BAGIAN ILMU ORTHOPEDI JOURNAL READING

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA

Klasifikasi dan manajemen luka akut dan Patah tulang (fraktur)

terbuka

DISUSUN OLEH :

SUYUDI KIMIKO PUTRA LA UDO

111 2018 1010

PEMBIMBING

dr. A. DHEDIE PRASITIAM SAM, Sp.OT (K) M.kes

DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

BAGIAN ILMU ORTHOPEDI

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA

2020
 Klasifikasi dan manajemen luka akut dan Patah tulang (fraktur) terbuka

Abstrak

Fraktur terbuka dan luka traumatis merupakan tantangan bedah karena risiko
infeksi. Pada hal ekstrim ini adalah nyawa dan mengancam anggota tubuh, tetapi
lebih umum, ini membatasi pilihan untuk rekonstruksi yang dapat memiliki
implikasi fungsional bagi pasien. Perawatan luka-luka ini membutuhkan
penghapusan kontaminasi dan jaringan yang tidak dapat hidup untuk
meminimalkan kerusakan jaringan lebih lanjut. Keadaan dasar luka (wound bed)
dari jaringan sehat sangat penting untuk pemberantasan mikroba. Dalam energi
tinggi dan luka kompleks yang terkait dengan patah tulang, perawatan
membutuhkan pendekatan ortopedi gabungan. Perawatan bedah awal adalah
prioritas yang mendesak dan harus melibatkan ahli bedah senior dari kedua
spesialisasi. Pendekatan gabungan ini memaksimalkan potensi rekonstruksi dan
rehabilitasi sambil meminimalkan risiko infeksi dan amputasi. Namun,
pendekatan gabungan ini membutuhkan sumbera daya yang signifikan. Oleh
karena itu, cedera ini harus dikelola dengan staf dan sumber daya yang tidak tepat,
dalam praktiknya ini biasanya berarti perawatan di pusat trauma utama.

Kata kunci: Fraktur terbuka; rekonstruksi; trauma; infeksi luka

Latar belakang
Kulit merupakan organ canggih yang tidak hanya menyediakan penghalang fisik
bagi mikroba tetapi juga mengeluarkan asam lemak bebas yang bertindak untuk
membatasi bakteri yang menjajah kulit. Ketika kulit terluka, pembatas itu
diterobos dan juga jaringan di bawahnya, menurut definisi, terkontaminasi dengan
mikroba. Pada luka ringan, penyembuhan sebagian besar tidak rumit dan tidak
memerlukan perawatan bedah tambahan. Namun, pada luka berat, terutama yang
terkait dengan fraktur, perawatan bedah akan diperlukan untuk mencegah
kontaminasi berlanjut ke kolonisasi dan kemudian infeksi dan untuk memastikan
penyembuhan dengan pemulihan fungsi yang maksimal. Infeksi pada anggota
tubuh yang sangat trauma dikaitkan dengan amputasi dan hasil yang buruk.
Artikel ini menjelaskan patofisiologi luka traumatis dan fraktur terbuka. Ini juga
mempertimbangkan penilaian dan klasifikasi cedera ini sebelum akhirnya
memeriksa prinsip-prinsip perawatan dan pedoman manajemen saat ini.

Patofisiologi luka traumatis dan fraktur terbuka

Pada luka traumatis, energi kinetik menyebabkan kerusakan dalam bentuk

mencukur atau mengoyak kulit dan jaringan lainnya. Ketika ini terjadi, kerusakan
bisa cukup parah untuk menyebabkan nekrosis jaringan. Tidak bisa dihindari
ketika ini terjadi, ada juga beberapa tingkat kontaminasi luka. Bentuk kontaminasi
paling ringan adalah dari patogen dan komedo kulit di udara, tetapi pada cedera
energi yang lebih tinggi, kontaminasi dapat berasal dari pakaian, tanah, dan bahan
asing lainnya yang didorong ke dalam luka. Semakin tinggi energi yang ditransfer
ke jaringan, semakin besar kerusakan jaringan yang mungkin terjadi. Fraktur
terbuka biasanya mewakili cedera energi yang lebih tinggi dibandingkan dengan
luka jaringan lunak sederhana dan karena itu biasanya dikaitkan dengan jumlah
kerusakan jaringan lunak yang lebih besar.

Jaringan yang rusak, avaskular dan nekrotik pada luka bertindak sebagai media
pertumbuhan untuk mencemari mikroba. Tidak hanya materi intraseluler yang
dilepaskan ketika sel-sel menjalani apoptosis memberikan nutrisi untuk
pertumbuhan mikroba, tetapi karena jaringan mati bersifat avaskular, ia juga
menyediakan lingkungan yang terlindung dari antibiotik dan kekebalan inang
yang dibawa oleh darah.

Tulang memiliki pasokan darah yang jauh lebih buruk daripada kebanyakan
jaringan lunak dan menunjukkan respons imun yang relatif buruk. Oleh karena
itu, tulang yang terkontaminasi dan patah sangat rentan terhadap kolonisasi dan
infeksi. Kehadiran bahan asing dalam bentuk implan ortopedi yang digunakan
untuk fiksasi fraktur juga meningkatkan risiko infeksi luka.

Menulis pada tahun 1953, Jackson menggambarkan model konseptual yang

berguna untuk memahami patofisiologi luka. Dia menggambarkan tiga zona luka,
secara skematis diwakili dalam Gambar 1. Dalam modelnya, jaringan nekrotik
dan kontaminasi bahan asing digambarkan sebagai zona nekrosis. Zona nekrosis
harus dikeluarkan karena tuan rumah memiliki kapasitas terbatas untuk
menurunkan bahan ini dengan aman. Zona hiperemia mewakili ujung lain dari
spektrum; jaringan ini telah mengalami trauma ringan dan kemungkinan akan
pulih sepenuhnya tanpa intervensi medis. Zona ketiga, yang merupakan transisi
antara dua lainnya disebut zona stasis. Ini adalah jaringan potensial yang rentan
terhadap kerusakan lebih lanjut, menyebabkan nekrosis. Banyak prinsip
pengobatan yang dijelaskan kemudian dapat dipahami dalam hal model luka
Jackson. Zona nekrosis perlu dihilangkan dari luka melalui eksisi dan irigasi, dan
secara kritis zona stasis harus dilindungi, dengan mencegah gerakan berlebihan di
lokasi fraktur, menghindari antiseptik berbahaya, dan pencegahan infeksi.

Penilaian
Luka traumatis dan fraktur terbuka mungkin merupakan manifestasi paling jelas
dari cedera yang mengancam jiwa dan oleh karena itu pasien ini harus dinilai
secara sistematis sesuai dengan protokol <C> ABCD dengan ambang batas rendah
untuk aktivasi tim trauma multi-spesialisasi. Perdarahan ekstremitas, diidentifikasi
pada survei primer dan tidak dapat dikontrol dengan tekanan langsung, mungkin
memerlukan tambahan hemostatik atau tourniquet.

British Orthopedic Association (BOA) bersama dengan British Association of

Plastic Reconstructive and Aesthetic Surgeons (BAPRAS) dan Vascular Society,
telah mengembangkan pedoman untuk manajemen cedera arteri yang terkait
dengan fraktur dan dislokasi dalam bentuk British Association Ortopedi
Association for Trauma (pedoman BOAST). Dalam departemen darurat (ED),
luka tidak boleh diperiksa lebih lanjut dari penghapusan kontaminasi kotor dan
difoto. Foto-foto harus diambil ketika pertama kali diekspos di UGD, sebelum
debridement di ruang operasi dan pada tahap manajemen lainnya. Luka harus
dibalut dengan kain saline-rendam dan ditutup dengan film oklusif, dan anggota
badan harus diperiksa dengan sinar-X, termasuk sambungan di atas dan di bawah.
Jika ada luka masuk dan keluar akibat penusukan, atau lintasan proyektil, ini
harus ditandai dengan penanda radiopak sebelum sinar-X. Status neurologis dan
vaskular tungkai distal cedera harus dinilai dan didokumentasikan dengan hati-
hati. Ini harus melibatkan dokumentasi dari semua denyut nadi teraba dan sensasi
di bidang saraf perifer utama seperti yang ditunjukkan pada Kotak 1 dan harus
diulang, terutama setelah pengurangan fraktur atau aplikasi splint.

Dalam cedera parah pada tungkai, mungkin perlu untuk menilai kelayakan tungkai
sehubungan dengan potensinya untuk rekonstruksi. Setidaknya enam sistem
penilaian telah diusulkan untuk membantu ahli bedah dalam menilai apakah
anggota tubuh yang terluka layak atau membutuhkan amputasi. Sayangnya, sistem
ini telah terbukti menjadi prediktor yang buruk tentang kelangsungan hidup
ekstremitas baik dalam praktik sipil maupun militer. Mereka fokus pada apakah
anggota tubuh dapat diselamatkan secara teknis sebagai lawan jika anggota tubuh
harus diselamatkan dalam hal memungkinkan hasil yang superior dicapai untuk
pasien. Idealnya, keputusan tentang penyelamatan atau amputasi anggota tubuh
yang terluka parah harus dibuat bersama oleh ahli bedah ortopedi dan plastik
dengan pengalaman yang tepat dari operasi penyelamatan anggota tubuh dan
dengan konseling pasien secara hati-hati tentang kemungkinan hasil dengan dua
pilihan perawatan.
 Penilaian ekstremitas untuk cedera neurovaskular
Assessment of compartment Tubuh bagian atas
syndrome
Clinica Invasive Nadi
l
Pain out of proportion to Needle manometer
Arteri radialis pada lipatan pergelangan tangan volar proksimal
injury
Despite splintage and
C or continuous pressure Arteri ulnaris di lipatan pergelangan tangan volar proksimal
analgesia transducer
Pain on passive stretch Anterior compartment Sensasi
Extension
C of big toe pressure
most commonly measured  Saraf medial di pulpa jari telunjuk
(EHL) for anterior
compartment Flexion of big  Saraf ulnaris pada pulpa jari kelingking
toe
C
 Saraf radial di webspace pertama
(FHL) for deep posterior
compartment
C Inversion of ankle
Anggota tubuh bagian bawah
(peroneals) for lateral Nadi
compartment
C Dorsiflexion of ankle
 Arteri tibialis posterior posterior dari medial malleolus
(gastro-soleus) for  Arteri tibialis anterior (seperti dorsalis pedis) lateral ke ekstensor
superficial posterior ankle
compartment halusis longus
Swelling
 Arteri fibular / peroneal tidak teraba
Measure compartment
A tense, swollen
C pressure Sensasi
within 5 cm of the fracture
compartment may be present,  Saraf saphenous di medial malleolus
but this is a difficult sign to
assess and highly subjective  Saraf peroneal superfisialis pada dorsum kaki
Paraesthesia, paralysis and  Saraf peroneal yang dalam di ruang web pertama
pulselessness
Normal intra-compartment  Saraf sural di perbatasan lateral kaki
pressure is 10 mmHg, a difference
C Late signs thatbetween intra-compartment and  Saraf tibialis di telapak kaki
likely indicatediastolic blood pressure of less Cedera harus didokumentasikan dengan jelas
on-going tissue destruction than 30 mmHg is predictive of
compartment syndrome ketika ekstremitas dinilai pada presentasi di
departemen kedaruratan.
Sindrom Kompartemen
Komponen kunci untuk menilai cedera traumatis adalah pemeriksaan untuk
kemungkinan sindrom kompartemen - peningkatan tekanan secara patologis
dalam ruang kompartemen terbatas. Penilaian dan pengelolaan sindrom
kompartemen diuraikan dalam pedoman BOAST. Temuan utama adalah rasa sakit
yang tidak sebanding dengan cedera dan rasa sakit pada gerakan pasif otot-otot di
kompartemen yang terlibat. Penting untuk diketahui bahwa sindrom kompartemen
masih dapat terjadi pada cedera terbuka dan cedera jaringan lunak tanpa fraktur.
Diagnosis pada dasarnya dibuat atas dasar klinis pada pasien yang sadar,
sementara pasien sedasi pada perawatan kritis mungkin memerlukan pemantauan
tekanan kompartemen invasif seperti yang ditunjukkan pada Tabel 1. Ketika
menilai untuk sindrom kompartemen, dokumentasi yang jelas harus mencakup
waktu dan mekanisme cedera, juga seperti waktu evaluasi, tingkat nyeri, tingkat
kesadaran, respons terhadap analgesia, dan jika anestesi regional telah diberikan.
Sindrom kompartemen adalah keadaan darurat bedah dan satu-satunya
pengobatan adalah fasciotomi bedah, dengan dekompresi semua jaringan yang
terkena. Pembedahan harus terjadi dalam satu jam sejak keputusan untuk
beroperasi. Pada tungkai bawah, keempat kompartemen harus didekompresi
melalui teknik dua-sayatan seperti yang ditunjukkan pada Gambar 2. Semua
pasien harus melihat kedua pada 48 jam dan penghubung dengan tim bedah
plastik mungkin diperlukan untuk mendapatkan cakupan jaringan lunak. Pasien
dengan risiko lebih tinggi dari sindrom kompartemen adalah pria muda, dengan
situs yang paling umum adalah tungkai bawah dan lengan bawah dengan fraktur
diafisis tibialis, fraktur paling umum yang terkait dengan sindrom kompartemen.

Klasifikasi

Klasifikasi murni cedera jaringan lunak ditentukan oleh kedalaman luka dan
adanya cedera neurovaskular yang ada bersama. Sistem yang paling umum
digunakan untuk mengevaluasi fraktur terbuka diusulkan oleh Gustillo dan
Anderson pada tahun 1976, dan dimodifikasi oleh Gustillo, Mendoza, dan
Williams pada tahun 1984 yang dirinci dalam Tabel 2 dan didasarkan terutama
pada tingkat kerusakan jaringan lunak. Meskipun ada variabilitas antar-pengamat
yang cukup besar, ini tetap merupakan sistem klasifikasi yang paling banyak
digunakan. Meskipun tidak ditentukan oleh penulis, sebagian besar akan
menganggap klasifikasi definitif hanya mungkin pada saat operasi ketika tingkat
sebenarnya dari cedera jaringan lunak dapat dinilai. Secara sederhana, sub-divisi
dari kelas III dapat dianggap sebagai IIIa, seorang ahli bedah ortopedi dapat
menutup sendiri; III b, input dokter bedah plastik diperlukan; dan III c, perbaikan
avaskular juga diperlukan. Pada kenyataannya, input bedah plastik awal tidak
hanya diinginkan tetapi juga sesuai dengan pedoman BOAST terbaru dalam
fraktur terbuka.

Prinsip perawatan
Tujuan dari perawatan luka traumatis atau fraktur terbuka adalah untuk
mengurangi bio-beban mikrobiologis ke tingkat dimana organisme inang, pasien,
dapat memberantasnya dan mengoptimalkan lingkungan luka untuk pemulihan.
Ini dilakukan dengan menghilangkan kontaminasi, menghilangkan jaringan
nekrotik, menstabilkan fraktur, dan memastikan luka tertutup atau tertutup
sesegera mungkin.
Sistem Gustillo dan Anderson yang asli dan dimodifikasi untuk
mengklasifikasikan fraktur terbuka.
 The original and modified Gustillo and Anderson system for classifying open fractures8,9

1976

Type I Fraktur terbuka dengan luka kurang dari satu

sentimeter panjang dan bersih

Fraktur terbuka dengan laserasi lebih dari

Type II
panjang satu sentimeter tanpa jaringan lunak yang luas
kerusakan, flap, atau avulsi
Entah fraktur segmental terbuka, Fraktur terbuka dengan kerusakan jaringan lunak yang luas, atau
amputasi traumatis. Kategori khusus dalam Tipe III
1984

Tipe IIIa Cakupan jaringan lunak yang memadai dari tulang yang patah meskipun laserasi jaringan
lunak yang luas atau flap, atau berenergi tinggi

trauma terlepas dari ukuran luka

Tipe III b Cedera jaringan lunak yang luas dengan periosteal Eksposur stripping dan kurus. Ini
biasanya terkait dengan kontaminasi masif
Tipe IIIc Fraktur terbuka yang berhubungan dengan cedera arteri membutuhkan perawatan/pengobatan

Debridemen
Debridemen bedah dilakukan secara terorganisir, dimulai dengan memperpanjang
luka menggunakan sayatan kulit yang sesuai untuk fasciotomi berikutnya. Pada
komponen dasarnya, terdiri dari eksisi luka, irigasi, dan pembalut. Prinsip-prinsip
tersebut mencakup perpanjangan luka untuk mengidentifikasi zona cedera;
penghapusan benda asing dan jaringan yang tidak layak; dan pengurangan
kontaminasi. Ujung tulang harus dikirim melalui luka dan diperiksa.

Kualitas jaringan otot secara klasik dinilai menggunakan warna 'Four Cs atau 4
warna'; konsistensi; kapasitas untuk berdarah; dan kontraktilitas.

Waktu perawatan

Salah satu perubahan signifikan dalam revisi 2009 dari standar BAPRAS / BOA
1997 yang asli adalah modifikasi 'aturan 6- jam', yaitu bahwa fraktur terbuka
harus dibersihkan melalui pembedahan dalam waktu 6 jam. Sebaliknya, standar
baru adalah bahwa cedera ini harus dinilai di teater, pada daftar trauma yang
dijadwalkan, dalam waktu 24 jam oleh tim bedah ortopedi dan bedah plastik
bersama. Revisi 2017 menawarkan panduan berikut untuk waktu debridemen,
serta menyoroti bahwa cakupan jaringan lunak yang pasti harus dicapai dalam 72
jam setelah cedera.

- Debridemen segera untuk luka yang sangat terkontaminasi seperti pertanian,

akuatik, air limbah, atau di mana ada kompromi vaskular terkait
- Dalam waktu 12 jam untuk fraktur terbuka energi tinggi soliter lainnya
- Dalam 24 jam setelah cedera untuk semua fraktur terbuka berenergi rendah

Perubahan ini didasarkan pada sejumlah besar studi klinis retrospektif,

observasional yang menemukan bahwa risiko infeksi atau non-serikat tidak
meningkat meskipun penundaan debridement pada pasien yang telah menerima
antibiotik sistemik awal. Komponen dari Proyek Penilaian Ekstremitas Bawah
(LEAP) termasuk studi observasional prospektif dari 315 pasien dengan fraktur
terbuka GA III pada tibia, kaki, dan pergelangan kaki. Dalam analisis regresi
multi-varian, mereka juga menemukan bahwa keterlambatan antara cedera dan
debridemen bedah tidak terkait dengan tingkat infeksi.

Menariknya, penelitian pada hewan selama abad terakhir secara konsisten sampai
pada kesimpulan yang berlawanan, yaitu bahwa keterlambatan bedah berkorelasi
erat dengan peningkatan infeksi. Perbedaan antara kesimpulan studi klinis dan
hewan dapat dijelaskan oleh faktor perancu dalam studi klinis observasional, yaitu
kecenderungan dokter untuk memprioritaskan cedera yang paling terkontaminasi
untuk debridement bedah sebelumnya. Karena luka yang lebih terkontaminasi ini
memiliki risiko lebih besar terhadap infeksi berikutnya, prioritas bedah ini berlaku
'menyeimbangkan' risiko infeksi antara patah tulang yang dirawat sebelumnya
atau nanti.

Perancu lain dalam penelitian observasional adalah bahwa upaya untuk mengobati
fraktur terbuka dengan pembedahan pada dasar yang muncul secara tradisional
menghasilkan peserta pelatihan bedah yang menangani kasus-kasus pada malam
hari. Ada kecurigaan bahwa hal ini menyebabkan debridemen yang tidak
memadai dan infeksi yang berpotensi tidak perlu. Secara seimbang, ada
kemungkinan penundaan perawatan bedah memberikan sedikit peningkatan risiko
infeksi; Namun, pasien yang dibawa ke teater di luar jam oleh tim bedah yang
relatif junior mungkin memiliki efek yang lebih besar pada peningkatan risiko
infeksi. Ini telah diakui secara pragmatis dalam pedoman BOAST 2017 yang
menawarkan penentuan waktu untuk debridemen bedah seperti dijelaskan di atas.

Irigasi pada luka

Cairan digunakan secara intra operatif untuk mengairi atau luka bilas untuk secara
fisik membasmi kontaminasi dan mikroba. Lister pertama kali menggambarkan
penggunaan asam karbol sebagai solusi irigasi untuk mengurangi beban bakteri
pada fraktur terbuka pada tahun 1867. Meskipun hasilnya tidak disajikan secara
ilmiah, tekniknya diakui pada saat itu sebagai menawarkan peningkatan yang
belum pernah terjadi sebelumnya dalam tingkat infeksi pada fraktur terbuka.
Dengan penglihatan belakang keberhasilannya mungkin sebagian besar
disebabkan oleh peningkatan sterilitas lingkungan operasi secara umum. Selama
Perang Dunia Pertama, Alexander Fleming menunjukkan bahwa penggunaan
antiseptik pada luka fraktur terbuka sebenarnya meningkatkan jumlah bakteri. Dia
menganggap pengamatan intuitif ini berlawanan dengan toksisitas antiseptik
kimia pada sistem kekebalan tubuh inang, yang menurutnya merupakan faktor
terpenting dalam infeksi luka. Dia meringkas posisi ini sebagai berikut: "itu juga
membuatnya perlu dalam estimasi nilai antiseptik, untuk mempelajari efeknya
pada jaringan lebih dari efeknya pada bakteri".

Efek merugikan dari antiseptik yang tampaknya tidak berbahaya dapat dipahami
dengan membangkitkan model luka Jackson. Antiseptik paling banyak
membunuh, tetapi tidak semua bakteri dalam luka; mereka juga merusak jaringan
yang rentan tetapi dapat hidup di zona stasis, menyebabkan beberapa jaringan
tidak dapat hidup. Bahan nekrotik ini kemudian bertindak sebagai media
pertumbuhan avaskular untuk bakteri yang tersisa di luka untuk 'pulih'. Penjelasan
ini didukung oleh temuan eksperimental yang menunjukkan bahwa meskipun
segera setelah irigasi desinfektan lebih efektif daripada salin dalam mengurangi
tingkat bakteri, 48 jam kemudian ada rebound signifikan pertumbuhan bakteri
pada kelompok disinfektan. Ini hanya satu dari banyak penelitian hewan dan
klinis yang gagal menunjukkan superioritas cairan irigasi dibandingkan saline
sambil sering menunjukkan efek buruk.

Uji coba FLOW adalah penelitian uji coba terkontrol acak multi-pusat besar yang
dilaporkan pada tahun 2016 dan mendukung penggunaan saline tekanan rendah
untuk irigasi fraktur terbuka. Ini saat ini merupakan standar perawatan dalam
pedoman BAPRAS / BOA.

Antibiotik sistemik dan lokal

Standar BAPRAS / BOA saat ini merekomendasikan memulai antibiotik intravena

sesegera mungkin, idealnya dalam 1 jam setelah cedera, dan praktik ini memiliki
bukti ilmiah pra-klinis untuk mendukungnya. Durasi terapi antibiotik juga
menjadi bahan perdebatan saat ini. Standar BAPRAS-BOA saat ini
merekomendasikan terapi antibiotik selama 72 jam atau sampai penutupan luka,
mana yang lebih cepat. Namun, secara anekdot, sebagian besar ahli bedah
mungkin mengakui meninggalkan pasien dengan antibiotik untuk jangka waktu
yang lebih lama. Satu-satunya percobaan kontrol acak yang melihat pertanyaan
tentang durasi antibiotik profilaksis diterbitkan oleh Dellinger et al. pada tahun
1988. Mereka tidak menemukan perbedaan dalam tingkat infeksi pada pasien
yang diobati dengan sefalosporin 1 hari atau 5 hari. Sebuah penelitian
observasional terbaru terhadap 1492 fraktur terbuka juga tidak menemukan
hubungan antara risiko infeksi dan lama terapi antibiotik profilaksis. Pemberian
antibiotik secara sistematis melalui rute oral atau intravena bertujuan untuk
mencapai konsentrasi antibiotik terapeutik di dasar luka, dengan secara efektif
mencapai konsentrasi itu di seluruh jaringan tubuh. Pemberian antibiotik lokal
secara langsung ke dalam luka berpotensi mencapai konsentrasi yang jauh lebih
besar di lokasi tindakan, pada luka, tanpa risiko konsekuensi yang tidak
diinginkan di sekitar tubuh. Awalnya, kendaraan antibiotik lokal pilihan adalah
manik-manik polimetil metakrilat (PMMA), tetapi baru-baru ini kendaraan
antibiotik biodegradable telah digunakan, termasuk gel fosfolipid, kalsium sulfat,
dan spons kolagen. Kemungkinan kendaraan ideal untuk pemberian antibiotik
lokal belum dikembangkan, tetapi keuntungan dari strategi ini untuk perawatan
antibiotik berarti bahwa itu adalah bidang penelitian aktif.

Terapi tekanan negatif topikal

Mekanisme yang diusulkan dimana tekanan negatif topikal (TNP) mengurangi

risiko infeksi adalah pengangkatan eksudat yang dapat bertindak sebagai media
pertumbuhan mikroba; meningkatkan aliran darah ke dasar luka, dan menyegel
luka secara efektif. Penggunaan TNP setelah debridemen untuk sementara waktu
menutupi luka didukung oleh pedoman NICE 2016 untuk fraktur kompleks.
Namun, TNP tidak dianggap sebagai cakupan yang cukup untuk luka terbuka
ketika fraktur telah diperbaiki secara internal. Meskipun percobaan 2018 WOLFF
tidak menemukan manfaat TNP pada fraktur terbuka, ulasan Cochrane terbaru
tentang topik yang ditemukan tidak mendukung penggunaannya untuk
mengurangi risiko infeksi.

Stabilisasi dan fiksasi

Stabilisasi fraktur memberikan efek perlindungan, mencegah kerusakan yang
berkelanjutan pada jaringan. Beberapa cedera dapat ditangani dengan debridemen
radikal, fiksasi bedah definitif, dan penutup bedah plastik pada episode bedah
pertama, yang disebut 'fix and flap'. Namun, beberapa pusat memiliki sumber
daya untuk memungkinkan pembedahan yang kompleks dan memakan waktu
seperti ini untuk dilakukan 'sesuai permintaan' dan dalam batasan waktu yang
telah dibahas sebelumnya. Beberapa pasien tidak akan cukup baik secara
fisiologis untuk mentoleransi operasi yang berkepanjangan baik dan akan
memerlukan temporisasi cedera mereka - 'ortopedi kontrol kerusakan'. Oleh
karena itu, stabilisasi sementara sering dilakukan menggunakan perangkat fiksasi
eksternal untuk memungkinkan manajemen luka yang tepat. Setelah luka sehat
bebas dari kontaminasi telah dicapai, maka fiksasi internal definitif dapat
dilakukan. Tidak bijaksana untuk memperbaiki fraktur internal sampai luka
tertutup atau tertutup. Jika fixator eksternal sementara telah digunakan, pin adalah
komunikasi antara jaringan dalam dan lingkungan eksternal, dan seiring waktu
akan ada kolonisasi mikroorganisme yang tak terelakkan. Dengan konversi ke
fiksasi internal berikutnya, ada bahaya bahwa implan dapat ditempatkan ke dalam
lingkungan terjajah yang menyebabkan infeksi yang dalam. Tidak jelas apa yang
merupakan periode waktu aman di mana fiksasi eksternal harus dikonversi
menjadi fiksasi internal, tetapi ada kemungkinan bahwa risiko infeksi meningkat
dengan penundaan lebih besar untuk pembedahan definitif.

'Tangga rekonstruksi' ortopedi

Anak tangga 1: Penyembuhan dengan niat sekunder

Anak tangga 2: Penutupan primer
Anak tangga 3: Penutupan primer tertunda
Anak tangga 4: Split graft dengan ketebalan
Anak tangga 5: Cangkok kulit ketebalan penuh
Anak tangga 6: Perluasan jaringan
Anak tangga 7: Random flap
Anak tangga 8: Axial flap
Anak tangga 9: Free lap

Penting untuk dicatat bahwa ahli bedah harus 'melompat' ke teknik yang sesuai
dan bahwa kadang-kadang campuran teknik akan digunakan: E.g. penutupan
primer parsial dan splint skin graft atau flap otot bebas dan split skin graft.

Anggota badan yang didevaskularisasi

Anggota badan yang mengalami devaskularisasi harus diregulasi sebagai keadaan

darurat bedah, karena setelah 34 jam, iskemia yang hangat menyebabkan
kerusakan jaringan yang ireversibel, sehingga meningkatkan risiko amputasi.
Urutan intervensi bedah, secara umum, harus:

1. Reperfusi vaskular dipulihkan menggunakan shunt sementara diikuti oleh

penilaian viabilitas.
2. Stabilisasi kerangka, biasanya dengan fixator eksternal.
3. Rekonstruksi definitif dengan pencangkokan vena autologous.

Rekonstruksi dan penutupan atau penutupan jaringan lunak

Mengembalikan amplop jaringan lunak di sekitar fraktur mencegah kontaminasi
lebih lanjut, memungkinkan penyembuhan tulang, dan memastikan jaringan lunak
yang divaskularisasi dengan baik bersentuhan dengan jaringan dan implan tulang
yang berpotensi terkontaminasi. Teknik-teknik potensial untuk rekonstruksi
jaringan lunak dikelompokkan berdasarkan kompleksitasnya, yang dikenal
sebagai 'tangga rekonstruktif', yang dirinci dalam Kotak 2. Prinsipnya adalah
menggunakan teknik paling sederhana yang sesuai untuk menutup atau menutup
luka. Idealnya, fraktur terbuka harus dikelola dalam satu duduk, dengan
membersihkan luka, eksisi jaringan yang tidak dapat hidup, fiksasi fraktur, dan
penutupan jaringan lunak. Perawatan definitif langsung ini telah disebut
'memperbaiki dan mengepakkan' dan diyakini lebih unggul daripada penutupan
tertunda karena luka tidak menjadi dijajah setelah periode yang lama. Jika ini
tidak memungkinkan, maka cakupan atau penutupan pasti harus dilakukan dalam
waktu 72 jam; seperti yang dinyatakan sebelumnya, fraktur tidak boleh diperbaiki
sampai luka dapat ditutup secara pasti atau ditutupi dalam episode bedah yang
sama.

Poin latihan

 Fraktur terbuka menimbulkan risiko infeksi

 Perawatan yang tepat waktu dan menyeluruh, menurut pedoman BOAST
mengurangi risiko infeksi dan memaksimalkan potensi rekonstruktif
 Manajemen MDT untuk rekonstruksi anggota tubuh
 Sindrom kompartemen harus diantisipasi dan diobati dengan cepat
 Anjuran dan lanjutan penilaian status neurovascular

Kesimpulan
Luka traumatis dan fraktur ekstremitas dapat dikaitkan dengan morbiditas parah
dan bahkan kematian. Meskipun kemajuan dalam fiksasi ortopedi dan teknik
rekonstruksi plastik, infeksi dan amputasi kadang-kadang masih diperlukan
sebagai akibat dari komplikasi cedera ini. Mengobati cedera ini sesuai dengan
standar perawatan berbasis bukti yang ditetapkan oleh NICE mengurangi risiko
infeksi dan memaksimalkan potensi rekonstruktif tetapi membutuhkan waktu dan
sumber daya yang signifikan dan, oleh karena itu, paling baik dilakukan di
sejumlah kecil pusat dengan pendanaan, dan keahlian yang sesuai.