TUTORIAL KLINIK

Diajukan Untuk Memenuhi Tugas Kepaniteraan Klinik

Bagian Ilmu Penyakit Dalam
Di Rumah Sakit Islam Sultan Agung Semarang

disusun oleh:
Arninta Rahma Puspita Wijaya Rosadi
Awliyani Sabila Silvia Gita Aditama
Fikri Faisal Haq Siti Khoirunisa
Fitria Ika Pranata Susanti Nuraini
Oquin Jastis B Damanik Tarisi
Prayogi Panca Kurnia Widya Dimar Sari

Pembimbing:

Dr. dr. Djoko Trihadi, Sp.PD, FCCP

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2018

CASE REPORT
I. Identitas Pasien
 Nama : Tn. S
Umur : 47 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
No. Rekam Medis : 01202699
Alamat : Karangroto RT 05/02 Genuk Semarang
Ruang Rawat : Baitul Izzah 2
Tanggal masuk : 9 Mei 2018
Tanggal keluar : -
Status Care : Non PBI

II. Anamnesis Umum

Keluhan Utama : Demam
Riwayat Penyakit Sekarang :
⬗ Onset : 5 hari
⬗ Kronologis : 5 hari SMRS pasien mengeluh demam naik turun,
demam dirasakan meningkat saat menjelang malam hari.
⬗ Kuantitas : Demam dirasakan sejak 5 hari
⬗ Kualitas : Pasien mengeluh demam yang naik turun. Demam
naik ketika menjelang malam
⬗ Faktor memperberat : saat melakukan aktivitas
⬗ Faktor memperingan : tidur
⬗ Keluhan penyerta : Pasien juga mengeluh mual muntah, badan terasa
lemas, nafsu makan menurun dan nyeri ulu hati
⬗ Usaha yang dilakukan : minum obat tetapi tidak membaik

Pasien datang ke IGD RSI Sultan Agung dengan keluhan demam sejak 5
hari yang lalu. Keluhan demam naik turun, demam dirasa naik saat menjelang
malam hari . Pasien juga mengeluh mual muntah 1x, badan terasa lemas, nafsu

2
makan menurun dan nyeri ulu hati. Keluhan tersebut pernah dirasakan 2 tahun
yang lalu dan pasien pernah dirawat di RSI Sultan Agung dengan keluhan yang
sama . Sebelumnya pasien sudah berobat ke klinik namun belum ada perbaikan.
Riwayat penyakit dahulu :
 Riwayat gula darah tinggi :-
 Riwayat Hipertensi :-
 Riwayat Penyakit Jantung :-
 Riwayat alergi obat :-

Riwayat penyakit keluarga :

 Riwayat DM :-
 Riwayat Hipertensi :-
 Riwayat Penyakit Jantung :-

Riwayat kebiasaan :
 Merokok :-
 Olahraga : Pasien jarang berolahraga
 Makanan : Pasien kurang memperhatikan makanan
yang dikonsumsi

III. Pemeriksaan Fisik

- Keadaan umum : pasien tampak lemas
- Tekanan darah : 110 / 70
- Nadi : 92 x / menit
- Pernapasan : 20 x / menit
- Suhu : 37,9o C
- BB / TB : 75 kg / 175 cm
a. Kepala
 Bentuk : Normal, simetris
 Rambut : Hitam, tidak mudah rontok

3
  Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, edema palpebra
-/-, pupil isokor kanan dan kiri. Reflek cahaya +/+
 Telinga : Bentuk normal, simetris, ottorae -/-
 Hidung : Bentuk normal, septum di tengah, tidak deviasi
 Mulut : Mulut simetris, tidak ada deviasi Tonsil T1/T1, lidah
tyfoid (+)

b. Leher
Trakea berada di tengah, tidak deviasi dan intak, Tidak terdapat pembesaran
kelenjar tiroid dan kelenjar getah bening, JVP tidak meningkat.

c. Thorax
 Pulmo

EXAMINATION ANTERIOR POSTERIOR

Inspection – Static RR : 20x/min RR : 20x/min
Thoracal breathing Thoracal breathing
Hyperpigmentasi (-) Hyperpigmentasi (-)
Spider nevi (-) Spider nevi (-)
Hemithoraks D=S Hemithoraks D=S
ICS Normal ICS Normal
Diameter AP > LL Diameter AP > LL
Inspection – Dinamic Up and down of hemitoraks D=S Up and down of hemitoraks
Muscle retraction of breathing (-) D=S
Retraction ICS (-) Muscle retraction of
breathing (-)
Retraction ICS (-)
Palpation Palpation pain (-) Palpation pain (-)
Mass (-) Mass (-)
Sterm fremitus normal Sterm fremitus normal
Percussion Sonor (+) Sonor (+)

Auscultation Suara dasar vesikuler (-) Suara dasar vesikuler (-),

Whezzing (-), ronki (-) Whezzing (-), ronki (-)
4

INTERPRETATION Normal Normal

  Jantung :
INSPEKSI
Ictus cordis terlihat
PALPASI
Ictus cordis teraba di ICS V linea midclavicula Sinistra, thrill (-), pulsus epigastrium
(-), pulsus parasternal (-), sternal lift (-)
PERKUSI
Batas atas jantung : ICS II linea sternalis sinistra
Pinggang jantung : ICS III linea parasternalis sinistra
Kanan jantung : ICS V linea sternalis dextra
Kiri jantung : ICS V linea midclavicular sinistra
AUSKULTASI
katup aorta : SD I-II murni, reguler A1<A2
katup trikuspidal : SD I-II murni,reguler T1<T2
katup pulmonal : SD I-II murni, reguler P1<P2
katup mitral : SD I-II murni, M1>M2
bising :-
INTERPRETASI Normal

 Abdomen
EXAMINATION RESULTS

Inspection Simetrics
Sycatric (-)
Striae (-)
Enlargement of vena (-)
Caput medusa (-)
Spider nevi (-)
Auscultation Peristaltic (+)
Aorta abdominal bruit (-), A. Lienalis, A. femoralis (-)
Percussion Shifting dullness(-)
Undulation test (-)
Hepar deaf (-)

5
 Liver span dextra 11 cm
Liver span sinistra 7 cm,
Traube’s space : timpani
Palpation Mass (-)
Pain (+) regio epigastrium
Hepatomegali (-)
Hepar, kidney & lien are normal
Splenomegali (-)
Murphy’s sign (-)
INTERPRETATION Pain (+) regio epigastrium

 Ekstremitas

EXAMINATION SUPERIOR INFERIOR

Oedem -/- -/-

Akral dingin -/- -/-

Refleks patologis -/- -/-

Refleks fisiologis +/+ +/+

Ikterik -/- -/-

6
IV. Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium
- Hematology
Pemeriksaan Hasil Nilai normal
Hemoglobin 14,2 g/dL 11,7 – 15,5

Hematocrit 42,0 % 33 – 45

Leukocyte 10,77 3,6 – 10,6 ribu

Trombocyte 249 150 – 440 ribu

Golongan Darah/Rh AB/ positive

B. EKG

Intepretasi :
Rhytm : sinus
Regular
HR : 1500/18 = 83x/minutes
P waves = 0,08 s
PR segment= 0,04 s
QRS komplex=0,08 s
PR interval= 0,12 s
ST segment= isoelectric
T wave=
-extremity: 0,3 mV
-precordial: 0,5 mv
Transtition zone = V4
ST elevation= (-)
Axis = NAD

V. Abnormalitas Data
ANAMNESIS
1. Demam naik turun
2. Lemas
3. Mual muntah
4. Nyeri ulu hati
5. Nafsu makan menurun

PEMERIKSAAN FISIK
6. Lidah typoid
7. Nyeri tekan epigastrium

PEMERIKSAAN PENUNJANG
8. Leukositosis
9. Serologi widal postitif 1/320 Salmonella Typhi O dan positif 1/160
Salmonella Paratyphi B H

VI. Daftar Masalah

Demam Typoid

8
VII. Pembahasan
Demam Typoid
Assesment

Etiologi :

Infeksi Salmonella typhi

Initial Plan of Diagnosis:

Uji TUBEX

Uji Typhidot

Uji IgM Dipstick

Kultur Darah

Initial Plan of Monitoring

1. Keadaan umum

2. Tanda-tanda vital

Initial Plan of Therapy

Suportif :

- Istirahat dan perawatan untuk mencegah komplikasi

- Diet lunak

Makan teratur dan tepat waktu, hindari makanan pedas dan

bersifat asam.

Medikamentosa :

✗ Infus RL 20 tpm

✗ Levofloxacin 500 mg 1x1

9
 ✗ Parasetamol 500mg 1 dd t>38,5°C

Initial Plan of Education

1. Menjelaskan tentang penyakit yang diderita dan rencana

pengobatannya

2. Edukasi untuk makan teratur dan tepat waktu, serta makanan yang
perlu dihindari

3. Edukasi agar minum obat sesuai jadwal

4. Edukasi agar tidak beraktivitas yang berlebihan terlebh dahulu

10