LAPORAN REGISTER PENYULUHAN INDIVIDU

Kode Puskesmas : Bulan : Tahun :

Puskesmas :

Program Nama Desa / Umur Kasus Metode Uraian Nama & Kode Lama Keg. Nama
No. Tanggal NIK/NKK L/P Topik
Pelaksana lengkap Kecamatan (Tahun) B/L (Kode) Pelaksanaan Lokasi Kegiatan (Menit) Pelaksana
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
 LAPORAN REGI

Kode Puskesmas :
Puskesmas : ANGGABERI

Program Nama Desa /

No. Tanggal NIK/NKK
Pelaksana KK Kecamatan
1 2 3 4 5 6
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
LAPORAN REGISTER KUNJUNGAN RUMAH

Bulan
Tahun

Jumlah Status Metode Uraian

Topik Narasumber
Angg. Keluarga B/L (Kode) Pelaksanaan
7 8 9 10 11 12
:
: 2017

Nama & Kode Lama

Media Kesepakatan
Lokasi Kegiatan Kegiatan
13 14 15 16
 LAPORAN REGISTER PENYU

Kode Puskesmas :
Puskesmas :

Nama Jenis Desa /

Program Kelompok Kelompok Kelurahan / Jumlah
No. Tanggal Topik
Pelaksana /UKBM/ /UKBM/ Kecamatan Anggota
Institusi Institusi
1 2 3 4 5 6 7 8
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
ORAN REGISTER PENYULUHAN KELOMPOK

Bulan : Tahun

Status Metode Uraian Nama & Kode

Narasumber Media
B/L (Kode) Pelaksanaan Lokasi Kegiatan

9 10 11 12 13 14
:

Lama
Kesepakatan
Kegiatan

15 16
 REGISTER PEMBERDAYAAN MASYARAKAT UNTUK PENGUATAN UPAYA KESEHATAN
(UKBM) / KELOMPOK MASYARAKAT

Kode Puskesmas
Puskesmas

Nama Jenis Desa /

Kelompok Kelompok Kelurahan / Tanggal
No.
/UKBM/ /UKBM/ Kecamatan
Institusi Institusi
1 2 3 4 5
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
ENGUATAN UPAYA KESEHATAN BERBASIS MASYARAKAT
MPOK MASYARAKAT

Bulan
Tahun

Metode Uraian Petugas

Keluaran
Pembinaan Kegiatan Pelaksana

6 7 8 9
 REGISTER UKBM YANG DIBINA OLEH PUSKESMAS

Kode Puskesmas :
Puskesmas : ANGGABERI

Sumber
No. Jenis UKBM Nama UKBM Alamat UKBM
Pembiayaan
1 2 3 4 5
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
OLEH PUSKESMAS

Bulan :
Tahun : 2017

Kegiatan Jumlah Kader

UKBM Jumlah Kader yg Dilatih
6 7 8
 REGISTER PELAKSANAAN ADVOKASI BIDANG KESEHATAN

Kode Puskesmas :
Puskesmas : ANGGABERI

No. Topik Uraian Topik Tanggal Sasaran Advokasi

1 2 3 4 5
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
VOKASI BIDANG KESEHATAN

Bulan :
Tahun : 2017

Desa/Kelurahan Keluaran Petugas Pelaksana

6 7 8
 REGISTER PELAKSANAAN PENGGALANGAN KEMITRAAN BIDANG KESEHA

Kode Puskesmas :
Puskesmas : ANGGABERI

No. Topik Uraian Topik Tanggal Sasaran Kemitraan

1 2 3 4 5
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
GAN KEMITRAAN BIDANG KESEHATAN

Bulan :
Tahun : 2017

Desa/Kelurahan Keluaran Petugas Pelaksana

6 7 8
 REGISTER KELUARAN KEMITRAAN

Kode Puskesmas :
Puskesmas :

No. Nama Kemitraan Alamat Kemitraan Bentuk Kemitraan

1 2 3 4
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
KEMITRAAN

Bulan :
Tahun :

Lokasi Kemitraan
Ruang Lingkup
Desa/Kelurahan
5 6
 REGISTER MEDIA PENYEBARLUASAN INFORMASI

Kode Puskesmas :
Puskesmas :

No. Jenis Media Tema Pesan Sasaran

1 2 3 4
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
UASAN INFORMASI

Bulan :
Tahun :

Jumlah Desa/Keluarahan
5 6
 REGISTER DESA YANG MEMANFAATKAN DANA DESA UNTUK UKB

Kode Puskesmas : P 7403171601

Puskesmas : ANGGABERI

No. Nama Desa Total Dana Desa

1 2 3
1
2
3
4
5
6
7
8
DESA YANG MEMANFAATKAN DANA DESA UNTUK UKBM

Bulan :
Tahun :

Rincian Kegiatan Pemberdayaan Jumlah Anggaran Kegiatan

Masyarakat di UKBM yang Didanai Pemberdayaan Masyarakat Persentase
dari Dana Desa di UKBM
4 5 6 = (5x3)x100
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KONAWE
UPTD PUSKESMAS ANGGABERI
Jln. Arisunggu No.121, Kel. Unaasi Kec. Anggaberi, Kab. Konawe Kode Pos 93417
Email : puskesmas_anggaberi@yahoo.com

SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS PUSKESMAS (KASUS BARU)

Kabupaten/Kota : Konawe Bulan : Mei

Kecamatan : Anggaberi Tahun : 2020
Jml Kunj. :
GOLONGAN UMUR Total
No. PENYAKIT 0-7 Hari 8-28 Hari <1 Thn 1-4 Thn 5-9 Thn 10-14 Thn 15-19 Thn 20-44 Thn 45-54 Thn 55-59 Thn 60-69 Thn 70* Thn Kunjungan
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 Kolera 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Diare 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Diare Berdarah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Tipus Perut Klinis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 TBC Paru BTA+ 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Tersangka TBC Paru 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Kusta PB 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 Kusta MB 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 Campak 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 Difteri 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 Batuk Rejan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 Tetanus 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 Hepatitis Klinis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
14 Malaria Klinis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
15 Malaria Vivax 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
16 Malaria Palcifarum 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17 Malaria Mix 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
18 DBD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
19 Demam Dengue 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20 Pneumonia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
21 Sifilis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
22 Gonorhoe 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
23 Frambusia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
24 Filariasis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
25 ILI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
26 Hipertensi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
27 Diabetes Melitus 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
28 TB BTA (-) Ro (+) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
29 TB Ekstra Paru 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
30 AFP 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
31 ISPA Non Pneumonia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
32 HIV 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
33 AIDS 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
34 Rabies 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
35 Susp. Flu Burung 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
36 Jantung 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
37 Kanker 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
38 KLL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengatahui Anggaberi , 30 Mei 2020

Kepala Puskesmas Petugas Surveilans

ADI SYAMSUDDIN, SKM ANDI RINI INDRIANI SAEDAH, SKM

NIP.19790608 200012 1 005 NIP. 19850202 201402 2 001