STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN (SAK)

HIPERTENSI
Standar Asuhan keperawatan pada pasien dengan
peningkatan tekanan darah sistolik lebih dari 140 mmHg
1. Pengertian atau tekanan diastolik lebih dari 90 mmHg pada duakali
pengukuran selang waktu 5 menit dalam keaadaan cukup
istirahat / tenang
2. Standar a. Keluhan utama
AssessmentKeperawata 1. Mengeluh sakit kepala, pusing
n Indonesia 2. Perasaan lemas dan kelelahan
3. Sesak Nafas
4. gelisah
5. Mual
6. Muntah
7. Kesadaran Menurun

b. Riwayat penyakit (faktor resiko)

1. Umur
2. Jenis Kelamin
3. Riwayat Keluarga
4. Genetik
5. Perokok
6. Konsumsi garam yang berlebihan
7. Obesitas
8. Kurang aktivitas fisik
9. Stres

c. Pemeriksaan Fisik Dan Penunjang

Sederhana
1. Pemeriksaan Fisik
a. Pengukuran TTV(Nadi, Suhu, Tekanan
Darah, Pernafasan Saturasi Oksigen)
b. Pemeriksaan jantung
 I : letak ictus cordis
 Pa : Ictus kuat angkat, denyutan teratur
 A : BJ I dan BJ II regural, Irregural,
mur-mur, lokasi mitral, tricuspid, aorta,
terdapat gallop atau tidak
c. Pemeriksaan Paru
 I : pengembangan paru simetris kanan
kiri, ada retrksi otot sensoris, napas
kusmaul, RR 24x/menit
 Pa: Vocal fremitus kanan dan kiri
seimbang
 Pe : sonor
 A : bunyi napas vesikuler, teratur/ tidak
teratur
d. Pemeriksaan abdomen
e. Pemeriksaan Ekstremitas (Akral Dingin)

2. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium (Hb/Ht, kreatinin,
 glucosa, urinalisa), EKG.

1. Nyeri Akut (D.0077)

2. Penurunan curah jantung (D.0008)
Standar Diagnosis
3. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer
3. Keperawatan
(D.0009)
Indonesia (SDKI)
4. Resiko cedera (D.0136)
5. Intoleransi Aktivitas (D.0056)
4. Standart Luaran 1. Nyeri Akut
Keperawatan a. Tingkat Nyeri (L.08066) dengan kriteria
Indonesia (SLKI) hasil:
1) Keluhan nyeri menurun
2) Meringis menurun
3) Gelisah menurun
4) Muntah menurun
5) Mual menurun
6) Pola nafas membaik
7) Tekanan darah membaik
8) Pola tidur membaik

2. Penurunan Curah Jantung

a. Curah Jantung (L02008) dengan keriteria
hasil:
1) Kekuatan nadi perifer meningkat
2) Palpitasi menurun
3) Bradikardia meningkat
4) Takikardia menurun
5) Gambaran EKG aritmia menurun
6) Lelah menurun
7) Distensi vena jugularis menurun
8) Dispnea menurun
9) Oliguria menurun
10) Pucat/sianosis menurun
11) Murmur jantung menurun
12) Hepatomegali menurun
13) Tekanan darah membaik
14) Pengisian kapiler membaik
15) Berat badan membaik

3. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer

a. Perfusi perifer (L.02011) dengan keriteria
hasil:
1) Edema perifer menurun
2) Nyeri ekstremitas menurun
3) Kelemahan otot menurun
4) Kram otor menurun
5) Turgor kulit membaik
6) Tekanan darah sistolik membaik
7) Tekanan darah diastolik membaik

4. Resiko cedera
a. Tingkat cedera (L.14136)
1) Tekanan darah membaik
2) Frekuensi Nadi membaik
3) Frekuensi Napas membaik
4) Ekspresi wajah kesakitan menurun
5) Toleransi aktivitas membaik
6) Pola istirahat/ tidur membaik
 5. Intoleransi Aktifitas
Toleransi Aktifitas (L.05047) dengan keriteria hasil:
1) Kemudahan melakukan aktivitas sehari-
hari meningkat
2) Kecepatan berjalan meningkat
3) Jarak berjalan meningkat
4) Kekuatan tubuh bagian atas meningkat
5) Kekuatan tubuh bagian bawah meningkat
6) Keluhan lelah menurun
7) Dispnea saat aktivitas menurun
8) Dispnea setelah aktivitas menurun
9) Aritmia saat aktivitas menurun
10) Sianosis menurun
11) Perasaaan lemah menurun
12) Frekuensi nadi membaik
13) Warna kulit membaik
14) Tekanan darah membaik
15) Saturasi oksigen membaik
16) Frekuensi napas membaik
17) EKG Iskemia membaik

5. Standar 1. Nyeri Akut (D.0077)

IntervensiKeperawatan a. Manajemen nyeri (I.08238)
indonesia (SIKI) 1) Observasi : identifikasi karakteristik,
durasi, frekuensi, dan intensitas nyeri. Identitifikasi
skala nyeri
2) Terapeutik : berikan teknik
nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri,
kontro lingkungan, fasilitasi istrirhat dan tidur
3) Edukasi : jelaskan penyebab dan pemicu
nyeri, ajarkan stategi merendahkan nyeri, ajarkan
teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa
nyeri
4) Kolaborasi : kolaborasi pemberian terapi
analgetik jika perlu

2. Penurunan Curah Jantung (D.0008)

a. Perawatan Jntung (I.02075)
1) Observasi: identifikasi tanda dan gejala primer
penurunan curah jantung meliputi dispnea dan
kelelaha, identifikasi tanda dan gejala skunder
penurunan curah jantung meliputi peningkatan
berat badan, hepatomegali, distensi vena
jugularis, palpitasi, ronkhi basah, oliguria,
batuk dan kulit pucat, monitor tekanan darah,
monitor intake dan output cairan, monitor
berat badan setiap hari pada waktu yang
sama,monitor saturasi oksigen,monitor
keluhan nyeri dada, monitor EKG, monitor
aritmia (kelainan irama dan frekuensi).
2) Terapeutik: posisikan pasien semi fowler atau
fowler dengan kaki kebawah atau posisi
nyaman, berikan diet jantung yang sesuai,
fasilitasi pasien dan keluarga untuk modifikasi
gaya hidup sehat, berikan terapi relaksasi
untuk mengurangi stres jika perlu, berikan
dukungan emosional dan spiritual, berikan
 oksigen untuk mempertahankan saturasi
oksigen >94%
3) Edukasi: anjurkan beraktivitas fisik sesuai
toleransi, anjurkan beraktivitas secara
bertahap, anjurkan berhenti merokok, ajarkan
pasien dan keluarga mengukur berat badan
harian, ajarkan pasien dan keluarga mengukur
intake dan output cairan harian
4) Kolaborasi: kolaborasi pemberian anti aritmia
jika perlu, rujuk ke program rehabilitasi
jantung

3. Perfusi perifer tidak efektif (D.0009)

a. Perawatan sirkulasi (I02079)
1) Observasi : periksa sirkulasi perifer misal
nadi perifer, edema, pengisian kapiler. Identifikasi
faktor resiko gangguan sirkulasi, monitor panas,
kemerahan, nyeri atau bengkak pada ektermitas
2) Terapeutik : hindari pemasangan infus atau
penggambilan darah diarea keterbatasan perfusi,
hindari pengukuran tekanan darah pada ekstermitas
dengan keterbatasan perfusi, hindari penekanan dan
pemasangan tourniquit pada area yang cedera,
lakukan pencegahan infeksi
3) Edukasi : anjurkan berhenti merokok,
anjurkan berolahraga rutin, anjurkan emnggunakan
obat penurun tekanan darah, antikoagulan, dan
penurun kolesterol jika perlu, anjurkan program diet

4. Resiko cedera (D.0136)

a. Manajemen keselamatan lingkungan (I.14513)
1) Observasi : monitor perubahan status
keselamatan lingkungan, identifikasi kebutuhan
keselamatan
2) Terapeutik : hilangkan bahaya keselamatan
lingkungan, sediakan alat bantu keamanan
lingkungan, gunakan perangkat pelindung, lakukan
skrining bahaya lingkungan
3) Edukasi : ajarkan individu, keluarga dan
kelompok resiko tinggi bahaya lingkungan

5. Intoleransi Aktivitas (D.0056)

Manajemen Energi (I.05178)
1) Observasi: identifikasi gangguan fungsi tubuh
yang mengakibatkan kelelahan, monitor
kelelahan fisik dan emosional, monitor pola dan
jam tidur, monitor lokasi dan ketidaknyamanan
selama melakukan aktivitas
2) Terapeutik: sedikan lingkungan nyaman dan
rendah stimulus misalnya cahaya, suara,
kunjungan, lakukan rentang gerak pasif dan aktif,
berikan aktivitas distraksi yang menenangkan,
fasilitasi duduk disisi tempat tidur jika tidak
dapat berpindah atau berjalan
3) Edukasi: anjurkan tirah baring, anjurkan
melakukan aktivitas secara bertahap, anjurkan
menghuibungiperawat jika tanda dan gejala
kelelahan tidak berkurang, ajarkan strategi
 koping untuk mengurangi kelelahan
4) Kolaborasi: kolaborasi dengan ahli gizi tentang
cara meningkatkan asupan makanan

1. Kenali gejala-gejala yang ditimbulkan

penyakit
2. Edukasi tentang gaya hidup sehat
3. Edukasi untuk rutin mengontrol darah
6. Informasi dan Edukasi secara teratur
4. Edukasi diet garam dan pengendalian berat
badan
5. Edukasi untuk relaks dan mengendalikan
stres
1. Nyeri berkurang/ hilang

2. Curah jantung adekuat

3. Perfusi janringan perifer Adekuat

7. Evaluasi
4. Tidak terjadi cidera

5. Toleransi Aktivitas

8. PenelaahKritis Bidang keperawatan

a. Ackley, B. J., Ladwig, G, B., &Makic, M. B. F (2017).
Nursing diagnosis handcock, an evidence-based guide
to planning care 11thEed. St. Louis: Elsevier.
b. Carpenito-Moyet, L. J. (2013). Nursing diagnosis
application to clinical practice. 14th Ed. Philadelphia:
Lippincolt Williams & Wilkins.
c. Doenges, M. E. Moorhouse, M. F., &Murr, A.C.
(2013). Nursing diagnosis manual planning,
individualizing and documenring client care 4 th Ed.
Philadelphia: F. A. Davis Company.
d. International Council of Nurses (2015). International
classification of nursing practice, nursing, diagnosis
9. Kepustakaan and outcomes statement. Geneva, Switzerland:
International Council of Nurses.
e. Newfield, S. A., Hinz, M. D., Tiley, D. S.,
Sridaromont, K. L., Maramba, P. J., (2012). Cox’s
clinical applications of nursing diagnosis adult, child,
women’s, mental helath, gerontic, and home health
considerations. 6th Ed. Philadelphia: F.A. Davis
Company.
f. Tim pokja SDKI, SIKI, & SLKI. (2018). Standar
diagnosis keperawatan Indonesia,
standarintervensikeperawatan Indonesia,
&standarluarankeperawatan Indonesia edisi 1 cetakan
II. Jakarta: DPP PPNI.