FORMULIR

PENGKAJIAN KEPERAWATAN JIWA

AKPER AS-SYAFI’IYAH JAKARTA

RUANG RAWAT : TANGGAL DIRAWAT : 5 Januari 2020

I. IDENTITAS KLIEN :
Inisial : Tn. A TanggalPengkajian : 06 Januari 2020
Umur : 29 Th RM No. : 00 00 94 15
Informan : Klien

II. ALASAN MASUK / FAKTOR PRESIPITASI

Tn. A mengatakandibawake RS
JiwaKlenderdiantarolehbapaknyakarenaiaberantemhebatdenganbapaknyadisebabkan
Tn. A kesaltidakbolehmendengarkansuara radio dengan volume
kencangsewaktubulanpuasadanpernahditanganipolisikerumahkarenamengganggutetan
ggadengankebisingan

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernahmengalamigangguanjiwamasa lalu? ya tidak
√
2. Pengobatansebelumnya berhasil kurangberhasiltidakberhasil
√
3. Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia
AniayaFisik
√ 29 √ 18

AniayaSeksual

Penolakan

Kekerasandalamkeluarga
√ 29

Tindakancriminal
√ 23

Jelakan No 1, 2, 3
 Sewaktu SMP Klienpernahberantemdengantemannyadanhariminggutgl 5
kliendanayahnyaberantemdirumah yang membuatkeluargamengirimTn.Ake RSJ
Islam Klender
MasalahKeperawatan
PelakuKekerasan

4. Adakahanggotakeluarga yang mengalamigangguanjiwa ya tidak

√
Masalahkeperawatan
Tidakterdapatmasalahkeperawatan
5. Pengalamanmasalalu yang tidakmenyenangkan
Saatklieninginmenumpangmobiltrukklienditinggalkanolehteman-temannya yang
membuatiamenangis, saatsekolah SMA iajugapernahberantemdenganrekannya.
MasalahKeperawatan :
ResikoPerilakuKekerasan
IV. FISIK
1. Tanda Vital : TD 120/70mmHg N: 85x/mnt S:36,8 R: 20x/mnt
2. Ukur : TB : 150cm BB : 55 kg
3. Keluhanfisik : ya tidak
√
Jelaskan :adakeluhan yang
dirasakansehabisminumobatyaitubadanterasapanasdanesoknyabadanmenjadilemas
V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram

X X

↗
 - Keluargabersamasaudaranyadengankasih saying danpolaasuh yang
baikhanyasajaTn.Atidakdapatmengikutiperaturandikeluargadenganbaik.
Sehinggakontruksi yang terjalintidakbaik
- Dalampengambilankeputusan sang ayah sebagaipenengahdengansebelumnya
di musyawarahkanTn.Atinggaldengan orang tua
MasalahKeperawatan :
Kopingkeluargatidakefektif
2. Konsepdiri
a. GambaranDiri :Klienmengatakanmenyukairambutnya yang
keritingdanhidungnya. Bagiantubuh yang tidakdisukaitidakada
b. Identitas : bekerjasebagaikaryawanswasta
c. Peran : anakdanmembantukeperuanrumah
d. Ideal diri : klienberharapdapatcepatsehatdancepatbekerjakembali agar
bisamembantukeluarga
e. Hargadiri : klienmengatakanmalukarenabelummendapatpekerjaan
f. Masalahkeperawatan :
HargaDiriRendah
3. HubunganSosial :
a. Orang berarti : teman/sahabatnya (Tn.R) temanterdekatdirumah
b. Peransertadalamkegiatankelompok/masyarakat :
klienpernahikutmembantugotongroyong 1x
c. Hambatandalamberhubungandengan orang lain :
klienmengatakantidakadahambatansaarbersosialisasihanyakadangbelumbisam
emulaipembicaraan
d. Maslahkeperawatan :
IsolasiSosial, karnaklienmalupunyatemanbanyaktetapipecandunarkoba
4. Spiritual :
a. Nilaidankeyakinan :
klienmengatakanberagamaislamdanmeyakinibahwapenyakitnyasaatiniadalahc
obaandari Allah
 b. Kegiatanibadah : klienmengerjakanibadah/dholat,
klienmengikutisholatberjamaahdiruangrawatinap
c. MasalahKeperawatan :
Tidakterdapatmasalahkeperawatan

VI. STATUS METAL

1. Penampilan
Tidakrapi penggunaanpakaian Cara berpakaiantdk
√
tdksesuai

Jelaskan :menggunakanseragamkhususpasienjiwa, tapiklienberpenampilanrapi,

kepalaklienterdapatnyeritekan, klienrambutlepek, ekstremitastidakterdapatgangguan

Masalahkeperawatan :

Defisitperawatandiri

2. Pembicaraan
Cepatkeras gagap inkoheren

Apatis lambat√ membisu tidkmampumemulaipembicaraan

Jelaskan: klienberbicarakurangjelas, nada pelan, terkadangterbata –bata

Maslahkeperawatan :

Tidakditemukanmasalahkeperawatan

3. Aktivitas motoric :
Lesu tegang gelisah agitasi
√ √ √
Tik grimasen √ tremor kompulsif
Jelakan :karenaklienmengatakangelisah, tremor karenaadapenyakit, klienmengatakantidaknafsumakan
Masalahkeperawatan :
ResikoPerilakuKekerasan
4. Alamperasaan
 sedih ketakutan putusasa kawatir gembira
√ √ √ √
Jelaskan :karenaklienmerasalebihsenangdirumahbisabikinnyaman, kalo di RS butuhpengawasanlagi
Masalahkeperawatan :tidakditemukanmaslahkeperawatan

5. Afek

√ datar tumpul labil tidaksesuai

jelaskan :klienresponnyabiasa-biasasajadenganekspetasiwajahbiasa

Masalahkeperawatan :tidakterdapatmasalahkeperawatan

6. Interaksiselamawawancara
Bermusuhan tidakkooperatif mudahtersinggung

Kontakmatakurang defensive curiga

√
Jelakan :klienkontakmatakurangdenganperawatakantetapiterbukasaatmemberikaninformasi (kooperatif)
Masalahkeperawatan :
IsolasiSosial
7.Persepsi

pendengaran penglihatan perabaan

pengecapan penghidu

8. Proses Pikir
( ) sirkumtansial ( ) tangensial ( ) kehilangan asosiasi
( ) flight of idea ( ) blocking (*)pengulangan pembicaraan/persevarasi

Jelaskan :klen mengatakan mudah lupa

Masalah Keperawatan :Gangguan memori
9. Isi Pikir
( ) Obsesi ( ) Fobia ( ) Hipokondria
( ) Depersonalisasi ( ) ide yang terkait ( ) pikiran magis
Waham
( ) Agama ( ) Somatik ( )Kebesaran Curiga
( ) nihilistic ( ) sisip pikir ( ) Siar pikir ( ) Kontrol pikir

Jelaskan : tidak dikaji

10. Tingkat kesadaran

(* ) Bingung ( ) sedasi ( ) stupor
Disorientasi
( ) waktu ( ) tempat ( ) orang
Jelaskan : klen mengatakan mudah lupa
Masalah Keperawatan : Gangguan memori
11. Memori
( ) Gangguan daya ingat jangka panjang
( ) Gangguan daya ingat jangka pendek
( * ) gangguan daya ingat saat ini
( ) konfabulasi
Jelaskan : klen mengatakan mudah lupa
Masalah Keperawatan : gangguan memori

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

( ) mudah beralih ( ) tidak mampu konsentrasi
( ) Tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan : klien mampu kosentrasi dan berhitung
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah
13. Kemampuan penilaian
(* ) Gangguan ringan ( ) gangguan bermakna
Jelaskan : klien mampu menilai dan mengambil keputusan
Masalah Keperawatan :tidak ada masalah
1. Daya tilik diri
( ) mengingkari penyakit yang diderita
( ) menyalahkan hal-hal diluar dirinya
Jelaskan : klien mengatakan menerima keadaan ny sekarang
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah

VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan
(* ) Bantuanminimal ( ) Bantuan total
Jelaskan : klien mengatakan mampu melakukan sendri
Masalah keperawatan :tidak ada masalah
2. BAB/BAK
(  ) Bantuanminimal ( ) Bantual total
3. Mandi
( * ) Bantuanminimal ( ) Bantuan total
4. Berpakaian/berhias
( * ) Bantuanminimal ( ) Bantual total
5. Istirahat dan tidur
( ) Tidur siang lama : tidak
( ) Tidur malam lama : 10.00-02.00
( ) Kegiatan sebelum / sesudah tidur :tidak ada
6. Penggunaan obat
( * ) Bantuan minimal ( ) Bantuan total
7. Pemeliharaan Kesehatan
 Perawatan lanjutan ( * ) Ya ( ) tidak
Perawatan pendukung ( * ) Ya ( ) tidak
8. Kegiatan di dalam rumah
Mempersiapkan makanan ( * ) Ya ( ) tidak
Menjaga kerapihan rumah ( * ) Ya ( ) tidak
Mencuci pakaian ( * ) Ya ( ) tidak
Pengaturan keuangan ( * ) Ya ( ) tidak
Jelaskan :
Klien mampu melakukan nya sendiri

9. Kegiatan di luar rumah

Belanja ( * ) Ya ( ) tidak
Transportasi ( * ) Ya ( ) tidak
Lain-lain ( * ) Ya ( ) tidak
Jelaskan : klen mengatkan melakukan semuanya sendr
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah

VIII. MEKANISME KOPING

Adaptif Maladaptif
( * ) Bicara dengan orang lain ( ) Minum alkohol
( ) Mampu menyelesaikan masalah ( ) reaksi lambat/berlebih
( * ) Teknik relaksasi ( ) bekerja berlebihan
( ) Aktivitas konstruktif ( ) menghindar
( ) Olahraga ( * ) mencederai diri/Orang lain/barang
( ) Lainnya ( * ) lainnya
Masalah keperawatan : rpk dan pk
 IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN
 Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik : klien mengatakan tidak dekat dengan
orang orang sini atau ruanagn sni
 Masalah berhubungan dengan lingkungan, Fisik: klien mengatakan tidak ada masalah
berhubungan dengan lingkungan
 Masalah dengan pendidikan, spesifik : klien mengatakan pernah berantem di masa
sekolahnya
 Masalah dengan perumahan, spesifik : klien masih tinggal bersama dengan orang tua
karena belum punya rumah
 Masalah ekonomi, spesifik : klien mengatakan sudah lama belum mendapatkan pekerjaan
 Maslah dengan pelayanan kesehatan, spesifik :klien dapan memanfaatkan pelayanan
kesehtan.

Masalahkeperawatan : HargaDiriRendah

X. PENGETAHUAN KURANG TENTANG :

( ) Penyakitjiwa

(* ) Faktorpredisposisi

( ) Koping

( ) Lainnya ....

MasalahKeperawatan : RPK
XI. ASPEK MEDIK

Diagnose medik : Skizofrenia tak terinci

Terapimedik :

 Haloperidol 3 x 5 mg
 Thirexyphenidyl 3 x 2 mg
 Risperidone 3 x 2mg
 Chlozapine 2 x 25mg

XII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

- PK
- RPK
- HargaDiriRendah
- KopingKeluargaTidakEfektif
- IsolasiSosial
- GangguanMemori
- DPD
XII. ANALISA DATA

DATA MASALAH
DS :
- Klien mengatakan kemarin malah telah berkelahi dan
menonjok bapaknya
- Klien mengatakan sering bertengkar dengan bapaknya
- Klien mengatakan mudah tersinggug Perilaku Kekerasan

DO :
- Klien tampak gelisah
- Pandangan tajam
- Ketika berbicara tampak tangan mengepal dan gigi
gemetar

DS :
- Klein mengatakan malu sudah lama tidak
mendapatkan pekerjaan
- Klien mengatakan malu sering memliki teman yang
candu narkoba HargaDiriRendah
DO :
- Klien tampak gelisah
- Klien tampak murung

DS :
- Klien mengatakan kemarin menonjok bapakanya
- Klien mengatkan kesal
DO : resiko mencederai diri sendiri
- Punggung tangan klien tampak lebam dan orang lain

- Punggung tangan klien tampak luka

XIV. BAGAN POHON MASALAH

Resiko mencederai diri

Perilaku kekerasan

Harga diri rendah

XV. DIAGNOSA KEPERAWATAN

 Perilaku kekerasan
 Harga diri rendah
 Resiko mencederai diri

XVI. RENCANA KEPERAWATAN (RENPRA/NCP)

1. Diagnosa keperawatan (DO,DS)

2. Perencanaan (Tujuan Umum, Tujuan Khusus, kriteria Hasil, Kriteria Waktu)
3. Rencana tindakan
4. Rasionalisasi

XVIL. CATATAN KEPERAWATAN DAN EVALUASI

1. Diagnosa keperawatan
2. Implementasi
3. Evaluasi (S, O, A, P)
 Rencana Asuhan Keperawatan
N Diagnosa Tgl Tujuan/Kriteria Hasil
o keperawatan
1 Perilaku 6 Setelah dilakukan tindakan
kekerasan Januari keperawatan selama 1× pertemuan
2020 (1×30 menit) klien mampu mengenal
PK yang dialaminya dengan kriteria
hasil :
 Mengetahui penyebab, tanda
dan gejala, akibat PK
 Mengetahui cara-cara
mengontrol PAK
 Berlatih cara mengontrol PK
dengan kegiatan fisik
2 Perilaku 6 Setelah dilakukan tindakan
kekerasan Januari keperawatan selama 1× pertemuan
2020 (1×30 menit) klien mampu
mengontrol PK dengan obat dengan
kriteria hasil :
 Mampu mengevaluasi cara
mengontrol PK dengan
kegiatan fisik
 Mengetahui 6 benar
pemberian obat (jenis, guna,
dosis, frekuensi, cara, konti
nuiko, minum obat)
 Mampu melakukan kegiatan
fisik dan minum obat
3 Perilaku 6 Setelah dilakukan tindakan
kekerasan Januari keperawatan selama 1× pertemuan
2020 (1×30 menit) klien mampu
mengontrol PK secara verbal dengan
kriteria hasil :
Intervensi
SP1
- Identifikasi penyebab, tanda
dan gejala, akibat PK
- Jelaskan cara mengontrol PK,
fisik, obat, verbal, spiritual
- Latihan cara mengontrol PK
secara fisik : tarik nafas dalam
dan pukul kasur dan bantal
- Masukan pada jadwal
kegiatan untuk latihan fisik
SP2
- Evaluasi kegiatan
- Latihan cara mengontrol PK
dengan obat
- Masukan pada jadwal
kegiatan
SP3
- Evaluasi kegiatan latihan
fisik dan minum obat
- Latihan cara mengontrol PK
secara verbal yaitu :
  Mampu mengevaluasi cara
mengontrol PK dengan
kegiatan fisik dan minum obat
 Mengetahui cara mengontrol
PK dengan cara verbal
 Mampu melakukan kegiatan
fisik, minum obat dan verbal
mengungkapkan, meminta,
menolak dengan benar
- Masukan pada jadwal
kegiatan untuk latihan fisik,
minum obat, dan verbal

4 Perilaku Senin, Setelah dilakukan tindakan - evaluasi kegiatan latihan fisik,

kekerasan 6 keperawatan selama 1x30 menit
Januar (pertemuan) klien mampu
i 2020 mengntrol emosi dengan spiritual
Dengan Kriteria Hasil
1. klien mampu mengevaluasi
kegiatan sebelumnya
2. klien mampu melakukan 2
kegiatan spiritual
obat dan verbal
-Latih cara mengontrol spiritual
(2 kegiatan)
- masukkan dalam jadwal
kegiatan untuk latihan fisik,
minum obat, verbal dan
spiritual

Implementasi dan Evaluasi

no dx tgl Implementasi Evaluasi (SOAP)

1. 1 7 - mengidentifikasi penyebab, tanda dan S= Klien mengatakan kalau orang
Jan gejala, akibat PK PK mudah tersinggunhg, dada
 2020 - Menjelaskan cara mengontrol PK,
fisik, obat, verbal, spiritual
- Melatih cara mengontrol PK secara
fisik : tarik nafas dalam dan pukul
kasur dan bantal
- Memaasukan pada jadwal kegiatan
untuk latihan fisik
2 1 8 - Mengevaluasi kegiatan
Jan - Melatih cara mengontrol PK dengan
2020 obat
- Memasukan pada jadwal kegiatan
3 1 9 - Mengevaluasi kegiatan latihan fisik
Jan dan minum obat
2020 - Melatih cara mengontrol PK secara
verbal yaitu : mengungkapkan,
meminta, menolak dengan benar
- Memasukan pada jadwal kegiatan
untuk latihan fisik, minum obat, dan
verbal
4 1 10 - Mengevaluasi kegiatan latihan
Jan fisik, obat dan verbal
2020 -Melatih cara mengontrol spiritual
(2 kegiatan)
- memasukkan dalam jadwal
kegiatan untuk latihan fisik, minum
obat, verbal dan spiritual
berdebar-debar, akibat PK klien
mengatakan tangan sakit dan bisa
luka-luka
O= klien tampak paham saat
dijelaskan cara-cara mengontrol PK
secara fisik
A= masalah teratasi
P= hentikan intervensi
S= klien mengatakan sudah bisa
latihan fisik dank lien mengatakan
mudah lupa
O= klien tampak mendengarkan
dank lien tampak mudah lupa
A= masalah belum teratasi
P= lanjutkan Sp 2 dan ke Sp 3
S=klien mengatakan sudah tidak
emosi lagi klien mengatakan
melakukan 3 cara mengontrol PK
dengan bantuan
O= Klien tampak kooperatif dan
paham
A= masalah sebagian teratasi
P= lanjutkan tindakan ke Sp 4
S=klien mengatakan sering
berwudhu
Klien mengatakan sholatnya bolong-
bolong
O= klien tampak paham
A= masalah teratasi
P= hentikan tindakan