CHECK LIST

TEKNIK PENYULUHAN KESEHATAN

Petunjuk : Berilah angka (0) di dalam kotak yang tersedia jika keterampilan/kegiatan tidak dilakukan,
angka (1) jika belum memuaskan atau (2) jika memuaskan.

NO PENILAIAN SKOR
A. BAHAN/MATERI PENYULUHAN 0 1 2
1 Singkat dan jelas
2 Menarik
3 Menggunakan media/alat secara tepat
4 Menggunakan media yang memenuhi persyaratan
5 Dapat diterima/dimengerti oleh pendengar
B. PENAMPILAN PENYULUH 0 1 2
6 Cara berpakaian rapi dan sopan (sesuai untuk menyuluh)
7 Ada kontak dengan pendengar
8 Tenang/tidak gugup
9 Suara dapat terdengar jelas oleh pendengar
10 Menguasai materi/bahan penyuluhan
11 Cara membawakan materi menarik
12 Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti pendengar
C. PENGGUNAAN WAKTU 0 1 2
13 Waktu perkenalan diri sesuai
14 Pelaksanaan penyuluhan tepat waktu
15 Pelaksanaan tanya jawab tepat waktu
16 Penutupan tepat waktu

Tanggal : ...................

Nilai = ------------------- X 100% = %

Nama Mahasiswa :
Rekomendasi :
Komentar/Ringkasan :

Nama dan tanda tangan instruktur :

 CHECKLIST PENILAIAN PENYULUHAN KESEHATAN

Nama Mahasiswa : ………………………………………

NPM : ………………………………………
Tempat Penyuluhan : ………………………………………

No Indikator Nilai Keterangan

0 1 2 3 4
Satuan Acara Penyuluhan
1. Kesesuaian materi dengan sasaran
2. Ketepatan pengaturan waktu
3. Kesesuaian media yang digunakan
4. Kesesuaian metode yang digunakan
5. Kesesuaian tehnik evaluasi yang digunakan
Tehnik Penyuluhan
6. Mengucapkan salam & memperkenalkan diri
7. Melakukan apersepsi / menggambarkan
latar belakang penyuluhan
8. Menjelaskan tujuan penyuluhan
9. Penguasaan materi
10. Nada suara, gerak dan sikap yang
menunjang penjelasan yang diberikan
11. Menggunakan tehnik bertanya dan
menjawab secara tepat dan sesuai
12. Menggunakan tehnik reinforcement positif
secara tepat dan sesuai
13. Melakukan tehnik penguasaan sasaran
14. Penggunaan selingan humor secara tepat
dan sesuai
15. Melaksanakan tehnik pengucapan kata-kata
dengan ucapan yang jelas
16. Menggunakan pilihan kata yang jelas dan
sederhana, mudah dipahami sasaran
17. Penggunaan alat bantu / media secara
benar
18. Melakukan evaluasi
19. Melakukan penyimpulan terhadap materi
20. Mengucapkan salam penutup
JUMLAH NILAI
Rata-rata (Jumlah Nilai : 20)

Keterangan : Pembimbing,
0 : tidak ada / tidak dilakukan
1 : ada / dilakukan, nilai kurang
2 : ada / dilakukan, nilai cukup
3 : ada / dilakukan, nilai baik
4 : ada / dilakukan, nilai baik sekali (……………………………….)
Nilai minimal kelulusan 2,75