Anda di halaman 1dari 1

Kedeputian Wilayah REGIONAL VII - SURABAYA

Kantor Cabang MADIUN

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 130702010220Y000053

130702010220Y000053
FKTP : KEBONSARI(13070201)
Kabupaten / Kota :
KAB. MADIUN(0199)

Kepada Yth. TS Dokter : JIWA

Di : RSUD NGAWI

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : EDY PURWANTO Umur : 42 Tahun : 01-Oct-1977

No. Kartu BPJS : 0000737311509 Utama/Tanggunan


Status : 4 L (L / P)
Diagnosa : Schizophrenia (F20)
Catatan :

Telah diberikan : rujuk

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat, 05 February 2020

Tgl. Rencana Berkunjung : 07-Feb-2020

Jadwal Praktek : Jumat : 08:00 - 11:00 dr. SARJANA RAHADI

Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 04-May-2020