ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

RM DENGAN
DIAGNOSA INTRANATAL DI RUANG FLAMBOYAN
RSUD UNGARAN

Oleh:

Nama : Chika Hardiyanti

NIM : 1908016
Semester : I
Prodi : Profesi Ners

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARYA HUSADA
SEMARANG
2019
 LAPORAN PENDAHULUAN
INTRANATAL

A. PENGERTIAN
Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi (janin dan uri) yang
telah cukup bulan atau dapat hidup diluar kandungan melalui jalan lahir,
dengan bantuan atau tanpa bantuan (kekuatan sendiri). Rukiyah, dkk (2012).
Persalinan dan kelahiran normal adalah proses pengeluAaran janin yang
terjadi pada kehamilan cukup bulan (37 – 42 minggu), lahir spontan dengan
presentasi belakang kepala yang berlangsung dalam 18 jam tanpa komplikasi
baik pada ibu maupun pada janin. Nurhati (2009).
Persalinan dapat dibagi menjadi tiga bagian, yaitu: Persalinan spontan
adalah persalianan berlangsung dengan kekuatan ibu sendiri melaluai jalan
lahir. Persalianan buatan adalah persalinan dibantu dengan tenaga dari luar
misalnya ekstraksi dengan forceps atau dilakukan dengan operasi cesarean.
Persalianan anjuran adalah persalinan tidak dimulai dengan sendirinya, baru
berlangsung setelah pemecahan ketuban, pemberian phytomenadione.
Rukiyah, dkk (2012).

B. PENYEBAB
Ada 2 kategori pengaruh utama yang menyebabkan timbulnya puncak
kontraksi yang berperan dalam persalinan :
1. Factor Hormonal yang menyebabkan kontraksi uterus
a. Rasio estrogen
b. Pengaruh eksitosin
c. Pengaruh hormonal fetus
2. Faktor mekanis
a. Regangan otot-otot uterus
b. Regangan atau iritasi serviks
C. KLASIFIKASI
Bentuk-bentuk persalinan berdasarkan definisi adalah sebagai berikut
1. Persalinan Spontan
Bila persalinan seluruhnya berlangsung dengan kekuatan ibu sendiri dan
melalui jalan lahir
2. Persalinan buatan
Bila proses persalinan dengan bantuan tenaga dari luar, missal dengan
vakum ekstraksi atau sectiocaesaria
3. Persalinan anjuran
Bila kekuatan yang diperlukan untuk persalinan ditimbulkan dari luar
dengan jalan rangsangan, misalnya dengan memberikan piticin atau
pemecahan ketuban.

D. PATOFISIOLOGI
Sebab-sebab terjadinya persalinan masih merupakan teori yang komplek.
Perubahan-perubahan dalam biokimia dan biofisika telah banyak
mengungkapkan mulai dari berlangsungnya partus antara lain penurunan
kadar hormon progesterone dan estrogen. Progesteron merupakan penenang
bagi otot – otot uterus. Menurunnya kadar hormon ini terjadi 1-2 minggu
sebelum persalinan. Kadar prostaglandin meningkat menimbulkan kontraksi
myometrium. Keadaan uterus yang membesar menjadi tegang mengakibatkan
iskemi otot–otot uterus yang mengganggu sirkulasi uteroplasenter sehingga
plasenta  berdegenerasi. Tekanan pada ganglion servikale dari fleksus
frankenhauser di belakang servik menyebabbkan uterus berkontraksi.
Wiknjosostro (2005).
1. Tanda–tanda permulaan persalinan Menurut Rukiyah, dkk (2012), tanda–
tanda permulaan peralinan :
a. Lightening atau settling atau dropping Yaitu kepala turun memasuki
pintu atas panggul terutama pada primigravida. Pada multipara tidak
begitu kentara.
b. Perut kelihatan lebih melebar, fundus uterus turun. 
 c. Perasaan sering–sering atau susah kencing (polakisuria) karena
kandung kemih tertekan oleh bagian terbawah janin.
d. Perasaan sakit di perut dan di pegang oleh adanya kontraksi. Kontraksi
lemah di uterus, kadang–kadag di sebut “ traise labor pains”.
e. Serviks menjadi lembek, mulai mendatar dan sekresinya bertambah
juga bercampur darah (bloody show).
2. Tanda–tanda inpartus, Menurut (Nugroho, 2011):
a. Rasa sakit oleh adanya his yang dating lebih kuat, sering dan teratur.
b. Keluar lendir bercampur darah (show) yang lebih banyak karena
robekan-robekan kecil pada serviks’
c. Kadang-kadang ketuban pecah dengan sendirinya.
d. Pada pemeriksaan dalam : serviks mendatar dan pembukaan telah ada.

E. PATHWAY

F. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
1. Biodata klien meliputi :
Nama, umur : dalam kategori usia subur (15 – 49 tahun). Bila didapatkan
terlalu muda (kurang dari 20 tahun) atau terlalu tua (lebih dari 35 tahun)
 merupakan kelompok resiko tinggi.Pendidikan, pekerjaan dan alamat
klien.
2. Keluhan Utama
Pada umumnya klien mengeluh nyeri pada daerah pinggang menjalar ke
perut, adanya his yang makin sering, teratur, keluarnya lendir dan darah,
perasaan selalu ingin buang air kemih, bila buang air kemih hanya sedikit-
sedikit.
3. Riwayat penyakit sekarang
Dalam pengkajian ditemukan ibu hamil dengan usia kehamilan anatara 38
–42 minggu disertai tanda-tanda menjelang persalinan yaitu nyeri pada
daerah pinggang menjalar ke perut, his makin sering, tertaur, kuat, adanya
show (pengeluaran darah campur lendir), kadang ketuban pecah dengan
sendirinya.
4. Riwayat penyakit dahulu
Adanya penyakit jantung, hipertensi, diabetes mellitus, TBC, hepatitis,
penyakit kelamin, pembedahan yang pernah dialami, dapat memperberat
persalinan.
5. Riwayat penyakit keluarga
Adanya penyakit jantung, hipertensi, diabetes mellitus, keturunan hamil
kembar pada klien, TBC, hepatitis, penyakit kelamin, memungkinkan
penyakit tersebut ditularkan pada klien, sehingga memperberat
persalinannya.
6. Riwayat Obstetri
a. Riwayat haid. Ditemukan amenorhhea (aterm 38-42 minggu),
prematur kurang dari 37 minggu
b. Riwayat kebidanan. Adanya gerakan janin, rasa pusing,mual muntah,
daan lain-lain. Pada primigravida persalinan berlangsung 13-14 jam
dengan pembukaan 1cm /jam, sehingga pada multigravida berlangsung
8 jam dengan 2 cm / jam.
7. Riwayat psikososialspiritual dan budaya
Perubahan psikososial pada trimester I yaitu ambivalensi, ketakutaan dan
 fantasi.Pada trimester II adanya ketidaknyamanan kehamilan (mual,
muntah), Narchisitik, pasif dan introvert. Pada trimester III klien merasa
tidak feminin lagi karena perubahan tubuhnya,ketakutan akan kelahiran
bayinya,distress keluarga karena adaanya perasaan sekarat selama
persalinan berlangsung.
8. Pola Kebutuhan sehari-hari
a. Nutrisi
Adanya his berpengaruh terhadapkeinginan atau selera makan yang
menurun.
b. Istirahat tidur
Klien dapat tidur terlentang,miring ke kanan / kiri tergantung pada
letak punggung anak,klien sulit tidur terutama kala I – IV.
c. Aktivitas
Klien dapat melakukan aktivitas seperti biasanya, terbatas pada
aktivitas ringan, tidak membutuhkan tenaga banyak, tidak mebuat
klien cepat lelah, capai, lesu.Pada kala I apabila kepala janin telah
masuk sbagian ke dalam PAP serta ketuban pecah, klien dianjurkan
duduk / berjalan-jalan disekitar ruangan / kamar bersalin. Pada kala II
kepala janin sudah masuk rongga PAP klien dalam posisi miring ke
kanan / kiri .
d. Eliminasi
Adanya perasaan sering / susah kencing selama kehamilan dan proses
persalinan. Pada akhir trimester III dapat terjadi konstipasi.
e. Personal Hygiene
Kebersihan tubuih senantiasa dijaga kebersihannya. Baju hendaknya
yang longgar dan mudah dipakai, sepatu / alas kaki dengan tumit tinggi
agar tidak dipakai lagi
f. Seksual
Terjadi disfungsi seksual yaitu perubahan dalam hubungan seksual /
fungsi dari sek yang tidak adekuat karena adanya proses persalinan dan
nifas.
9. Pemeriksaan
Pemeriksaan umum meliputi:
a. Tinggi badan dan berat badan.
Ibu hamil yang tinggi badanya kurang dari 145 cm terlebih pada
kehamilan pertama, tergolong resiko tinggi karena kemungkinan besar
memiliki panggul yang sempit.Berat badan ibu perlu dikontrol secara
teratur dengan peningkatan berat badan selama hamil antara 10–12 kg.
b. Tekanan Darah
Tekanan darah diukur pada akhir kala II yaitu setelah anak dilahirkan
biasanya tekanan darah akan naik kira-kira 10 mmHg.
c. Suhu badan, nadi dan pernafasan
1) Pada penderita dalam keadaan biasa suhu badan anatara 360-370
C, bila suhu lebih dari 370C dianggap ada kelainan.Kecuali bagi
klien setelah melahirkan suhu badan 375C- 378C masih dianggap
normal karena kelelahan. Keadaan nadi biasanya mengikuti
keadaan suhu, Bila suhu naik keadaan nadi akan bertambah pula
dapat disebabkan karena adanya perdarahan.
2) Pada klien yang akan bersalin / bersalin pernafasanannya agak
pendek karena kelelahan, kesakitan dan karena membesarnya perut
pernafasan normal antara 80 – 100 X / menit, kadang meningkat
menjadi normal kembali setelah persalinan, dan diperiksa tiap 4
jam.
10. Pemeriksaan fisik
a. Kepala dan leher
Terdapat adanya cloasma gravidarum, terkadang adanya
pembengkakan pada kelopak mata, konjungtiva kadang pucat, sklera
kuning, hiperemis ataupun normal, hidung ada polip atau tidak, caries
pada gigi, stomatitis, pembesaran kelenjar.
b. Dada
Terdapat adanya pembesaran pada payudara, adanya hiperpigmentasi
areola dan papila mamae serta ditemukan adanya kolustrum.
 c. Perut
Adanya pembesaran pada perut membujur, hyperpigmentasi linea alba/
nigra, terdapat striae gravidarum. Palpasi : usia kehamilan aterm 3 jari
bawah prosesus xypoideus, usia kehamilan prematur pertengahan pusat
dan prosesus xypoideus, punggung kiri/ punggung kanan, letak kepala,
sudah masuk PAP atau belum. Adanya his yang makin lama makin
sering dan kuat.Auskultasi : ada/ tidaknya DJJ,frekwensi antara 140 –
160 x / menit.
d. Genetalia
Pengeluaran darah campur lendir, pengeluaran air ketuban. Bila
terdapat pengeluaran mekonium yaitu feses yang dibentuk anak dalam
kandungan, menandakan adannya kelainan letak anak.Pemeriksaan
dalam untuk mengetahui jauhnya dan kemajuan persalinan, keadaan
serviks, panggul serta keadaan jalan lahir.
e. Ekstremitas
Pemeriksaan udema untuk melihat kelainan-kelainan karena
membesarnya uterus, karena pre eklamsia atau karena karena
penyakit jantung/ ginjal.Ada varices pada ekstremitas bagian
bawah karena adanya penekanan dan pembesaran uterus yang
menekan vena abdomen.

G. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut
2. Kelelahan
3. Kekurangan volume cairan
4. Resiko infeksi
5. Resiko cedera
H. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan
Nyeri Akut
Definisi :
Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman
emosional yang muncul secara aktual atau potensial
kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya
kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional):
serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari ringan
sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang
dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan.
Batasan karakteristik :
- Laporan secara verbal atau non verbal
- Fakta dari observasi
- Posisi antalgic untuk menghindari nyeri
- Gerakan melindungi
- Tingkah laku berhati-hati
- Muka topeng
- Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit
atau gerakan kacau, menyeringai)
- Terfokus pada diri sendiri
- Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu,
kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi
dengan orang dan lingkungan)
- Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan,
menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas
berulang-ulang)
- Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan
tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi
pupil)
- Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin
dalam rentang dari lemah ke kaku)
- Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih,
menangis, waspada, iritabel, nafas
panjang/berkeluh kesah)
Tujuan Dan Criteria Hasil
NOC :
 Pain Level,
 Pain control,
 Comfort level
Kriteria Hasil :
 Mampu mengontrol nyeri (tahu
penyebab nyeri, mampu menggunakan
tehnik nonfarmakologi
mengurangi nyeri, mencari bantuan)
 Melaporkan bahwa nyeri berkurang
dengan menggunakan manajemen nyeri
 Mampu mengenali nyeri (skala,
intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)
 Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri
berkurang
 Tanda vital dalam rentang normal
Intervensi
NIC :
Pain Management
 Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk
lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor
presipitasi
 Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
 Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui
pengalaman nyeri pasien
untuk  Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
 Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
 Kurangi faktor presipitasi nyeri
 Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non
farmakologi dan inter personal)
 Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi
 Ajarkan tentang teknik non farmakologi
 Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
 Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
 Tingkatkan istirahat
 Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan
nyeri tidak berhasil
 Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri
Analgesic Administration
 Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri
sebelum pemberian obat
 Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi
 Cek riwayat alergi
 Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya
nyeri
 Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis
optimal
 Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri
secara teratur
- Perubahan dalam nafsu makan dan minum
Faktor yang berhubungan :
Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis)
Kelelahan NOC :
 Endurance
 Concentration
 Energy conservation
 Nutritional status : energy
Kriteria Hasil :
 Memverbalisasikan peningkatan energi
dan merasa lebih baik
 Menjelaskan penggunaan energi untuk
mengatasi kelelahan
Kekurangan Volume Cairan NOC:
Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial,  Fluid balance
dan/atau intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi,  Hydration
kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium  Nutritional Status : Food and Fluid
Intake
Batasan Karakteristik : Kriteria Hasil :
-    Kelemahan  Mempertahankan urine output sesuai
-    Haus dengan usia dan BB, BJ urine normal,
-    Penurunan turgor kulit/lidah HT normal
-    Membran mukosa/kulit kering  Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam
-    Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan darah, batas normal
penurunan volume/tekanan nadi  Tidak ada tanda tanda dehidrasi,
-    Pengisian vena menurun Elastisitas turgor kulit baik, membran
-    Perubahan status mental mukosa lembab, tidak ada rasa haus
-    Konsentrasi urine meningkat yang berlebihan
-    Temperatur tubuh meningkat
-    Hematokrit meninggi
-    Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third
 Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian
analgesik pertama kali
 Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat
 Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek
samping)
NIC :
Energy Management      
 Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan
aktivitas
 Dorong anal untuk mengungkapkan perasaan terhadap
keterbatasan
 Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan
 Monitor nutrisi  dan sumber energi tangadekuat
 Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi
secara berlebihan
 Monitor respon kardivaskuler  terhadap aktivitas
 Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien
NIC :
Fluid management
 Timbang popok/pembalut jika diperlukan
 Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
 Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi
adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan
 Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN ,
Hmt , osmolalitas urin  )
 Monitor vital sign
 Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori
harian
 Kolaborasi pemberian cairan IV
 Monitor status nutrisi
 Berikan cairan
 Berikan diuretik sesuai interuksi
 Berikan cairan IV pada suhu ruangan
 Dorong masukan oral
spacing)  Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
Faktor-faktor yang berhubungan:  Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
-    Kehilangan volume cairan secara aktif  Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )
-    Kegagalan mekanisme pengaturan  Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul
meburuk
 Atur kemungkinan tranfusi
 Persiapan untuk tranfusi

Resiko infeksi NOC : NIC :

 Immune Status Infection Control (Kontrol infeksi)
Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme  Knowledge : Infection control  Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
patogen  Risk control  Pertahankan teknik isolasi
 Batasi pengunjung bila perlu
Faktor-faktor resiko : Kriteria Hasil :  Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat
- Prosedur Infasif  Klien bebas dari tanda dan gejala berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien
- Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari infeksi  Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
paparan patogen  Mendeskripsikan proses penularan  Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan
- Trauma penyakit, factor yang mempengaruhi
 Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
- Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan penularan serta penatalaksanaannya,
 Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat
lingkungan  Menunjukkan kemampuan untuk
- Ruptur membran amnion mencegah timbulnya infeksi  Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai
- Agen farmasi (imunosupresan)  Jumlah leukosit dalam batas normal dengan petunjuk umum
- Malnutrisi  Menunjukkan perilaku hidup sehat  Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi
- Peningkatan paparan lingkungan patogen kandung kencing
- Imonusupresi  Tingktkan intake nutrisi
- Ketidakadekuatan imum buatan  Berikan terapi antibiotik bila perlu
- Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan
Hb, Leukopenia, penekanan respon inflamasi) Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)
- Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit  Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja silia,  Monitor hitung granulosit, WBC
cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH,  Monitor kerentanan terhadap infeksi
perubahan peristaltik)  Batasi pengunjung
- Penyakit kronik  Saring pengunjung terhadap penyakit menular
 Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko
 Pertahankan teknik isolasi k/p
 Berikan perawatan kuliat pada area epidema
 Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan,
 panas, drainase
 Ispeksi kondisi luka / insisi bedah

Resiko Cedera NOC : Risk Kontrol NIC : Environment Management (Manajemen lingkungan)

Definsi :
Dalam risiko cedera sebagai hasil dari interaksi kondisi
lingkungan dengan respon adaptif indifidu dan sumber
pertahanan.
Faktor resiko :
Eksternal
- Mode transpor atau cara perpindahan
- Manusia atau penyedia pelayanan kesehatan
(contoh : agen nosokomial)
- Pola kepegawaian : kognitif, afektif, dan faktor
psikomotor
- Fisik (contoh : rancangan struktur dan arahan
masyarakat, bangunan dan atau perlengkapan)
- Nutrisi (contoh : vitamin dan tipe makanan)
- Biologikal ( contoh : tingkat imunisasi dalam
masyarakat, mikroorganisme)
Internal
- Psikolgik (orientasi afektif)
- Mal nutrisi
- Bentuk darah abnormal, contoh :
leukositosis/leukopenia, perubahan faktor
pembekuan, trombositopeni, sickle cell,
thalassemia, penurunan Hb, Imun-autoimum tidak
berfungsi.
- Biokimia, fungsi regulasi (contoh : tidak
berfungsinya sensoris)
Kriteria Hasil :
 Klien terbebas dari cedera
 Klien mampu menjelaskan cara/
metode untuk mencegah injury/ cedera
 Klien mampu menjelaskan factor
resiko dari lingkungan/ perilaku
personal
 Mampumemodifikasi gaya hidup
untukmencegah injury
 Menggunakan fasilitas kesehatan yang
ada
 Mampu mengenali perubahan status
kesehatan
 Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien
 Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan
kondisi fisik dan fungsi kognitif  pasien dan riwayat
penyakit terdahulu pasien
 Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya
memindahkan perabotan)
 Memasang side rail tempat tidur
 Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih
 Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau
pasien.
 Membatasi pengunjung
 Memberikan penerangan yang cukup
 Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.
 Mengontrol lingkungan dari kebisingan
 Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan
 Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau
pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan
penyebab penyakit.
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. RM DENGAN DIAGNOSA
INTRANATAL DI RUANG FLAMBOYAN RSUD UNGARAN

I. PENGKAJIAN INTRANATAL
Nama Mahasiswa : Chika Hardiyanti
Tanggal : Selasa, 8 Oktober 2019
Jam : 14:00 WIB
Ruangan/RS : Ruang Flamboyan, RSUD Ungaran

A. DATA UMUM
Initial Klien : Ny. RM(35th) Nama Suami : Bp. Jn (37th)
Pekerjaan : PNS Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan terakhir : S1 Pendidikan Terakhir: S1
Agama : Islam Agama : Islam
Suku Bangsa : Jawa
Status Perkawinan : Menikah
Alamat : Penawangan RT 07 RW 01, Pringapus
No RM : 25 25 22

B. DATA UMUM KESEHATAN

1. TB/BB : 162cm / 55 kg
2. BB sebelum hamil : 65 kg
3. Masalah kesehatan khusus : Klien tidak memiliki masalah kesehatan
4. Obat-obatan : selama kehamilan klien hanya
mengonsumsi obat & vitamin dari dokter
5. Alergi : klien mengatakan alergi dingin
6. Diet Khusus : klien tidak melakukan diet khusus
7. Alat Bantu yang digunakan : klien tidak menggunakan alat bantu
8. Lain-lain,sebutkan : -
9. Frekwensi BAK, Masalah : 7-8 x sehari, tidak ada masalah
10. Frekwensi BAB, Masalah : 1 kali sehari, lembek, tidak ada masalah
 11. Kebiasaan waktu tidur : klien tidur malem ± 8 jam, kadang
terbangun tengah malam untuk BAK.

C. DATA UMUM KEBIDANAN

1. Kehamilan sekarang direncanakan : Ya
2. Status Obstetrik : G2P1A0
HPHT : 26 Januari 2019
HPL : 29 Oktober 2019
Jumlah anak di rumah : -
Keadaan
Tahun Umur Tipe BB
Penolong Penyulit Anak
Partus Kehamilan Persalinan Lahir
Sekarang
2008 9 bln Spontan Bidan - 3200 gr Sehat
Kehamilan
sekarang

3. Mengikuti kelas prenatal : Tidak

4. Jumlah kunjungan ANC pada kehamilan ini : 9 kali
5. Masalah kehamilan yang lalu : tidak ada masalah
Masalah kehamilan sekarang : HT gestasional
Rencana KB : belum tahu
6. Setelah lahir, yang diharapkan membantu : suami
7. masalah dalam persalinan yang lalu : tidak ada masalah

D. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

1. Mulai persalinan:
klien merasakan ketuban sudah pecah sejak pukul 13.00 WIB
(8/10/2019) di Puskesmas. kontraksi sering
2. Keadaan kontraksi:
kontraksi lemah, 1x/ 10 menit, durasi 10 detik.
3. Frekwensi,kualitas dan keteraturan denyut jantung janin :
140 x/ menit, teratur
4. Pemeriksaan fisik
a. Kenaikan BB selama kehamilan :10 Kg
b. Tanda Vital :
TD : 130/90 mmHg
Nadi : 88 x/menit,

Suhu : 36.5o C
Pernafasan : 24 x/menit.
c. Kepala dan leher :
Mata : simetris, tidak ada gangguan penglihatan,
konjungtiva merah muda, sklera tidak ikterik,
Hidung : tidak ada polip,
Mulut : bibir kering, tidak ada stomatitis, gigi terdapat
karies, tidak menggunakan gigi palsu.
Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
d. Jantung : S1 S2 Reguler
e. Paru-paru : simetris, tidak ada retraksi dinding dada,
pernafasan teratur, suara nafas vesikuler
f. Payudara : Simetris, Terdapat pembesaran pada payudara,
areala dan papilla mammae, puting menonjol,
sudah keluar cairan kolustrum dari payudara
g. Abdomen (secara umum dan pemeriksaanobstetric):
 Inspeksi : Bersih, tidak ada luka bekas operasi, terdapat linea
nigra dan striae livide, pembesaran perut sesuai
usia kehamilan.
 Palpasi :
TFU 31 cm pada fundus teraba lunak, kurang bundar dan
Leopold I
tidak melenting (bokong).
Pada bagian perut kanan ibu teraba bagian keras,
Leopold II memanjang seperti papan (punggung). Pada bagian perut
kiri ibu teraba bagian-bagian kecil janin
Leopold III Bagian terbawah teraba kepala
Leopold IV Bagian terendah sudah masuk PAP
 Auskultasi: DJJ 140x/ mnit
h. Kontraksi : 2x dalam 10 menit, durasi 15 detik
i. Ekstremitas : tidak ada edema, gerakan aktif
 5. Ketuban sudah pecah, Tgl 8/10/2019 pukul 13.00 wib.
Warna jernih campur darah
6. Laboratorium: Darah lengkap belum ada hasil

E. DATA PSIKOSOSIAL
1. Penghasilan keluarga setiap bulan : -
2. Perasaan klien terhadap kehamilan sekarang:
Senang karena kehamilan kedua dengan jenis kelamin laki-laki
3. Perasaan suami terhadap kehamilan sekarang:
Senang karena kehamilan yang diharapkan
4. Jelaskan respon sibling terhadap kehamilan sekarang:
Tidak terkaji

LAPORAN PERSALINAN
A. PENGKAJIAN AWAL
1. Tanggal : 8/10/2019 Jam 13.00
Tanda-tanda Vital :
TD : 130/90 mmHg,
Nadi : 88x/menit,

Suhu : 36,5o C
Pernafasan : 24 x/ mnit
2. Pemeriksaanpalpasi abdomen:
TFU 31 cm pada fundus teraba lunak, kurang bundar dan tidak
Leopold I
melenting (bokong).
Pada bagian perut kanan ibu teraba bagian keras, memanjang seperti
Leopold II papan (punggung). Pada bagian perut kiri ibu teraba bagian-bagian kecil
janin
Leopold III Bagian terbawah teraba kepala
Leopold IV Bagian terendah sudah masuk PAP

3. Pengeluaran pervaginam : rembesan ketuban bercampur lendir darah

4. Perdarahan pervaginam : tidak ada perdarahan
5. Kontraksi Uterus : 2x dalam 10 menit, durasi 15 detik
 Denyut Jantung janin : 140 x/ menit, reguler
6. Status janin : hidup, tunggal, presentasi kepala

B. KALA PERSALINAN
KALA I
1. Mulai persalinan : 8/10/2019 Jam 13.00
Tanda dan gejala : 2x dalam 10 menit, durasi 15 detik,
pemeriksaan dalam menunjukan pembukaan
2 cm.
Tanda-tanda Vital :
TD : 130/90 mmHg,
Nadi : 88x/menit,

Suhu : 36,5o C
Pernafasan : 24 x/mnit
2. Lama kala I : 3 Jam 20 menit
3. Keadaan psikososial : ibu merasa cemas dengan kondisinya, klien
tampak gelisah
Kebutuhan khusus Klien : klien merasakannyeri pada perut dan
pinggangnya
tindakan : mengajarkan manajemen nyeri nafas dalam,
pijat punggung dan berdoa.
Pengobatan :-

KALA II
1. Kala II dimulai : Tanggal 8/10/2019 Jam 16.20
2. lama Kala II : 25 Menit
3. Tanda dan gejala : pembukaan lengkap, kepala menonjol ibu
ingin mengejan.
Jelaskan upaya meneran : klien meneran dengan dibantu dibimbing.
Setelah 20 menit klien menejan, bayi lahir
Keadaan psikososial : klien tampak gelisah
 Kebutuhan Khusus : klien mengeluhkan nyeri pada pnggungnya,
klien juga tampak kelelahan ketika mengejan
Tindakan : bimbing mengejan, suntik oxytocin 10Ul
setelah bayi lahir

CATATAN KELAHIRAN
1. Bayi lahir jam : 16.40
2. Nilai APGAR
Keterangan 1 Menit 5 Menit 10 Menit
Activity 2 2 2
Pulse 2 2 2
Grimance 1 2 2
Appearance 1 1 2
Respiration 2 2 2
Total 8 9 1o

3. Perineum : tidak ada episiotomi

Bonding ibu dan bayi : ya, IMD dilakukan segera setelah bayi lahir

KALA III
1. Tanda dan gejala : bayi sudah lahir, keluar darah di vagina
Plasenta lahir jam : 16.50 WIB
Cara lahir plasenta : penegangan tali pusat terkendali dan masasse
fundus uteri
Karakteristik Plasenta: plasenta lahir utuh, lengkap
2. Perdarahan : ±150 ml
Karakteristik : darah kluar merembes dari vagina, tidak
prongkol-prongkol
3. Keadaan psikososial : klien senang melihat bayinya
Kebutuhan Khusus : -
Tindakan : -
Pengobatan : -

KALAIV
1. Mulai jam : 16.50 wib
TandaVital :
TD : 120/80 mmHg
Nadi : 98 x/menit

Suhu : 36.7o C
Pernafasan : 18x/ mnit
2. Kontraksi Uterus : keras
Perdarahan : 50ml, karakteristik :segar, tidak menggumpal
Bonding ibudanbayi : ya, IMD segera setelah bayi lahir
Tindakan : pemantauan kala IV

BAYI
1. Bayi lahir : 8 Oktober 2019/ 16.40 WIB
Jenis kelamin : laki-laki
Nilai APGAR : 8
2. BB : 3.100 gram
3. PB : 49 cm
4. Lingkar kepala bayi : 34
5. Karakteristik khusus bayi:
Anus : berlubang
Perawatan tali pusat : ya
Perawatan mata : tidak pemberian tetes mata
Pengobatan : bayi diberikan vitamin K dan imunisasi hepatitis
B
SYAIR OBSTETRI
Tanggal Keterangan
/ Jam
Jam Subyektif
13.00 - Mules-mules bertambah sering
- Klien ingin meneran
Obyektif
- Status obstetric:TFU 2
- presentasi kepala, DJJ: 140x/menit, kuat, teratur,
- His 2x/10 menit, durasi> 15 detik, kuat
- PD : pembukaan lengkap, ketuban (-), tidak ada hambatan jalan lahir
 Assesment:
- Ibu partus kala II, G2P1A0
- janin hidup, presentasi kepala, tunggal
Planning:
- Pimpin meneran
Jam - Pimpin meneran
15.44 - Ibu dipimpin meneran sesuai dengan datangnya his.
- Kepala turun menurut jalan lahir, sehingga tampak di vulva.
- Tampak perineum meregang,tipis,kebiruan, jarak kepala –perineum
minimal
- Kepala mengadakan defleksi maksimal
- Berturut-turut lahir : Ubun-ubun, dahi, mulut, dagu dan seluruh kepala.
Kepala mengadakan paksi luar.
- Dengan pegangan biparietal dan tarikan ke bawah dan ke atas lahir bahu
depan, tangan dan bahu belakang.
- Kemudian dilahirkan trochanter depan, belakang, bokong dan seluruh kaki.
Jam Lahir bayi : laki-laki
16:40 Berat 3100Gram, PB 49 cm.
Jam Lahir Plasenta
16.50 - Spontan, lengkap
- Berat ± 500 gr.
- Panjang tali pusat 50 cm
- Klien mendapat methergin 0,2 mg IM (sesuai indikasi).

II. ANALISA DATA

Kala I
Data Masalah Etiologi
DS : Klien mengeluhkan nyeri pada perut dan punggungnya Nyeri Akut Kontraksi
DO : uterus
 Klien tampak gelisah, menahan kesakitan
 Skala nyeri 7
 kontraksi 2x dalam 10 menit,
 VT : Pembukaan 2 cm.
 TD : 130/90 mmHg, Nadi : 88x/menit,
Pernafasan : 24 x/mnit
DS : Ansietas Krisis
 Klien mengatakan ini kehamilan pertama, klien cemas situasional
dengan nyeri yang terus menerus dialami.
 Klien selalu menanyakan kenapa nyerinya semakin
bertambah dan kapan pembukaannya lengkap.
 Klien meminta perawat menemaninya
DO :
 Klien tampak gelisah
 Wajah tampak tegang
 TD : 130/90 mmHg, Nadi : 88x/menit, Pernafasan : 24
x/mnit

Kala II
Data Masalah Etiologi
DS : Klien mengeluhkan nyeri semakin bertambah pada Nyeri Tekanan mekanik
perut, punggung dan kemaluannya, klien ingin Akut pada bagian
mengejan presentasi, dilatasi/
DO : peregangan
 Klien tampak merintih kesakitan jaringan, kompresi
 VT : Pembukaan 10 cm saraf, pola kontraksi
 Klien tampak gelisah semakin intense
 Skala nyeri 10
 Klien tampak mengejan sambil menahan kesakitan
 Tampak tonjolan kepala pada perinium

Kala III
Data Masalah Etiologi
DS : - Risiko kurangnya masukan
DO : kekuranga oral, peningkatan
 Perdarahan : ±150 ml, darah kluar merembes n volume kehilangan cairan
dari vagina, tidak prongkol-prongkol cairan secara tidak disadari,
 Klien tampak banyak mengeluarkan keringat laserasi jalan lahir.

Kala IV
Data Masalah Etiologi
DS : klien mengatakan haus Risiko kurangnya
DO : kekurangan masukan oral,
 Perdarahan : ±200 ml, darah kluar merembes volume peningkatan
dari vagina, tidak prongkol-prongkol cairan kehilangan cairan
 Terdapat jahitan laserasi pada perinium klien, secara tidak
tidak merembes disadari, kontraksi
 TTV uterus, laserasi
TD : 120/80 mmHg jalan lahir.
Nadi : 98 x/menit
Suhu : 36.7o C
Pernafasan : 18x/ mnit
DS : Klien mengeluhkan nyeri pada luka jahitan Nyeri akut trauma mekanis /
periniumnya. edema jaringan,
DO : kelelahan fisik dan
 Klien tampak menahan kesakitan psikologis
 Mata klien tampak sayu kelelahan
 Skala nyeri 6
 TTV
TD : 120/80 mmHg
Nadi : 98 x/menit
Suhu : 36.7o C
Pernafasan : 18x/ mnit
III.DIAGNOSA KEPERAWATAN
Kala I :
1. Nyeri Akut berhubungan dengan kontraksi uterus
2. Ansietas berhubungan dengan krisis situasional
Kala II :
Nyeri akut berhubungan dengan Tekananmekanikpadabagianpresentasi , dilatasi/
pereganganjaringan, kompresisaraf, polakontraksisemakin intense
Kala III
Risiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan kurangnya masukan
oral, peningkatan kehilangan cairan secara tidak disadari, laserasi jalan lahir.
Kala IV
1. Risiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan kurangnya
masukan oral, peningkatan kehilangan cairan secara tidak disadari,
kontraksi uterus, laserasi jalan lahir.
2. Nyeri akut berhubungan dengan trauma mekanis / edema jaringan,
kelelahan fisik dan psikologis
IV. RENCANA KEPERAWATAN
Kala I
DX NOC NIC
Nyeri Akut Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama kala I klien Pain management
berhubungan mampuberadaptasidenganbaik Dengan kriteria: - Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif dan lakukan
dengan  Pain level pemantauan kontraksi uterus
kontraksi  Pain control - Ajarkan tekhnik pernafasan
uterus  Comfort level - Melakukan masase punggung
Ditandai dengan : - Menganjurkan untuk memberi air hangat untuk mengompres
 Mampu mengontrol nyeri ( tahu penyebab nyeri, mampu pinggang bawah
menggunakan teknik nonfarmokologi untuk mengurangi - Menjurkan klien banyak berdoa dan mengajarkan doa
nyeri) melahirkan
 Melaporkan nyeri berkurang dengan menggunakan - Anjurkan klien posisi miring kiri
manajemen nyeri
 Melaporkan rasa nyaman setelah nyeri berkurang
Ansietas Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 20 menit Anxiety reduction
berhubungan Cemasklienberkurangdanhilang dengan kriteria : - Gunakan pendekatan yang menenangkan
dengan krisis  Anxiety self-control - Menjelaskan prosedur persalinan dan menyatakan bahwa nyeri
situasional  Anxiety level merupakan hal yang normal dalam persalinan
Ditandai dengan : - Memberikan support pada klien
 Klien mampu mengungkapkan gejala cemas - Komunikasi peran seperti support perawatan secara verbal dan
 Menunjukan teknik untuk mengontrol cemas non verbal
 Postur tubuh, ekspresi menunjukan berkurangnya kecemasan - Orientasi klien ke lingkungan

Kala II
Diagnosa Kep. NOC NIC
Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama kala II klien Pain management
berhubungan dengan mampuberadaptasidenganbaik Dengan kriteria: - Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
Tekanan mekanik  Pain level dan lakukan pemantauan kontraksi uterus
pada bagian  Pain control - Ajarkantekhnikpernafasan
presentasi , dilatasi/  Comfort level - Melakukanmasase punggung
peregangan jaringan , Ditandai dengan : - Menjurkan klien banyak berdoa
kompresisaraf, pola  Mampu mengontrol nyeri ( tahu penyebab nyeri, mampu - Menganjurkan klien mengejan saat kontraksi
kontraksi semakin menggunakan teknik nonfarmokologi untuk mengurangi nyeri) - Kolaborasi dengan bidan untuk proses
intense  Melaporkan nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri persalinan
 Melaporkan rasa nyaman setelah nyeri berkurang

Kala III
Diagnosa Kep.
Risiko kekurangan volume
cairan berhubungan dengan
kurangnya masukan oral,
peningkatan kehilangan
cairan secara tidak disadari,
laserasi jalan lahir
NOC NIC
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama kala III klien tidak Fluid management
mengalami kekurangan cairan Dengan kriteria: - Catat input dan output
 Fluid balance - Monitor status hidrasi (kelembaban
 Hydration mukosa, nadi adekuat, TD)
Ditandai dengan : - Monitor vital sign
 Tekanan darah, nadi, suhu dbn - Kelola pemberian cairan IV
 Tidak ada tanda-tanda dehidrasi, elastisitas turgor kulit baik, - Kelola pemberian oxytocin 10 iu
membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus berlebihan - Dorong klien untuk masukan oral

Kala IV
Diagnosa Kep.
Risiko kekurangan
volume cairan
berhubungan dengan
kurangnya masukan oral,
peningkatan kehilangan
cairan secara tidak
disadari, laserasi jalan
lahir
Nyeri Akut berhubungan
dengan trauma mekanis /
edema jaringan, kelelahan
fisik dan psikologis,
ansietas
NOC NIC
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama kala IV klien tidak Fluid management
mengalami kekurangan cairan Dengan kriteria: - Catat input dan output
 Fluid balance - Monitor status hidrasi (kelembaban mukosa,
 Hydration nadi adekuat, TD)
Ditandai dengan : - Monitor vital sign
 Tekanan darah, nadi, suhu dbn - Kelola pemberian cairan iv
 Tidak ada tanda-tanda dehidrasi, elastisitas turgor kulit baik, - Dorong klien untuk masukan oral
membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus berlebihan - Anjurkan klien untuk memasase perut ketika
dirasakan uterusnya lembek tidak keras
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama kala IV klien Pain management
mampuberadaptasidenganbaik Dengan kriteria: - Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
 Pain level - Anjurkantekhnikpernafasan
 Pain control - Ajarkan perawatan perinium
 Comfort level - Kelola pemberian asam mefinamat 3x 500 mg
Ditandai dengan :
 Mampu mengontrol nyeri ( tahu penyebab nyeri, mampu
menggunakan teknik nonfarmokologi untuk mengurangi nyeri)
 Melaporkan nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen
nyeri
 Melaporkan rasa nyaman setelah nyeri berkurang
V. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Kala I
Diagnosa Implementasi Evaluasi
Nyeri Akut Selasa, 8Oktober 2019 Selasa, 8 Oktober 2019
berhubungan Pukul 13.00 WIB Pukul 13.05 WIB
dengan - Mengkaji nyeri dan S:
kontraksi pemantauan kontraksi Klien mengeluhkan nyeri masih terasa pada
uterus uterus punggung dan perutnya namun terasa enak
- Menganjurkan nafas dipijit punggungna
dalam O:
Pukul 08.30  Klien tampak mempraktekkan nafas
- Menganjurkanklienposis dalam
i miring kiri  Klien terkadang meringis kesakitan
- Melakukanmasase  Skala nyeri 7
punggung  2x/10 menit, durasi 15 detik, kuat
- Menjurkan klien banyak  TD : 130/90 mmHg, Nadi : 88x/menit,
berdoa Pernafasan : 24 x/mnit
 A : Nyeri akut teratasi sebagian
P : pantau keadaan klien, anjurkan klien
nafas dalam sampai pembukaan
lengkap
Ansietas Selasa, 8Oktober 2019 Selasa, 8Oktober 2019
berhubungan Pukul 13.10 WIB Pukul 13.15 WIB
dengan krisis - Menjelaskan prosedur S:
situasional persalinan dan  Klien cemas dengan nyeri yang terus
menyatakan bahwa nyeri menerus dialami.
merupakan hal yang  Klien selalu menanyakan kapan
normal dalam persalinan pembukaannya lengkap.
- Memberikan support O:
padaklien  Klien tampak gelisah
- Menemani klien  Wajah tampak tegang
 TD : 130/90 mmHg, Nadi : 88x/menit,
Pernafasan : 24 x/mnit
A : Ansietas belum tearatasi
P : temani klien, berikan support
Kala II
Diagnosa Implementasi Evaluasi
Nyeri Akut Selasa, 8 Oktober Selasa, 8 Oktober 2019
berhubungan 2019 Pukul 16.40 WIB
dengan Pukul 16.20 WIB S:-
kontraksi - Menganjurkan O:
uterus nafas dalam  Klien tampak mempraktekkan nafas dalam dan
- Menganjurkan mengejan dengan baik
klien  Klien taampak menahan kesakitan
mengejan saat A : Nyeri akut
kontraksi P : dampingi klien mengejan
Kala III
Diagnosa Kep. Implementasi Evaluasi
Risiko Selasa, 8 Oktober 2019 Selasa, 8 Oktober 2019
kekurangan Pukul 16.50 WIB Pukul 16.50 WIB
volume cairan - Monitor status S : klien mengeluhkan haus
 berhubungan hidrasi O:
dengan - Monitor vital sign  Perdarahan : ±200 ml, darah kluar
kurangnya - Kelola pemberian merembes dari vagina, tidak
masukan oral, cairan iv prongkol-prongkol
peningkatan - Kelola pemberian  Klien tampak banyak mengeluarkan
kehilangan cairan oxytocin 10 iu keringat
secara tidak - Menganjurkan A : resiko kekurangan volume cairan
disadari, laserasi klien untuk P : pantau status hidrasi dan vital sign klien
jalan lahir masukan oral

Kala IV
Diagnosa Kep. Implementasi Evaluasi
Risiko kekurangan Selasa, 8 Oktober 2019 Selasa, 8 Oktober 2019
volume cairan Pukul 16.50 WIB Pukul 17.00 WIB
berhubungan - Monitor status S:-
dengan kurangnya hidrasi O:
masukan oral, - Monitor vital sign  Perdarahan : ±200 ml, darah kluar
peningkatan - Kelola pemberian merembes dari vagina, tidak
kehilangan cairan cairan iv prongkol-prongkol
secara tidak - Menganjurkan  Klien tampak lemah
disadari, laserasi klien untuk  Terdapat jahitan luka laserasi pada
jalan lahir masukan oral perinium klien
- Menganjurkan  TTV
klien masase perut TD : 120/80 mmHg
jika teraba lembek Nadi : 98 x/menit
pada uterus
Suhu : 36.7o C
Pernafasan : 18x/ mnit
A : resiko kekurangan volume cairan
P : pantau status hidrasi dan vital sign klien
Nyeri Akut Selasa, 8 Oktober 2019 Selasa, 8 Oktober 2019
berhubungan Pukul 16.50 WIB Pukul 17.00 WIB
dengan kontraksi - Menganjurkan nafas S : Klien mengeluhkan nyeri pada luka
uterus dalam jahitan periniumnya, skala nyeri 4.
- Mengajarkan O:
perawatan perinium  Klien mempraktekan nafas dalam
 Mata klien tampak sayu kelelahan
 TTV
TD : 120/80 mmHg
Nadi : 98 x/menit
Suhu : 36.7o C
Pernafasan : 18x/ mnit
A : Nyeri akut teratasi sebagian
P : Kelola pemberian asam mefinamat 3x
500 mg

VI.PERENCANAAN PULANG
1. Menjaga kebersihan perinium
2. Minum obat teratur, kontrol tepat waktu
3. Makan makanan yang bergizi, tinggi kalori tinggi protein
4. Memberikan ASI Eksklusif
5. Segera kontrol jika terjadi perdarahan yang banyak