PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS ASEMBAGUS
Jalan Raya Banyuwangi Nomor 01 Mojosari Telp ( 0338 ) 453995 E - Mail : asembagusjempol@yahoo.co.id
ASEMBAGUS - SITUBONDO 68373

LAPORAN HASIL KEGIATAN

1 Dasar : Surat Perintah Tugas Nomor : 090/ /431.202.7.1.16/2020

2 Tempat Tujuan :
3 Kegiatan : Posyandu Balita
4 Pelaksanaan dan Hasil Kegiatan :
a. Melakukan pelayanan posyandu sesuai alur Meja 1 s/d meja 4 oleh kader
b. Melakukan pemeriksaan TB ,BB dan pengukuran LILA pada sasaran ibu hamil oleh kader
c. Hasil pengukuran dicatat oleh kader di buku Register
d. Melakukan pelayanan kesehatan oleh Tenaga Kesehatan sesuai sasaran kegiatan
e. Pemberian PMT Penyuluhan oleh Kader
f. Penyusunan laporan hasil kegiatan oleh kader dan petugas
g. Melakukan Sweeping jika di perlukan
NO TANGGAL TEMPAT TUJUAN KEGIATAN TARGET HASIL CAPAIAN
Melakukan pelayanan S : S
sesuai dengan K K
kebutuhan masyarakat D D
dengan memberikan N N
tindakan preventif dan IMUNISASI : IMUNISASI :
promotif serta HB 0 : HB 0 :
pemeriksaan guna BCG : BCG :
mendukung percepatan DPT HB HIB 1 : DPT HB HIB 1 :
penurunan angka DPT HB HIB 2 : DPT HB HIB 2 :
kesakitan dan kematian DPT HB HIB 3 : DPT HB HIB 3 :
pada ibu dan balita POLIO 1 : POLIO 1 :
POLIO 2 : POLIO 2 :
POLIO 3 : POLIO 3 :
POLIO 4 : POLIO 4 :
IPV : IPV :
Campak : Campak :
DPT HB HIB Lanjutan : DPT HB HIB Lanjutan :
Campak Lanjutan : Campak Lanjutan :
Gizi Buruk : Gizi Buruk :
Bumil Periksa : Bumil Periksa :
K1 : K1 :
K4 : K4 :
TT : TT :
Bumil Resti : Bumil Resti :
DDTK DDTK
MTBS MTBS
KB KB
Buteki Buteki
Lain - Lain : Lain - Lain :

5. Masalah, Rencana Tindak lanjut , Tindak lanjut dan Evaluasi

MASALAH/ RENCANA TINDAK

NO PENYEBAB TINDAK LANJUT EVALUASI
HAMBATAN LANJUT
1 bayi bepergian sweeping/kunjungan melakukan sweeping tgl bayi sudah dilakukan imunisasi
1 bayi sasaran
rumah 31 februari 2020 1 bayi
imunisasi DPT
tidak datang
bayi bepergian sweeping/kunjungan melakukan sweeping tgl
rumah 31 februari 2020 belum dilakukan
sweeping/sudah dilakukan
2
100 bayi sasaran sweeping 5 bayi, akan
imunisasi DPT dilakukan kembali pada tanggal
tidak datang 39 februari 2019.

6. Saran Inovatif / Perbaikan :

Asembagus ,

Pelaksana 1 :

Pelaksana 2 :
 PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ASEMBAGUS
Jalan Raya Banyuwangi Nomor 01 Mojosari Telp ( 0338 ) 453995 E - Mail : asembagusjempol@yahoo.co.id
ASEMBAGUS - SITUBONDO 68373

LAPORAN HASIL KEGIATAN

1 Dasar : Surat tugas nomer : / / UKM/ /

2 Desa :
3 Kegiatan : Pemantauan Deteksi Dini Komplikasi Ibu Nifas dan Neonatus
4 Pelaksanaan dan Hasil Kegiatan :
a. Menjelaskan maksud kedatangan oleh petugas kepada sasaran
b. Melakukan pelayanan ibu Nifas dan Neonatus
Pelayanan Ibu Nifas :
* Melakukan Anamnesa
* Melakukan pemeriksaan Tanda tanda Vital, involusi Uteri, perdarahan dan lochea
* Melakukan pemeriksaan Payudara dan produksi ASI
* Pemberian Vitamin A 200.000 U sebanyak 2
Pelayanan Neonatus :
* Menanyakan keadaan bayinya pada ibu
* Melakukan pemeriksaan Tanda tanda Vital , Tali Pusat, BB,PB dan Kesehatan Bayi
dengan kartu MTBM
c. Melakukan deteksi dini ibu Nifas dan Neonatus melalui hasil pemeriksaan
d. Menjelaskan pada ibu hasil pemeriksaannya
e. Melakukan konseling Edukatif tentang tanda bahaya pada ibu nifas dan neonatus , ASI Eksklusif
dan kunjungan ulang
NO TANGGAL TEMPAT TUJUAN KEGIATAN TARGET HASIL CAPAIAN
Memantau ibu nifas Ibu Nifas :
dan neonatus secara K/U :
optimalsehingga Tensi : mmHg,S : °C
dapat mendeteksi Nadi : x/mnt ,RR: x/mnt
secara dini resiko TFU :
tinggi kelainan dan Lochea:
masalah kesehatan Pemeriksaan jalan lahir :

Pemeriksaan Payu Dara :

ASI : /
Kapsul Vit A :
Kontrasepsi pasca persalinan :

Keluhan lain :

Neonatus :
BB : gr, PB : cm
S: °C, RR : x/mnt
Frekw. Jantung : x/mnt
memeriksa Diare/ikterus : /
ASI : / , Vit K1 :
HB0 :
Keluhan Lain :

5. Masalah, Rencana Tindak lanjut , Tindak lanjut dan Evaluasi

MASALAH/ RENCANA TINDAK
NO PENYEBAB TINDAK LANJUT EVALUASI
HAMBATAN LANJUT

6 Saran Inovatif / Perbaikan :

…………………………………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Asembagus ,

Pelaksana 1 :

Pelaksana 2 :
 PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ASEMBAGUS
Jalan Raya Banyuwangi Nomor 01 Mojosari Telp ( 0338 ) 453995 E - Mail : asembagusjempol@yahoo.co.id
ASEMBAGUS - SITUBONDO 68373

LAPORAN HASIL KEGIATAN

1 Dasar : Surat tugas nomer : / / UKM/ /

2 Desa :
3 Kegiatan : Anc Terpadu
4 Pelaksanaan dan Hasil Kegiatan :
a. Menentukan Sasaran ANC Terpadu
b. Menyiapkan alat dan bahan
c. Melakukan pemeriksaan Ibu hamil sesuai standart ( 10 T )
1. Timbang berat badan dan Ukur Tinggi Badan
2. Ukur lingkar lengan atas ( LILA )
3. Ukur tekanan darah
4. Ukur tinggi fundus uteri ( TFU )
5. Tentukan presentasi janin & Hitung denyut jantung janin ( DJJ )
6. Beri imunisasi Tetanus Toksoid ( TT )
7. Tablet FE
8. Test Laborat
9. Tata Laksana Kasus
10. Temu wicara
d.Melakukan pemeriksaan kesehatan gigi Ibu hamil ( dr. Gigi )
e.Melakukan skreening TB pada Ibu Hamil ( Pelaksana Program TB )
f.Melakukan pemeriksaan kesehatan umum pada ibu hamil dan memberikan terapi sesuai hasil pemeriksaan ( dr. Umum )
NO TANGGAL TEMPAT TUJUAN KEGIATAN TARGET HASIL CAPAIAN
Memberikan pelayanan Sasaran Bumil : Sasaran Bumil :
ANC Terpadu yang Pemeriksaan 10 T : Pemeriksaan 10 T :
berkualitas pada ibu Pemeriksaan Gigi : Pemeriksaan Gigi :
hamil sehingga dapat Skrening TB : Skrening TB :
secara dini menemukan Pemeriksaan kesehatan oleh dr Umum : Pemeriksaan kesehatan oleh dr Umum :
resiko tinggi atau
komplikasi yg terjadi Hasil Pemeriksaan ANC Terpadu Hasil Pemeriksaan ANC Terpadu
Kehamilan Resiko Rendah: Kehamilan Resiko Rendah:
kehamilan Resiko Tinggi : kehamilan Resiko Tinggi :
Kehamilan Resiko Sangat Tinggi : Kehamilan Resiko Sangat Tinggi :
Anemia Ringan : Anemia Ringan :
Anemia Sedang : Anemia Sedang :
Anemia Berat : Anemia Berat :
Sipilis reaktif : Sipilis reaktif :
HBsAg Reaktif : HBsAg Reaktif :
HIV reaktif : HIV reaktif :
Bumil KEK : Bumil KEK :
Masalah /faktor resiko lain : Masalah /faktor resiko lain :

5. Masalah, Rencana Tindak lanjut , Tindak lanjut dan Evaluasi

MASALAH/ RENCANA TINDAK
NO PENYEBAB TINDAK LANJUT EVALUASI
HAMBATAN LANJUT

6 Saran Inovatif / Perbaikan :

…………………………………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Asembagus ,

Pelaksana 1 :

Pelaksana 2 :
 PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ASEMBAGUS
Jalan Raya Banyuwangi Nomor 01 Mojosari Telp ( 0338 ) 453995 E - Mail : asembagusjempol@yah
ASEMBAGUS - SITUBONDO 68373

LAPORAN HASIL KEGIATAN

1 Dasar : Surat tugas nomer : / / UKM/ /

2 Desa :
3 Kegiatan : Klas Ibu Hamil
4 Pelaksanaan dan Hasil Kegiatan :
a. Menjelaskan tujuan dari pelaksanaan klas Ibu hamil
b. Membagikan formulir pre test
c. Memberikan Materi sesuai jumlah pertemuan ( 3 kali )
d. Membagikan formulir post test di pertemuan terakhir
e. Membagikan formulir umpan balik
g. Membuat laporan kegiatan Klas Ibu Hamil

NO TANGGAL TEMPAT TUJUAN KEGIATAN

Meningkatkan pengetahuan
ibu hamil tentang perawatan
selama hamil, bersalin dan
cara merawat bayi baru lahir

5. Masalah, Rencana Tindak lanjut , Tindak lanjut dan Evaluasi

MASALAH/ RENCANA TINDAK
NO PENYEBAB
HAMBATAN LANJUT
6 Saran Inovatif / Perbaikan :
……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………
BUPATEN SITUBONDO
KESEHATAN
MAS ASEMBAGUS
0338 ) 453995 E - Mail : asembagusjempol@yahoo.co.id
- SITUBONDO 68373

ASIL KEGIATAN

TARGET HASIL CAPAIAN

Sasaran Bumil : 10 Sasaran Bumil : 10
Pertemuan 1 : 10 Pertemuan 1 : 10
Pertemuan 2 : 10 Pertemuan 2 : 10
Pertemuan 3 : 10 Pertemuan 3 : 10
Pertemuan 4 : 10 Pertemuan 4 : 10

Pre test : Pre test :

Post test : Post test :

TINDAK LANJUT EVALUASI

………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………..

Asembagus ,

Pelaksana 1 :

Pelaksana 2 :
 PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ASEMBAGUS
Jalan Raya Banyuwangi Nomor 01 Mojosari Telp ( 0338 ) 453995 E - Mail : asembagusjempo
ASEMBAGUS - SITUBONDO 68373

LAPORAN HASIL KEGIATAN

1 Dasar : Surat tugas nomer : / / UKM/ /

2 Tempat Tujuan :
3 Kegiatan : Klas Ibu Balita
4 Pelaksanaan dan Hasil Kegiatan :
a. Menjelaskan tujuan dari pelaksanaan klas Ibu balita
b. Membagikan formulir pre test
c. Memberikan Materi sesuai jumlah pertemuan ( 3 kali )
d. Membagikan formulir post test di pertemuan terakhir
e. Membagikan formulir umpan balik
g. Membuat laporan kegiatan Klas Ibu Balita

NO TANGGAL TEMPAT TUJUAN KEGIATAN

Meningkatkan pengetahuan
ibu hamil tentang perawatan
selama hamil, bersalin dan
cara merawat bayi baru lahir

5. Masalah, Rencana Tindak lanjut , Tindak lanjut dan Evaluasi

MASALAH/ RENCANA TINDAK
NO PENYEBAB
HAMBATAN LANJUT
6 Saran Inovatif / Perbaikan :
…………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………
N SITUBONDO
TAN
EMBAGUS
5 E - Mail : asembagusjempol@yahoo.co.id
O 68373

ATAN

TARGET HASIL CAPAIAN

Sasaran Bumil : 10 Sasaran Bumil :
Pertemuan 1 : 10
Pertemuan 2 : 10
Pertemuan 3 : 10
Pertemuan 4 : 10

Pre test :
Post test :

TINDAK LANJUT EVALUASI

……………………………………………..

……………………………………………..

Asembagus ,

Pelaksana 1 :

Pelaksana 2 :