Vaginosis Bakterial

Oleh :

Nadya Natalia Rompis

18014101068
Masa KKM : 11 Mei 2020 – 14 Juni 2020

BAGIAN ILMU OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SAM RATULANGI
RSUP PROF. Dr. R. D. KANDOU
MANADO
2020
1. Vaginosis Bakterial

1. Definisi

Vaginosis bakterial merupakan salah satu keadaan yang berkaitan

dengan adanya keputihan yang tidak normal pada wanita usia reproduksi. VB

merupakan sindrom polimikroba , yang mana laktobasilus vagina normal,

khususnya yang menghasilkan hidrogen peroksidase digantikan oleh berbagai

bakteri anaerob dan mikoplasma. Bakteri yang sering ada pada VB adalah G.

vaginalis, Mobiluncus sp, Bacteroides sp dan M. hominis.1-3,14,15

2. Epidemiologi

Menentukan prevalensi VB sulit karena sepertiga sampai seperempat

wanita yang terinfeksi bersifat asimptomatik. VB merupakan infeksi vagina

yang paling sering pada wanita yang aktif melakukan hubungan seksual,

penyakit ini dialami pada 15% wanita yang mendatangi klinik ginekologi, 10-

11,12
25% wanita hamil dan 33-37% wanita yang mendatangi klinik IMS.
Prevalensi VB juga sangat bervariasi, dikarenakan kriteria diagnostik yang

berbeda serta perbedaan dalam sampel populasi klinik, beberapa penelitian

nasional telah dilakukan di Amerika serikat, prevalensi VB yang dilaporkan

oleh National Health and Nutrition Survey (NHAES) yang menegakkan VB

melalui kriteria Nuggent menemukan dari 12.000 pasien yang dikumpulkan,

prevalensi VB sebesar 29, 2% dan ditemukan prevalensi 3,13 kali lebih tinggi

pada Afro Amerika, Afrika dan Afro karibia dibandingkan dengan kulit
 11,12,15
putih. Penelitian yang dilakukan Bhalla dan kawan- kawan (2007)

menyatakan prevalensi VB pada wanita di New Delhi India sebesar 17%,

sedangkan penelitian yang dilakukan oleh Ocviyanti dan kawan – kawan

(2010) menyatakan prevalensi VB di Indonesia sebesar 30, 7%.

3. Faktor – faktor resiko

Beberapa faktor diketahui merupakan faktor resiko terjadinya VB,

yaitu :

1. Aktivitas seksual

Dikatakan VB lebih jarang pada wanita paskapubertas tanpa pengalaman

seksual dibandingkan yang mempunyai pengalaman seksual. Amsel dan kawan-

kawan menemukan pada wanita tanpa pengalaman seksual tidak menderita VB

dari 18 orang yang diperiksa, sedangkan pada wanita yang mempunyai

11
pengalaman seksual didapatkan sebanyak 69 (24%) menderita VB. Studi kohort

longitudinal memberikan bukti bahwa wanita yang memiliki banyak pasangan

seksual pria pasangan seksual pria dalam 12 bulan terakhir berkaitan dengan

11,14,17
terjadinya vaginosis bakterial. VB juga meningkat pada wanita yang

melakukan hubungan seksual dengan wanita (women sex women/WSW ) dan

berkaitan dengan wanita yang memiliki satu atau lebih pasangan seksual wanita

dalam 12 bulan terakhir Studi pada lesbian memberikan bukti lebih jauh tentang

peranan hubungan seksual dalam penularan VB. Sekitar 101 lesbian yang

mengunjungi klinik ginekologi sebesar 29 % menderita VB begitu juga pasangan

seksualnya. Kemungkinan wanita menderita VB hampir 20 kali, jika pasangannya

juga menderita
 2,4,14,17
VB. Patogenesis terjadinya VB pada WSW ini masih belum jelas.

Salah satu penjelasan yang mungkin adalah adanya persamaan antara bakteri

17
anaerob yang berkaitan dengan gingivitis dan VB. Kebiasaan seksual

melalui anus dikatakan juga memegang peranan dalam terjadinya VB, transfer

perineal atau bakteri pada rektum ke vagina, telah diketahui menjadi

konsekuensi pada hubungan seksual melalui anal. Bakteri yang sering, yaitu

Echerria coli dan Streptococcus , dan hal ini memungkinkan bahwa VB dapat

ditimbulkan atau dicetuskan oleh hubungan seksual yang tidak terlindungi ,

11
sehingga terjadi translokasi bakteri dari rektum ke vagina.

2. Douching

Faktor epidemiologi lain juga penting dalam terjadinya VB. Studi

kohort terbaru dari 182 wanita menunjukkan terjadinya VB tidak hanya

berhubungan dengan pasangan seksual baru, tetapi juga berhubungan dengan

penggunaan douching vagina. Pemakaian douching vagina yang merupakan

produk untuk menjaga hiegene wanita bisa menyebabkan VB. 4,11,12 Kebiasaan

douching dikatakan dapat merubah ekologi vagina, penelitian yang dilakukan

oleh Onderdonk dan kawan – kawan menyatakan douches yang mengandung

povidon iodine lebih mepunyai efek penghambatan terhadap laktobasilus

vagina dibandingkan yang mengandung air garam atau asam asetat.4

3. Merokok

Merokok dikatakan berkaitan dengan VB dan penyakit IMS lainnya,

dari penelitian yang dilakukan di Inggris dan Swedia, dikatakan merokok

dapat menekan sistem imun, sehingga memudahkan terjadinya infeksi serta

dapat menekan pertumbuhan laktobasilus yang menghasilkan hidrogen

peroksidase.14,15 Mekanisme lain yang menghubungkan antara merokok dan

VB adalah, dikatakan rokok mengandung berbagai zat kimia, nikotin, kotinin,

dan benzopirenediolepoxide, yang mana zat – zat kimia ini ada pada cairan

mukosa servik perokok dan secara langsung dapat merubah mikroflora vagina

atau merusak sel langerhan pada epitel servik yang menyebabkan terjadinya

17
imunosupresi lokal.

Penelitian yang dilakukan oleh Smart dan kawan – kawan (2003)

menyatakan resiko terjadinya VB sebanding dengan jumlah rokok yang

dihisap tiap hari, yang mana jika jumlah rokok yang dihisap makin banyak (>

20 batang/perhari) maka resiko terkena VB juga makin besar.16,17

4. Pengunaan AKDR

Amsel dkk, dan Holst dkk menemukan VB lebih sering ditemukan

pada wanita yang menggunakan AKDR dibandingkan yang tidak

menggunakannya (18,8 % vs 5,4% dengan p <0,0001 dan 35 % vs 16 %

11,12
dengan p <0,03). Pada studi retrospektif yang dilakukan oleh Avonts dan

kawan –kawan melaporkan BV meningkat diantara pengguna AKDR

dibandingkan kontrasepsi oral hal ini mungkin disebabkan oleh bagian ekor

dari AKDR yang ada pada endoservik atau vagina menyebabkan lingkungan

untuk berkembangnya bakteri anaerob dan G.vaginalis , yang mungkin

memegang peranan dalam terjadinya VB pada wanita yang menggunakan

AKDR.2,11,14,18

4. Etiologi
 Ekosistem vagina normal sangat komplek, laktobasilus merupakan

spesies bakteri yang dominan (flora normal) pada vagina wanita usia subur,

tetapi ada juga bakteri lain yaitu bakteri aerob dan anaerob. Pada saat VB

muncul, terdapat pertumbuhan berlebihan dari beberapa spesies bakteri,

dimana dalam keadaan normal ditemukan dalam konsentrasi rendah. Oleh

karena itu VB dikategorikan sebagai salah satu infeksi endogen saluran

reproduksi wanita. Diketahui ada 4 kategori dari bakteri vagina yang berkaitan

dengan VB, yaitu : G.vaginalis, bakteri anaerob, M. hominis dan

mikroorganisme lainnya.11,12,14-16,19,20

1. G. vaginalis

G. vaginalis merupakan bakteri berbentuk batang gram negatif, tidak

berkapsul dan nonmotile. Selama 30 tahun terakhir, berbagai literatur

menyatakan G. vaginalis berkaitan dengan VB. Dengan media kultur yang

lebih sensitif G. vaginalis dapat diisolasi pada wanita tanpa tanda- tanda

infeksi vagina. G.vaginalis diisolasi sekitar >90 % pada wanita dengan VB.

Saat ini dipercaya G.vaginalis berinteraksi dengan bakteri anaerob dan

M.hominis menyebabkan VB. Gardner dan Duke juga mengisolasi organisme

lain dan berkesimpulan bahwa G.vaginalis bukan merupakan penyebab satu

– satunya VB.11-15,19

2. Bakteri anaerob

Kuman batang dan kokus anaerob pertama kali diisolasi dari vagina

pada tahun 1897 dan dianggap berkaitan dengan sekret vagina oleh Curtis.

Pada tahun 1980, Spiegel menganalisis cairan vagina dari 53 wanita dengan
VB menggunakan kultur kuantitatif anaerob dan gas liquid chromatografi

untuk mendeteksi metabolisme asam organik rantai pendek dari flora vagina.

Ditemukan bacteroides sp (sekarang disebut provotella dan prophyromonas)

sebesar 75% dan peptococcus (sekarang peptostreptococcus) sebesar 36%

dari wanita dengan VB. Penemuan spesies anaerob berkaitan langsung

dengan penurunan laktat dan peningkatan suksinat dan asetat pada cairan

vagina. Spiegel menyimpulkan bahwa mikroorganisme anaerob berinteraksi

11,12
dengan G.vaginalis dalam menyebabkan VB. Mikroorganisme anaerob

lain yang dikatakan juga memiliki peranan dalam VB adalah Mobiluncus.

Mobiluncus selalu terdapat bersamaan dengan mikroorganisme lain yang

11,12,14
berhubungan dengan VB.

3. Mycoplasma genital

Tylor – Robinson dan McCormack (1980) yang pertama kali

berpendapat bahwa M.hominis berperan pada VB, bersimbiosis dengan

G.vaginalis maupun organisme patogen lainnya. Pheifer dan dan kawan –

kawan mendukung hipotesis ini dengan penemuan M. hominis pada 63 %

wanita dengan VB dan 10 % pada wanita normal. Paavonen (1982) juga

melaporkan hubungan dari VB dengan M.hominis dan G.vaginalis pada

15
cairan vagina.

4. Mikroorganisme lainnya

Wanita dengan VB tidak mempunyai peningkatan streptokokus grup

B, stafilokokus koagulase negatif, tetapi mempunyai peningkatan yang

bermakna dari bakteri yang merupakan karier vagina yaitu kelompok spesies
streptococcus viridians, streptococcus asidominimus, dan stresptocccus

morbilorum. Suatu analisis multivariat menemukan hubungan antara VB

dengan empat kategori bakteri vagina yaitu ; Mobiluncus spesies, kuman

batang gram negatif anaerob, G.vaginalis dan M.hominis. Prevalensi masing

– masing mikroorganisme meningkat pada wanita dengan VB. Selain itu

organisme – organisme tersebut ditemukan pada konsentrasi 100 – 1000

lebih besar pada wanita dengan VB dibandingkan pada wanita normal,

11,12
sedangkan konsentrasi laktobasilus menurun pada wanita pasien VB.

5. Patogenesis

Pada lingkungan mikrobiologi vagina, secara alami terdapat bakteri yang

berperan sebagai penjaga ekosistem vagina dan mencegah gangguan dari

lingkungan luar yang dapat mempengaruhi lingkungan vagina. Flora normal

vagina ini didominasi oleh laktobasilus yang menghasilkan hidrogen

peroksidase, yaitu Lactobaciluss crispatus, Lactobasilus acidofilus serta

15
Lactobasilus rhamnosus. Laktobasilus penghasil hidrogen dapat ditemukan

11,15
sebesar 96% pada vagina normal dan hanya 6% pada wanita dengan VB.

Laktobasilus penghasil hidrogen ini juga memiliki kemampuan untuk

menghasilkan asam organik (asam laktat) sehingga menjaga ph vagina <4,7

dengan menggunakan glikogen pada epitel vagina sebagai substrat, selain itu

laktobasilus juga menghasilkan bakteriosin, suatu protein yang dapat

menghambat spesies bakteri lainnya. Laktobasilus yang tidak menghasilkan

 hidogen ditemukan sebesar 4% pada wanita normal dan sebesar 36% pada

wanita dengan VB.11,12,15

VB ditandai dengan hilangnyanya laktobasilus penghasil hidrogen

peroksidase dan pertumbuhan pesat spesies anaerob. Tidak diketahui secara

pasti mana peristiwa yang mendahului, apakah terdapat faktor yang dapat

menyebabkan kematian laktobasilus sehingga bakteri anaerob ini berkembang

secara pesat atau bakteri anaerob yang sangat banyak jumlahnya

menyebabkan laktobasilus menghilang. Pertanyaan dasar yang merupakan

patogenesis VB ini masih belum dapat terjawab sampai sekarang.15,19

Sejumlah perubahan biokimia juga telah dijelaskan, epitel vagina

21-23
normal dilapisi oleh lapisan musin tipis. Pada VB lapisan pelindung ini

digantikan oleh biofilm yang dihasilkan G.vaginalis.21 β defensin -1 dan

konsentrasi secretory leukosit protease inhibitor juga berkurang pada VB.

Interleukin (IL) 1 α, 1β dan reseptor 1 agonis meningkat, IL8 ( sitokin

22
leukotaktik primer ) berkurang. Terjadi peningkatan pada protein 70 kD

heat shock, enzim lytic sialidase, matriks metaloproteinase 8 dan fosfolidase

A2, nitrit oksida dan endotoksin juga ditemukan pada vagina dengan VB.23

Kesemuanya ini dapat menghilangkan mekanisme proteksi normal dan

21-23
meningkatkan terjadinya proses inflamasi.

6. Gambaran klinik

Gejala klasik dari VB adalah bau yang biasanya dideskripsikan

sebagai fishy odor yang disebabkan oleh produksi amin (trimetalamin,

putresin dan kadaverin ) oleh bakteri anaerob. Volatilasi amin ini meningkat
dengan peningkatan pH , sehingga pasien sering merasa keluhan ini makin

memburuk jika terjadi peningkatan alkanin, misalnya setelah berhubungan

seksual ( karena adanya cairan sperma) atau selama menstruasi. Hampir

semua wanita dengan VB memiliki ph vagina >4,5 jika diukur menggunakan

kertas indikator pH. Meskipun pemeriksaan pH ini membantu dalam

pemeriksaan klinis tetapi tidak spesifik untuk VB. Peningkatan sekret vagina

sering tetapi bukan merupakan gejala yang spesifik pada VB. Keluhan ini

11,12,15,24
ditemukan sekitar 73 – 92% pada pasien VB. Pemeriksaan

mikroskopis cairan vagina ( dengan pembesaran 400 x) memperlihatkan Clue

cells pada 81% pasien VB dibandingkan bukan pasien VB sebesar 6%. Clue

cells merupakan sel epitel yang ditempeli oleh bakteri sehingga tepinya tidak

rata. Pada pasien VB tidak tampak inflamasi vulva atau vagina.6,11-15,24

7. Diagnosis

Diagnosis VB ditegakkan berdasarkan gejala klinis dan didukung oleh

1,5,15,16
pemeriksaan laboratorium.

1. Kriteria Amsel

Amsel dan kawan –kawan menganjurkan dasar diagnosis VB

berdasarkan adanya paling tidak tiga tanda – tanda berikut : sekret vagina

berwarna putih yang homogen, pH cairan vagina > 4,5. adanya fishy odor

dari cairan vagina yang ditetesi KOH 10% ( whiff test ), serta pada

pemeriksaan mikroskop ditemukan Clue cells,1,2-4,6,11-15,24

a. Sekret vagina

Sekret vagina pada VB berwarna putih , melekat pada dinding

vagina, jumlahnya meningkat sedikit sampai sedang dibandingkan

11,12,19
wanita normal.

b. pH cairan vagina

pH normal vagina berkisar antara 3,8- 4,1, sedangkan pH pada

19
pasien VB biasanya 4,7 – 5,5. Pemeriksaan pH vagina memerlukan

kertas indikator pH rentang yang sesuai yaitu antara 4,0 sampai

dengan 6,0. Pengambilan spesimen untuk pemeriksaan pH vagina

paling baik dilakukan pada bagian lateral atau posterior fornik vagina

12
dan langsung diperiksa/ditempatkan pada kertas pH. pH vagina

mempunyai sensitifitas yang paling tinggi pada VB tetapi mempunyai

11,12
spesifisitas yang paling rendah.

c. Malodor vagina ( whiff test )

Malodor pada vagina merupakan gejala yang paling sering terjadi

pada wanita dengan VB, untuk dapat membantu membantu deteksi

malodor bagi klinisi dapat dilakukan tes Whiff, hasilnya positif jika

tercium aroma yang khas berupa fishy odor setelah ditetesi KOH

10%.11,12,19

d. Pemeriksaan Clue Cells

Clue cells merupakan sel epitel skuamous vagina yang tertutup

banyak bakteri sehingga memberikan gambaran tepi yang tidak rata.

 Tepi yang tidak rata ini akibat melekatnya bakteri termasuk

Gardnerella dan Mobiluncus. Clue Cells merupakan kriteria terbaik

untuk diagnosis VB.11,12,15

2. Kultur

Kultur G. vaginalis hanya memberikan sedikit keuntungan

untuk mendiagnosis VB karena G.vaginalis merupakan flora vagina

sehingga didapatkan juga pada cairan vagina normal , meskipun dalam

konsentrasi rendah.11,12,15,19

3.Pewarnaan gram

Dengan tujuan untuk mendiagnosis VB secara objektif ,

Spiegel dan kawan – kawan memperkenalkan pewarnaan gram untuk

diagnosis VB. Sistem skoring pewarnaan gram dipakai untuk metode

standar untuk diagnosis VB berdasarkan tiga morfotipe , yaitu kuman

batang gram positif besar (laktobasilus), kuman batang gram negatif

kecil atau bervariasi (Gardnerella) dan kuman batang anaerob

11,12,15,19
(Mobiluncus).

Selanjutnya, Nugent dan kawan – kawan memformulasikan sistem

skoring untuk pewarnaan gram, yang mana jika terdapat banyak laktobasilus

nilai skor akan kecil, sedangkan jika terdapat banyak morfotipe Gardnerella

dan bakteroides nilai skor akan tinggi, dan akan ditambahkan satu atau dua

poin jika terdapat Mobiluncus. Skor 0-3 dianggap normal, skor 4- 6 dianggap

11-16,24
intermediat dan skor 7 – 10 didiagnosis dengan VB.
 8. Diagnosis banding

VB dapat didiagnosis banding dengan trikomoniasis dan kandidiasis.

Pada trikomoniasis, pemeriksaan hapusan vagina hampir menyerupai hapusan

vagina VB, namun Mobilluncus dan clue cells tidak pernah dijumpai.

Pemeriksaan mikroskopik menunjukkan peningkatan sel polimorfonuklear

dan dengan preparat basah ditemukan protozoa. Whiff test dapat positif pada

trikomoniasis.12

Pada kandidiasis, pemeriksaan mikroskop sekret vagina ditambah

KOH 10% berguna untuk mendeteksi hifa dan spora kandida. Keluhan yang

sering terjadi pada kandidiasis adalah gatal dan iritasi pada vagina. Sekret

vagina biasanya putih dan tebal, tanpa bau dan pH normal.12

9. Pengobatan

Pengobatan direkomendasikan pada wanita yang memiliki gejala VB.

Tujuan pengobatan pada wanita tidak hamil ialah untuk menghilangkan tanda

dan gejala infeksi vagina, dan mengurangi resiko untuk terkena penyakit ,

yaitu Chlamidia trachomatis, Neissseria gonorhoea, HIV dan penyakit IMS

11,12,20
lainnya. Berdasarkan Centre for Disease Control and Prevention

(CDC) tahun 2010 regimen pengobatan yang direkomendasikan untuk VB

pada wanita tidak hamil ialah metronidazol 500 mg yang diberikan dua kali

sehari selama 7 hari, atau metronidazol 0,75% intravagina yang diberikan satu

kali sehari selama 5 hari, atau klindamisin krim 2% intravagina yang

diberikan pada malam hari selama 7 hari.11,12,16,20 Atau regimen alternatif ,

yaitu tinidazol 2 gram, yang diberikan satu kali sehari selama dua hari, atau
tinidazol 1 gram yang diberikan satu kali sehari selama 5 hari atau klindamisin

300 mg, yang diberikan dua kali sehari selama lima hari atau klindamisin

ovula 100 mg satu kali sehari pada malam hari selama tiga hari. 20 sedangkan

pada wanita hamil , berdasarkan CDC tahun 2010 pengobatan yang

direkomendasikan ialah ; metronidazol 500 mg yang diberikan dua kali sehari

selama 7 hari, atau metronidazol 250 mg yang diberikan tiga kali sehari

selama 7 hari atau klindamisin 300 mg yang diberikan dua kali sehari selama

7 hari. Dari beberapa penelitian dan metaanalisis dikatakan pemberian

metronidazol pada wanita hamil tidak berkaitan dengan efek teratogenik dan

11,20
mutagenik pada bayi. Dokter harus mempertimbangkan pilihan pasien,

efek samping yang mungkin terjadi , serta interaksi obat. Pasien harus

diberitahukan untuk tidak berhubungan seksual atau selalu memakai kondom

dengan tepat selama masa pengobatan.12

10. Komplikasi

VB paling banyak dihubungkan dengan komplikasi pada obstetri dan

ginekologi yaitu dalam kaitan kesehatan reproduksi. VB merupakan faktor

resiko gangguan pada kehamilan, resiko kelahiran prematur dan berat badan

9-12
lahir rendah. Selain itu VB juga merupakan faktor resiko mempermudah

mendapat penyakit IMS lain, yaitu gonore, klamidia, trikomoniasis, herpes

genital dan HIV.11-15 VB meningkatkan kerentanan terhadap infeksi HIV

melalui mekanisme diantaranya karena pH vagina yang meningkat,

menyebabkan berkurangnya jumlah Lactobacillus penghasil hidrogen

peroksidase dan produksi enzim oleh flora VB yang menghambat imunitas

 1,2,11,12,24
terhadap HIV. Selain itu VB dikatakan juga dapat menyebabkan

infertilitas tuba, dimana dua penelitian yang dilakukan di Glasgow dan Bristol

menemukan rerata infertilitas tuba lebih tinggi pada pasien VB dibandingkan

yang tidak menderita VB. VB disertai peningkatan resiko infeksi traktus

urinarius dan infeksi traktus genitalis bagian atas. Konsentrasi tinggi

mikrorganisme pada suatu tempat cenderung meningkatkan frekuensi infeksi

12,25
ditempat yang berdekatan.