pola Nafas Apneu Dyspnea √Bradipnea Tachipnea Orthopnea

Penggunaan Otot Bantu Nafas √Retraksi Dada Cuping hidung

Jenis Nafas √Pernafasan Dada Pernafasan Perut

Frekuensi Nafas 10 x/menit

Circulation
Akral : Hangat √Dingin Pucat : √Ya Tidak
Sianosis : √Ya Tidak CRT : <2 detik √>2 detik
Tekanan Darah :120/70mmHg Nadi : √Teraba 86x/m Tidak Teraba
Perdarahan : Ya .................. cc Lokasi Perdarahan : ...................................... Tidak
Adanya riwayat kehilangan cairan dalam jumlah besar : Diare Muntah Luka Bakar Perdarahan
Kelembaban Kulit : √Lembab Kering
Turgor : √Baik Kurang
Luas Luka Bakar : ........ ...... % Grade : ............... Produksi Urine ..................... cc

EMERGENCY DEPARTMENT | Program Profesi Ners

Resiko Dekubitus : Tidak Ya, lakukan pengkajian dekubitus lebih lanjut

EMERGENCY DEPARTMENT | Program Profesi Ners

 Disability

Tingkat Kesadaran : Compos Mentis Apatis Somnolen √Sopor Coma

Nilai GCS : E .....1..... V ........1.... M ........2......... Total : ……4……

Pupil : √Isokhor Miosis √Midriasis Diameter 1mm √2mm 3mm 4mm
Respon Cahaya : √+
Penilaian Ekstremitas : Sensorik √Ya Tidak Kekuatan 1111
Motorik √Ya Tidak otot
PRIMARY SURVEY

Exposure
Pengkajian Nyeri
Onset : pasien penurunan kesaran, tidak terdapat respon nyeri
Provokatif/Paliatif : pasien penurunan kesaran, tidak terdapat respon nyeri
Qualitas : pasien penurunan kesaran, tidak terdapat respon nyeri

Regio/Radiation : pasien penurunan kesaran, tidak terdapat respon nyeri

Scale/Severity : pasien penurunan kesaran, tidak terdapat respon nyeri

Time : pasien penurunan kesaran, tidak terdapat respon nyeri

Apakah ada nyeri : Ya, skor nyeri NRS : ............. Tidak Lokasi Nyeri
VAS : .............

NRS :

VAS :

Luka : Ya, Lokasi .......................................... √Tidak

Resiko Dekubitus : Ya
√Tidak (arsir sesuai lokasi nyeri)

Fahrenheit
Suhu Axila : .............36....... oC Suhu Rectal ......................... oC
Berat Badan ................... kg
Pemeriksaan Penunjang
EKG : ……………………………………………………………………………………………………………………..
GDA : ……………………………………………………………………………………………………………………..
Radiologi : ……………………………………………………………………………………………………………………..
Laboratorium (tanggal: )
Item Hasil Nilai Normal Interpretasi Item Hasil Nilai Normal Interpretasi

ALT 30 IU/L 30-65 Normal

AST 46 IU/L 15-37 Tinggi
Alkaline
86 IU/L 30-115 Normal
phospat
GGT 165IU/L 0-51 Tinggi
Total
0.7 mg/dL 0.2-1.2 Normal
Bilirubin

EMERGENCY DEPARTMENT | Program Profesi Ners

 PEMERIKSAAN FISIK
Kepala : Bentuk mesochepal, tidak ada jejas, tidak ada lesi, rambut berwarna
merah , distribusi merata, pupil isokhor, reflek cahaya (+), konjungtiva anemis
SECONDARY SURVEY

Leher : tidak ada pembesaran vena jugularis, tidak ada pembesaran

kelenjar tiroid
Dada : paru-paru
I :dada simetris, terdapat penggunaan otot bantu pernapasan, tidak ada cuping
hidung, tidak ada jejas, tidak ada lesi.
P: stemfremitus kanan = kiri
P: perkusi sonor
A: tidak terdengar suara nafas tambahan
Jantung :
I: tidak ada jejas, tidak ada lesi, tidak telihat ictus cordis
P: ictus cordis teraba di ICS ke 5 Midclavikula sinistra
P: suara pekak
A: tidak terdengar suara jantung tambahan

……………………………………………………………………………………………………
Perut : I: tidak ada jejas, tidak ada lesi
A: bising usus 5 x/menit
P: suara timpani
P: tidak terdapat pembesaran hepar
Ekstremitas : (atas) akral dingin, ekstremitas atas lengkap, terdapat banyak tato, kekuatan otot tidak
terkaji, CRT > 2 detik
(bawah) ekstremitas bawah lengkap, akral dingin, tidak ada edema, CRT > 2 detik
Genitalia : bersih, terpasang DC no 16
…………………………………………………………………………………………………………………………………………..

PROGRAM TERAPI
Tanggal/Jam : 11 Mei 2020

NO NAMA OBAT DOSIS INDIKASI

1 IVFD RL 500 cc/8 jam Untuk pengganti cairan tubuh
2 Thiamin 100 mg Untuk defisiensi vit B
3 Dextrose 40% 50 ml Untuk meningkatkan kadar glukosa darah
4 Diazepam 5 mg Untuk mengatasi kejang pada pasien

ANALISA DATA

EMERGENCY DEPARTMENT | Program Profesi Ners

 NO DATA FOKUS
1 Ds:
- Keluarga pasien mengatakan
bahwa pasien ditemukan
tidak sadaarkan diri setelah
meminum wiskey sebanyak 1
L
Do:
- Pasien mengalamai
penurunan kesadaran
- GCS 4 (E1V1M2)
- Refleks cahaya (+)
- TD 120/70 mmHg
- Nadi 86 x/menit
- RR 10 x/menit
- Bisssing usus 5 x/menit
2 Ds:-
Do:
- Pasien mengalami penurunan
kesadaran
- RR 10 x/menit
- Terdapat penggunaan otot
bantu pernapasan
3 Ds:
- Keluarga mengatakan pasien oksigen ke otak
mengalami penurunan
kesadaran
Do:
- GCS 4 (E1M2V1)
- Akral dingin
- CRT>2 detik
- Refleks cahaya (+)
- Pupil mengecil
- Tidak ada respon nyeri
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan pola napas b.d imaturitas neurologis
2. Gangguan motilitas gastrointestinal b.d konsumsi alkohol
ETIOLOGI MECHANISM PROBLEM
Konsumsi alkohol Konsumsi alkohol Gangguan motilitas
gastrointestinal
Masuk ke lambung
Overdosis
Mengganggu syaraf
masuk ke medula
oblongata
Mengganggu sistem
pencernaan
Disfungsi motilitas
gastrointestinal
Imaturitas neurologis Konsumsi alkohol Ketidakefektifan pola
napas
Masuk ke lambung
Overdosis
Masuk ke peredaran
darah
Mengganggu proses
pertukaran oksigen
Pasien sesak napas
Ketidakefektifan pola
napas
Penurunan suplai Konsumsi alkohol Risiko ketidakefektifan
perfusi jaringan serebral
Masuk ke lambung
Overdosis
Masuk ke peredaran
darah
Mengganggu proses
pertukaran oksigen
Pasien sesak napas
Otak kekurangan oksigen
Pasien penurunan
kesadaran
Risiko ketidakefektifan
perfusi serebral
EMERGENCY DEPARTMENT | Program Profesi Ners
 3. Risiko Ketidakefektifan Perfusi jaringan serebral b.d Kurang suplai oksigen ke otak

INTERVENSI KEPERAWATAN
NO DX NOC INTERVENSI RASIONAL
1 Setelah dilakukan tindakan Manajemen Jalan Nafas (I.01011) 1. Untuk mengetahui adanya
keperawatan selama 1 x 8 jam 1. Monitor pola napas keabnormalan ventilasi
diharapkan masalah (frekuensi, kedalaman, usaha 1. Untuk mengetahui adanya
ketidakefektifan pola napas dapat napas) bunyi napas tambahan
teratasi dengan kriteria hasil: 2. Monitor bunyi napas 2. Untuk memaksimalkan
Pola Napas (L.01004) tambahan (gargling, snoring, ventilasi
Indikator A T wheezing, ronchi) 3. Untuk membantu penapasa
Dipsnea 2 4 3. Posisikan pasien fowler atau pasien
Penggunaan otot 2 4 semi fowler 4. Untuk membantu
bantu napas 4. Berikan oksigen sesuai pernapasan pasien pada
Pemanjangan 2 4 kebutuhan pasien pasien penurunan
ekspirasi 5. Kolaborasi pemasangan ET kesadaran.
Kedalaman napas 2 4
Frekuensi napas 2 4
Keterangan :
1: Memburuk
2: Cukup memburuk
3: Sedang
4: Cukup membaik
5: Membaik

2 Setelah dilakukan tindakan Tube care gastrointestinal 1. Untuk memonitor

keperawatan selama 1 x 8 jam 1. Monitor bising usus pergerakan usus pasien
diharapkan masalah gangguan 2. Pasang NGT 2. Untuk mengeluarkan cairan
motilitas gastrointestinal dapat 3. Lakukan bilas lambung atau racun di lambung
teratasi dengan kriteria hasil: 4. Monitor warna dan pasien
Disfungsi Gastrointestinal konsistensi cairan NGT 3. Untuk membersihkan racun
(L.03019) 5. Monitor feses yang ada di lambung pasien
Indikator A T 6. Puasakan pasien 4. Untuk mengetahui warna
Peristaltik usus 2 4 7. Kolaborasi pemberian dan konsistensi cairan dari
Cairan bilas suplemen elektrolit dalam lambung
2 4 5. Untuk mrmonitor feses
lambung
Keterangan : pasien
1: Memburuk 6. Untuk membantu
2: Cukup memburuk mencegah aspirasi
3: Sedang 7. Untuk membantu
4: Cukup membsik memberikan nutrisi kepada
5: Membaik pasien

EMERGENCY DEPARTMENT | Program Profesi Ners

 3 Setelah dilakukan tindakan Manajemen Syok Neurogenik 1. Untuk memantau fx nadi
keperawatan selama 1 x 8 (I.02052) 2. Untuk memantau status
diharapkan masalah risiko 1. Mnitor status kardiopulmonal oksigenasi pasien
ketidakefektifan perfusi jaringan (Frekuensi dan kekuatan 3. Untuk memantau status
cerebral dapat teratasi dengan nadi) cairan pasien
kriteria hasil: 2. Monitor status oksigenasi 4. Untuk memantau kesadaran
Perfusi serebral (L.02014) 3. Monitor status cairan pasien
Indikator A T 4. Monitor tingkat kesadaran 5. Untuk memantau risiko
Tingkat 2 4 dan respon pupil hipotermia
kesadaran 5. Monitor hipotermia 6. Untuk membantu
Gelisah 2 4 6. Berikan oksigen untuk memaksimalkan oksigen ke
TD Sistol 2 4 mempertahankan saturasi otak pada pasien
TD Diastolik 2 4 >94% 7. Untuk mengatasi dan
Refleks syaraf 2 4 7. Pasang jalur IV mencegah terjadinya syok
Keterangan : 8. Pasang kateter urin hipovolemik
1: Memburuk 9. Kolaborasi pemberian 8. Untuk memantau haluaran
2: Cukup memburuk vasopresor urin
3: Sedang 9. Untuk membantu
4: Cukup membaik mencegah terjadinya
5: Membaik perfusi tidak adekuat

IMPLEMENTASI
TGL/JAM TINDAKAN RESPON TTD
Ds:-
Memonitor pola napas (frekuensi, Do:
11/5/2020
kedalaman, usaha napas) - RR 10 x/menit, terdapat otot Ners Afton
09.00 WIB
bantu pernapasan, terpasang
nassal kanul 5 L/menit
Memonitor bunyi napas tambahan Ds:-
11/5/2020
(gargling, snoring, wheezing, ronchi) Do: Ners Afton
09.00 WIB
- Terdengar bunyi wheezing
Ds:-
Memposisikan pasien fowler atau semi
11/5/2020 Do:
fowler Ners Afton
09.05 WIB - Pasien sudah diposisikan semi
fowler
Ds:-
Memberikan oksigen sesuai kebutuhan
11/5/2020 Do:
pasien Ners Afton
09.05 WIB - Pasien sudah diberikan terapi
oksigen 5 L/menit
Ds:-
11/5/2020 Memonitor bising usus
Do: Ners Afton
09.30 WIB
- Bising usus 5 x/menit
Ds:-
11/5/2020 Memasang NGT
Do: Ners Afton
09.30 WIB
- Pasien terpasang NGT
Ds:-
11/5/2020 Melakukan bilas lambung Do:
Ners Afton
09.32 WIB - Terdapat cairan berwarna
cokelat
Memonitor status kardiopulmonal Ds:-
11/5/2020 (Frekuensi dan kekuatan nadi) Do:
Ners Afton
09.45 WIB - Nadi 86x/menit, TD 120/70
mmHg, RR 10 x/menit
Ds:-
Memonitor tingkat kesadaran dan respon Do:
11/5/2020
pupil - GCS 4 (E1M2V1) Ners Afton
09.55 WIB
- Reflek cahaya (+)

EMERGENCY DEPARTMENT | Program Profesi Ners

EVALUASI
TGL/JAM NO DX EVALUASI TTD
S: -
O:
- Terdapat otot bantu pernapasan
- Terdengar suara wheezing
A: Masalah ketidakefektifan pola napas belum teratasi
Pola Napas (L.01004)
Indikator A T A
Dipsnea 2 4 2
Penggunaan otot
11/5/2020 2 4 2
1 bantu napas Ners Afton
11.00 WIB
Pemanjangan
2 4 2
ekspirasi
Kedalaman napas 2 4 2
Frekuensi napas 2 4 2

P: Lanjutkan intervensi
- Monitor status pernapasan
- Pertahankan posisi semi fowler
- Kolaborasi pemberian terapi oksigen
S: -
O:
- Pasien terpasang NGT
- Tampak cairan berwarna cokelat
A: Masalah disfungsi gastrointestinal belum teratasi
Disfungsi Gastrointestinal (L.03019)
Indikator A T A
11/5/2020
2 Peristaltik usus 2 4 2 Ners Afton
11.00 WIB
Cairan bilas
2 4 4
lambung

P: lanjutkan intervensi
- Lakukan bilas lambung secara berkala
- Monitor cairan, warna, dan konsistensi cairan NGT
- Kolaborasi diit nutrisi pasien
S: -
O:
- Pasien penurunan kesadaran
- GCS 4 (E1M2V1)
- Akral dingin

A: Masalah Risiko ketidakefektifan perfusi serebral belum teratasi

Perfusi serebral (L.02014)
Indikator A T A
11/5/2020 Tingkat
3 2 4 2 Ners Afton
11.00 WIB kesadaran
Gelisah 2 4 2
TD Sistol 2 4 3
TD Diastolik 2 4 3
Refleks syaraf 2 4 2

P: Lanjutkan intervensi
- Monitor tingkat kesadaran
- Monitor TTV pasien
- Monitor refleks pupil

EMERGENCY DEPARTMENT | Program Profesi Ners

RENCANA TINDAK LANJUT
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Mengetahui, Tanggal : 11/5/2020……………..

Pembimbing Jam 09.00 WIB
Mahasiswa,

……………………………………………. ……………Afton Feriadi…………….

EMERGENCY DEPARTMENT | Program Profesi Ners