FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama Mahasiswa : Galuh Nila Melinda

Semester/Tingkat : II/Profesi Ners
Tempat Praktek : RSUD Demak
Tanggal Pengkajian : 21 April 2020

DATA KLIEN

A. DATA UMUM
1. Nama inisial klien : Tn. B
2. Umur : 63 tahun
3. Alamat : Demak
4. Agama : Islam
5. Tanggal masuk RS/RB : 21/04/20
6. Nomor Rekam Medis : 2042xxxx
7. Bangsal : IGD

B. PENGKAJIAN PRIMER:
1. Respon:
(√) Alert/sadar
(√) Verbal
(√) Pain
(×) Unrespon
2. Air Way (Jalan Nafas) + Control Servikal
a. Jalan nafas:
(√) Sesak
(√) Takipnea (20 – 30 – 40)
(×) Gasping
(×) Cyanosis
(√) Retraksi Supra sternal
(×) Intra sternal
(×) Inter sternal
b. Bunyi pernafasan:
(×) Gurgling (cairan)
(×) Snoring (lidah)
(√) Stridor (
c. Control Servikal:
(×) Trauma Capitis, disertai penurunan kesadaran.
(×) Trauma tumpul di atas Clavikula.
(×) Multipel trauma
d. Biomekanik Trauma:
Tidak ada trauma
3. Breathing (Pernafasan) + Control Ventilasi
a. Pulse Oxymetry : 95%
b. Inspeksi :
(√) sesak; RR30X/mnt.
(×) jejas pada dada
(×) luka terbuka pada thoraks
(×) JVP meningkat
(×) Deviasi trakea.
Ekpansi thorak Kanan: ............../ Kiri :....................
 c. Auskultasi :
1) Dada kanan : (√) vesikuler; (×) tidak terdengar/menjauh
2) Dada kiri : (√) vesikuler; (×) tidak terdengar/menjauh

d. Perkusi :
1) Dada kanan : (√) Sonor, (×) hipersonor, (.×) dull
2) Dada kiri : (√) Sonor, (×) hipersonor, (.×) dull

e. Palpasi :
1) Dada kanan : (×) nyeri tekan, (×) krepitasi
2) Dada kiri : (√) nyeri tekan, (√) krepitasi

4. Circulation + Control Perdarahan

a. Perdarahan:
1) Eksternal :
Tidak ada pendarahan
2) Internal :
a) Thoraks : Tidak ada pendarahan
b) Abdomen : Tidak ada pendarahan
c) Pelviks : Tidak ada pendarahan
d) Femur : Tidak ada pendarahan
e) Retro perinial : Tidak ada pendarahan

b. Nadi :127x/m
c. Capilarry refill :kembali dalam 2 detik
d. Akral :hangat
e. Cyanosis :─

5. Disability
a. GCS
E: 4 M: 5 V: 6
b. Lateralisasi pupil
1) Pupil : isokor/ isokor
2) Reflek cahaya :positif/positif
3) Dilatasi :mengecil/mengecil
c. Motoric
1) Kekuatan tonus otot : 5 / 5
2) Lateralisasi motoric :......................................../.......................................

6. Exposure (Cek semua bagian Tubuh)

Normal tidak ada kelainan.

7. Foley Catheter
a. Kontra Indikasi
(×) Perdarahan orifisium urethra eksterna
(×) Hematom skrotum
(×) prostat melayang

b. Evaluasi urin :150 cc/5jam

 8. Gastric Tube
a. Kontra indikasi:
(×) Braille Hematom
(×) Rhinorea
(×) Othorea
(×) Echymosis/Battle sign

b. Distensi Abdominal:
Tidak ada

9. Heart Monitor
Tekanan Darah : 150/100 mmhg
Nadi : 127/m
Respiratory Rate : 30x/m
Saturasi Oksigen : 95%

C. SECONDERY SURVEY
1. Head to Toe Examination (BTLS) :
a. Kepala :
- B : bentuk kepala tidak ada luka
- T : tidak ada tumor
- L : luka tidak ada di bagian kepala
- S : sakit tidak ada

b. Leher :
- B : bentuk leher simetris
- T : tidak ada benjolan di bagien leher
- L : tidak ada
- S : tidak ada

c. Thoraks :
- B : tidak ada
- T : terdapat nyeri pada dada sebelah kiri
- L : tidak ada
- S : tidak ada

d. Abdomen.
- B : tidak ada
- T : tidak ada
- L : tidak ada
- S : tidak ada

e. Pelvis :
- B : tidak ada
- T : tidak ada
- L : tidak ada
- S : tidak ada

f. Ektremitas
1. Atas :
- B : tidak ada
- T : tidak ada
- L : tidak ada
- S : tidak ada
2. Bawah:
B : tidak ada
- T : tidak ada
- L : tidak ada
- S : tidak ada

2. Vital Sign
a. Frekuensi Nadi 127x/mnt.
b. Tekanan darah 150/100mmHg
 c. Frekuensi pernafasan 30x/mnt
d. Suhu 36,7oC
e. Saturasi oksigen 95%

3. Finger in every orifice (colok semua lubang)

Tidak ada pendarahan

4. Anamnesa KOMPAK
a. K : klien mengatakan sesak nafas
b. O : klien mengatakan sebelumnya mengkonsumsi obat penurun tekanan darah furosemide
c. M : klien mengatakan terakhir makanan yang dimakan adalah makanan nasi dengan lauk
pauk dan sayur
d. P : penyakit jantung SKA penyakit yang diderita sebelumnya adalah hipertensi
e. A : klien mengatakan tidak memiliki alergi
f. K : klien mengatakan sebelum merasakan sakit klien melakukan aktifitas seperti biasanya
lalu tiba tiba klien merasakan nyeri pada dada sebelah kiri yang menjalar. Kemudian
klien dibawa ke RS oleh keluarganya untuk mendapat pertolongan pertama.

5. Pemeriksaan tambahan
Dari hasil EKG menunjukkan bahwa klien mengalami masalah pada jantungnya diagnosa medis
adalah SKA (Sindrom Koroner Akut)
Pengkajian Nyeri :
P : sesak nafas
Q : panas ditusuk menjalar
R : dada sebelah kiri
S:5
T : hilang timbul

6. Persiapan rujuk: ke rumah sakit atau ruangan lain

Dari IGD pasien dirujuk keruang perawatan dibangsal penyakit jantung dengan persiapan Tabung
Oksigen 3lpm, infus RL 20tpm.

D. Reevaluasi

Tekanan Darah : 140/90 mmhg

Nadi : 110/m
Respiratory Rate : 30x/m
Saturasi Oksigen : 97%
Terpasang kanul Oksigen 3lpm
 F ORMAT PEMBUATAN ASKEP
I. ANALISA DATA
NO HARI/TGL DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM TTD
1 21 April DS : klien Agens cidera Nyeri akut Galuh
2020 mengatakan sesak biologis (iskemia)
nafas lemas
DO : klien terlihat
sesak nafas dan
kesakitan
RR : 30x/m
SPO2 : 95%
2 21 April DS : klien Takipnea Penurunan Curah Galuh
2020 mengatakan sesak Jantung
nafas dan lemas
DO : klien terlihat
sesak nafas dan
kesakitan
TD : 150/100 mmhg
Nadi : 127/m
RR : 30x/m
SPO2 : 95%
Terpasang kanul
Oksigen 3lpm

3 21 April DS : klien Riwayat penyakit Resiko Penurunan Galuh

2020 mengatakan sesak jantung keluarga Perfusi Jaringan
nafas dan klien Jantung
mengatakan
mempunyai riwayat
Hipertensi dan
dikeluarga ada yang
memiliki sakit
jantung
DO : klien terlihat
sesak nafas dan
kesakitan
TD : 150/100 mmhg
Nadi : 127/m
RR : 30x/m
SPO2 : 95%
Terpasang kanul
Oksigen 3lpm

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN ( PRIORITAS MASALAH )

NO HARI/TGL DX KEPERAWATAN TGL TTD
TERATASI
1 21 April Nyeri Akut (00132) Galuh
2020
2 21 April Penurunan Curah Jantung (00029) Galuh
2020
3 21 April Resiko Penurunan Perfusi Jaringan Galuh
2020 Jantung (00200)
III. RENCANA KEPERAWATAN

NO Hari/Tanggal TUJUAN & KRITERIA NIC RASIONAL TTD

HASIL
MAYOR DISARANKAN

1 21 APRIL Setelah dilakukan asuhan Pain Control Pain Management : 1. Untuk mengetahui GALUH
20201 keperawatan selama 2x24 Pain Level 1. Lakukan pengkajian skala nyeri
jam diharapkan masalah skala nyeri secara 2. Untuk mengurangi rasa
keperawatan Nyeri akut klien komprehensif nyeri dengan teknik
dapat berkurang dengan 2. Ajarkan teknik non distraksi relaksasi
kriteria hasil : farmakologi (Distraksi dengan nafas dalam
1. Mampu mengntrol Relaksasi Nafas 3. Agar tidur klien
nyeri (tahu penyebab Dalam) berkualitas
nyeri, mampu 3. Tingkatkan Istirahat
menggunakan teknik
nonfarmaklogi untuk
mengurangi nyeri,
mencari bantuan)
2. Melaporkan bahwa
nyeri berkurang
3. Mampu mengenali
nyeri (skala, intensitas,
frekuensi dan tanda
nyeri)
4. Menyatakan rasa
nyaman setelah nyeri
 berkurang
2 21 APRIL Setelah dilakukan asuhan 1. Vital Sign Vital Sign Monitoring & 1. Untuk mengetahui GALUH
2020 keperawatan selama 2x24 Status Cardiac Care : TD, Nadi, Suhu dan
jam diharapkan masalah 2. Cardiac 1. Monitor TD, Nadi, RR klien
keperawatan penurunan pump Suhu, dan RR 2. Untuk mengetahui
curah jantung klien dapat effectiven 2. Monitor status aktifitas yang dapat
teratasi dengan kriteria ess pernafasan yang ditoleransi klien
hasil : 3. Circulatio menandakan gagal 3. Agar pasien tidak
1. Tanda vital dalam n status jantung kelelahan
rentang normal 3. Atur periode latihan
(tekanan darah, nadi, dan istirahat untuk
respirasi) menghindari kelelahan
2. Dapat mentoleransi
aktivitas, tidak ada
kelelahan
3. Tidak ada edema
paru, perifer, dan
tidak ada asites
4. Tidak ada penurunan
kesadaran
3 21 APRIL Setelah dilakukan asuhan 1. Cardiac Cardiac care : 1. Untuk mengetahui adanya GALUH
2020 keperawatan selama 2x24 pump 1. Evaluasi adanya nyeri dada
jam diharapkan masalah effectiv nyeri dada 2. Untuk mengetahui ada
Resiko Penurunan Perfusi eness 2. Catat adanya tidaknya disritmia jantung
Jaringan Jantung 2. Circulat disritmia jantung 3. Untuk mengetahui status
(00200)pasien dapat teratasi ion 3. Monitor status kardiovaskuler
dengan kriteria hasil : status kardiovaskuler 4. Agar klien tidak
1. tekanan sistole dan 3. Vital 4. Atur periode latihan kelelahan
 diastle dalam rentang sign dan istirahat untuk 5. Agar klien mendapat
normal status menghindari terapi cairan yang tepat
2. CVP dalam batas kelelahan sesuai program
normal 5. Kolaborasi dengan
3. Kelelahan yang dokter untuk
ekstrim tidak ada pemberian terapi
4. Tidak ada udem cairan sesuai program
perifer dan asites
5. Nadi perifer kuat dan
simetris
 IV. CATATAN KEPERAWATAN
NO.DP HARI/TGL/JAM TINDAKAN RESPON HASIL TTD
1,2,3 21April 2020 Mengkaji keluhan DS : klien mengatakan GALUH
Jam 14:00WIB klien sesak nafas dan nyeri pada
dada sebelah kii
DO : klien terlihat sesak
nafas
Pengkajian Nyeri :
P : sesak nafas
Q : panas ditusuk
menjalar
R : dada sebelah kiri
S:5
T : hilang
timbul
1,2,3 21April 2020 Memonitor TTV DS : klien mengatakan GALUH
Jam 14:05WIB sesak nafas
DO : klien terlihat susah
bernafas
TD : 150/100 mmhg
Nadi : 127/m
RR : 30x/m
SPO2 : 95
Suhu : 36,7oC
1,2,3 21April 2020 Memberikan posisi DS : klien mengatakan GALUH
Jam 14:15WIB semifowler pada bersedia
pasien DO : klien terlihat
nyaman setelah diberikan
posisi semifowler
1,2,3 21April 2020 Mengajarkan klien DS : klien mengatakan GALUH
Jam 14:20WIB untuk relaksasi nafas bersedia
dalam DO : klien terlihat lebih
nyaman dan tidak terlalu
sesak setelah diajarkan
relaksasi nafas dalam
1,2,3 21April 2020 Memberikan terapi DS : klien mengatakan GALUH
Jam 14:35WIB oksigen sesuai agak sesak nafas
kebutuhan klien dan DO : klien terlihat susah
program dokter bernafas
Terapi Oksigen 3lpm
1,2,3 21April 2020 Melakukan rekam DS : klien mengatakan GALUH
Jam 14:45WIB jantung EKG bersedia
DO : klien bersedia
Dari hasil pemeriksaan
didapatkan hasil bahwa
klien menderita penyakit
jantung SKA
1,2,3 21April 2020 Memonitor TTV DS : klien mengatakan GALUH
Jam 14:59 WIB bersedia
DO : klien bersedia
TD : 140/90 mmhg
Nadi : 110/m
RR : 30x/m
SPO2 : 97%
Terpasang kanul Oksigen
3lpm
 V. CATATAN PERKEMBANGAN
NO.DP HARI/TGL/JAM EVALUASI TTD
1 21April 2020 S : klien mengatakan sesak nafas GALUH
Jam 15:05 WIB O : klien terlihat susah bernafas
Pengkajian Nyeri :
P : sesak nafas
Q : panas ditusuk menjalar
R : dada sebelah kiri
S:4
T : hilang timbul
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Pengkajian Nyeri Secara
Komprehensif
- Tingkatkan Istirahat Tidur
2 21April 2020 S : klien mengatakan sesak nafas GALUH
Jam 15:05 WIB O : klien terlihat susah bernafas
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Monitor TTV
- Monitor status pernafasan
klien
3 21April 2020 S : klien mengatakan sesak nafas GALUH
Jam 15:05 WIB O : klien terlihat susah bernafas
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Monitor status
kardiovaskuler
- Kolaborasikan dengan tim
medis