STATUS PENDERITA KULIT DAN KELAMIN

IDENTITAS PENDERITA
Nama : Pekerjaan :
Umur : Agama :
Jenis kelamin : Suku bangsa :
Alamat : Tgl pemeriksaan :

DATA BASE
Anamnesis
- Keluhan utama :

- Riwayat penyakit sekarang :

- Riwayat penyakit dahulu :

- Riwayat penyakit keluarga :

- Riwayat sosial :

Pemeriksaan Fisik
- Status generalis :

- Status lokalis
o Regio :

o Effloresensi :

Pemeriksaan Penunjang :
PROBLEM LIST

RESUME

ASSASEMENT

INITIAL PLANING

 Dx

 Tx

 Mx

 Ex