BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN

I. Pengkajian
A. Identitas Data
1. Nama : An. D
2. Tempat/Tgl lahir : Sanga-sanga, 13 juni 2011
3. Usia : 8 Tahun
4. Nama Ayah/Ibu : Tn. D/ Ny. G
5. Pekerjaan Ayah : Swasta
6. Pekerjaan ibu : IRT
7. Pendidikan Ayah : SMA
8. Pendidikan Ibu : SMA
9. Agama : ISLAM
10. Suku/Bangsa : Banjar/ Indonesia
11. Alamat : Jl. Al Hasni bantuas
12. Diagnosa : AML (akut mielositik leukemia)

B. Keluhan Utama
Batuk sejak 3 hari yang lalu

C. Riwayat Keluhan Saat ini

Nenek klien mengatakan, tanggal 22 febuari An. D masuk IGD di RSUD Tipe A di
samarinda dengan keadaan lemah , pucat dan tidak bertenaga lalu di rawat di PICU
5 hari karena Hb-nya turun, kemudian setelah 5 harian Hb An.D meningkat jadi 7
lalu dipindahkan ke keruangan melati. Pada hasil pengkajian pada tanggal 28
febuari 2020 didapatkan An.D mengeluhkan batuk berdahak sejak keluar dari PICU
dan tidak mampu mengeluarkan sputum dan An.D mengatakan badanya mudah lelah
dan tidak bertenaga dan terdapat sariawan di lidah.

D. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

1. Prenatal
a. Mulai melakukan perawatan selama hamil, sejak usia kehamilan 2 bulan

15
 16

b. Keluhan selama hamil yaitu mual dan muntah di usia kehamilan 3 bulan,
tidak mengkonsumsi obat-obatan tanpa saran dokter, dan tidak ada riwayat
penyakit selama hamil
c. Rutin kontrol kandungan diklinik kebidanan
2. Intranatal
a. Tempat melahirkan An.D di bidan
b. Tidak ada kesulitan selama melahirkan
c. Jenis persalinan spontan
d. Yang menolong persalinan adalah bidan
3. Postnatal
a. Kondisi saat bayi lahir yaitu menangis spontan dengan keras.
b. Kondisi bayi lahir yaitu dengan keadaan tubuh normal, tidak ada kecacatan,
BBL; 3.000 gram, PBL; 50 cm
c. Keadaan anak setelah lahir yaitu tidak ada masalah

E. Riwayat Masa Lalu

1. Penyakit waktu kecil
Nenek klien mengatakan klien sejak kecil mengalami sakit demam biasa saja

2. Pernah di rawat di RS
Nenek klien mengatakan An.D pernah di rawat di rumah sakit dengan keluhan
yang sama

3. Obat-obatan yang digunakan

Nenek klien mengatakan obat-obatan yang pernah digunakan yaitu paracetamol,
asam folat, ambroxol, zinc

4. Tindakan (operasi)
Nenek klien mengatakan klien tidak pernah di operasi.

5. Alergi
Nenek klien mengatakan tidak ada alergi obat maupun makanan

6. Kecelakaan
Nenek klien mengatakan An.D tidak pernah kecelakaan
 17

7. Imunisasi
Nenek klien mengatakan imunisasi cucunya waktu kecil lengkap, yaitu ;

No Jenis imunisasi Waktu pemberian Reaksi klien

1 BCG Usia 6 bulan panas
2 DPT (I, II, III) Usia 2,3,4 bulan panas
3 Polio (I,II,II,IV) Usia 2,3,4 bulan panas
4 Hepatitis 1 hari saat lahir panas
5 Campak 9 bulan panas

F. Riwayat Pertumbuhan dan perkembangan

1. Pertumbuhan fisik;
a. Berat badan; BBL :3.000 GRAM, Masuk RS 20 kg
b. Tinggi badan; PBL : 50 cm, TB masuk RS 120 cm
2. Perkembangan;
a. Berguling : usia 4 bulan
b. Duduk: usia 8 bulan
c. Merangkak: usia 11 bulan
d. Berdiri: usia 12 bulan
e. Berjalan : usia 12 bulan

G. Riwayat Sosial
1. Yang mengasuh :
Nenek dan kakek An.D yang mengasuk selama dirumah sakit

2. Hubungan dengan anggota keluarga :

Nenek An.D mengatakan hubungan An.d dengan keluarganya baik-baik saja
tidak ada masalah.

3. Hubungan dengan teman sebaya :

Nenek An.D mengatakan hubungan An.d dengan teman sebayanya baik-baik
saja, dirumah An.D selalu bermain dengan teman sebayanya.

H. Riwayat Keluarga
1. Sosial ekonomi
 18

Nenek klien mengatakan penghasilan perbulan keluarga >2.000.000,-/bulan dan

sangat mencukupi

2. Lingkungan rumah
Ibu lien mengatakan klien sangat aktif dalam bermain dengan teman sebaya di
lingkungan rumah.

3. Penyakit keluarga
Nenek klien mengatakan penyakit dikeluarganya tidak ada yang memiliki riwayat
penyakit

4. Genogram

Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: Meninggal

: Garis Keturunan

: 1 rumah

: pasien
 19

Hasil : tidak ada penyakit keluarga yang sama dengan An.D

I. Pengkajian Tingkat perkembangan saat ini

Klien berumur 8 tahun dan tidak dapat dilakukan pengkajian Denver

J. Pengkajian Pola Kesehatan Saat ini

1. Pemeliharaan dan persepsi terhadap kesehatan
Nenenk klien mengerti An.D harus dirawat inap dan dilakukan perawatan untuk
mengobati penyakit An.D dan nenek An.d merasa tenang dan percaya karna An.d
dirawat baik dirumah sakit.

2. Nutrisi

kondisi Sebelum MRS Saat MRS

Selera makan Baik Baik
Menu makan Nasi+lauk+sayur Nasi+lauk+sayur
frekuensi 3-4 kali 3-4 kali

3. Cairan

kondisi Sebelum MRS Saat MRS

Jenis minuman Air putih Air putih
Frekuensi 1 botol aqua besar 1500 cc/ hari
minuman
Cara pemenuhan minum Minum

4. Aktivitas

kondisi Sebelum MRS Saat MRS

Kegiatan sehari Bermain, nonton, tidur Nonton
Kesulitan Tidak ada Tidak ada
pergerakan

5. Tidur dan istirahat

kondisi Sebelum MRS Saat MRS

Jam tidur siang & Jam 13.00-1600 Jam 13.00-16.00
malam Jam 20.00- 06.30 Jam 23.00-06.30
Pola tidur baik Baik
Kesulitan sebelum Tidak ada Batuk-batuk
tidur
 20

6. Eliminasi

kondisi Sebelum MRS Saat MRS

BAB & tempat 2 kali sehari di toilet 2 kali sehari di toilet
pembuangan
Kesulitan Tidak ada Terpasang infus
BAK & tempat 4-5 kali sehari di toilet 4-5 kali sehari di toilet
pembuangan
warna Kurang jernih Kurang jernih

7. Pola hubungan
Nenek An.D mengatakan hubungan dengan keluarga baik-baik saja, dan banyak
anggota keluarga yang menjenguk An.D

8. Koping atau temperamen dan disiplin yang di terapkan

Nenek mengatakan tidak cemas dengan kondisi cucunya, anggota keluarga tidak
ada tempramen dan anggota keluarga disiplin untuk mengikuti saran dokter

9. Kognitif dan persepsi

Nenek mengataka An.D mengetahui penyakit yang ia derita, dan persepsi An.D
terhadap tenaga kesehatan baik-baik saja

10. Konsep diri

An.D mengatakan ia mengetahui dan mengerti terhadap penyakit yang ia derita

11. Seksual dan menstruasi

An.D mengatakan An.d belum baligh

12. Nilai
Anggota keluarga An.D percaya, yakin dan selalu berdoa dan berpasrah diri
kepada allah SWT bahwa penyakit anak atau cucunya pasti bisa sembuh

K. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum
KU : compos mentis
 Tanda-tanda vital :
TD: 91/60 mmhg, RR 38x/menit, Nadi 61x/menit, Suhu 36,5 ºc BB/TB 20 Kg/
120 cm
 21

Lingkar Kepala 53 cm, Lingkar lengan atas 12 cm, lingkar dada 68 cm, lingkar
perut 75 cm
 Skala Nyeri :

 Resiko Jatuh :
Skala Humpty Dumpty
Parameter Kriteria Nilai Skor
< 3 tahun 4
3-7 tahun 3
Usia
7-13 tahun 2 2
≥ 13 tahun 1
Jenis Kelamin Laki-Laki 2 2
Perempuan 1
Diagnosis Diagnosis neurologi 4
Perubahan oksigenasi (diagnosis respiratorik, dehidrasi, 3
anemia, sinkop, pusing)
Gangguan Perilaku/Psikiatri 2
Diagnosis lainnya 1 1
Gangguan Tidak menyadari keterbatasan dirinya 3
Lupa akan adanya keterbatasan 2
Kognitif
Orientasi baik terhadap diri sendiri 1 1
Faktor Riwayat jatuh/bayi diletakkan ditempat tidur dewasa 4
Menggunakan alat bantu/diletakkan dalam tempat tidur 3
lingkungan
bayi
Pasien diletakkan di tempat tidur 2 2
Area di luar rumah sakit 1
Pembedahan/sed Dalam 24 jam 3
Dalam 48 jam 2
asi/anastesi
>48 jam atau tidak menjalani pembedahan/sedasi/anastesi 1 1
Penggunaan Penggunaan multiple : sedative, obat hypnosis, 3
medika mentosa barbiturate, fenotiazin, antidepresan, pencahar, diuretic,
narkose
Penggunaan salah satu obat diatas 2 2
Penggunaan medikasi lainnya/tidak ada medikasi 1
Jumlah skor humpty dumpty 10
 Skor 7-11 : resiko rendah 
 Skor ≥ 12 : resiko tinggi
 22

2. Kulit
Saat dilakukan pengkajian: kulit terlihat kering, tidak terlihat luka, turgor kulit ≤
2 detik.

3. Kepala
Saat dilakukan pengkajian: bentuk kepala normal, tidak ada luka, tidak ada massa
dan sebaran rambut merata berwarna hitam.

4. Mata
Saat dilakukan pengkajian: konjungtiva anemis, sclera ikterik, pupil isokor,
reflek cahaya positif

5. Telinga
Saat dilakukan pengkajian: keadaan daun telinga, tidak terdapat nyeri, tidak ada
serumen, fungsi pendengaran baik.

6. Hidung
Saat dilakukan pengkajian :keadaan hidung tampak simetris kanan dan kiri, tidak
terdapat pernafasan cuping hidung, tidak ada secret dan polip.

7. Mulut
Saat dilakukan pengkajian: keadaan rongga mulut bersih, bibir kering dan pucat,
terdapatadanya sariawan dimulut An.D

8. Leher
Saat dilakukan pengkajian : keadaan leher tidak terdapat pembesaran kelenjar
getah bening, kelenjar tiroid dan vena jugularis.

9. Dada
a. Inspeksi: bentuk dada normal, gerakan dada simetris
b. Palpasi: tidak ada nyeri tekan, masa/tumor
c. Perkusi: sonor-redup
a. Auskultasi : terdapat suara napas tambahan ronci sebelah kanan di ICS 3-4
 23

10. Paru
b. Inspeksi: pada saat dilakukan pengkajian pasien tidak tampak sesak,tidak
pucat, pergerakan dada simetris
c. Palpasi: ekspensi paru simetris, pada saat dipalpasi tidak ada massa dan
nyeri tekan
d. Perkusi: sonor
e. Auskultasi : terdapat suara napas tambahan ronci sebelah kanan di ICS 3-4

11. Jantung
a. Inspeksi: jantung normal tidak ada pembesaran organ, tidak ada memar dan
luka
b. Palpasi: tidak ada massa, nyeri tekan, ictus cordis kuat terangkat
c. Perkusi: sonor-redup
d. Auskultasi : bunyi jantung 1 lub, bunyi jantung 2 dub, tida ada suara jantung
tambahan

12. Abdomen
a. Inspeksi: saat dikaji bentuk perut membesar adanya massa
b. auskultasi: bising usus 15x/menit
c. Perkusi: timpani
d. palpasi : teraba adanya massa pada abdomen

13. Genetalia
Pada saat dilakukan pengkajian tidak ada kelainan pada genitalia.

14. Anus dan rectum

Saat dilakukan pengkajian tidak ada gangguan pada anus dan rectum serta tidak
ada hemoroid

15. Muskuloskeletal
Saat dilakukan pengkajian tidak ada kelainan pada muskulosekeletal.
MMT = 5 5
5 5
Keterangan:
1. Kontraksi otot tidak terdeteksi dengan palpasi
 24

2. Adanya kontraksi otot dan tidak ada pergerakan sendi

3. Adanya kontraksi otot dan adanya pergerakan sendi full Rom
4. Adanya kontraksi otot,adanya pergerakan sendi full ROM, mampu
melawan gravitasi
5. Adanya kontraksi otot, adanya pergerakan sendi full ROM, mampu
melawan graitasi dan tekanan minimal
6. Mampu melawan tahan maksimal

16. Neurologi
Saat dilakukan pengkajian neurologi normal tidak ada kelainan.
N. I ( olfaktoris) =mampu menyium aroma bau sertamembedakan aroma bau
N. II (optikus) = visus 6/6, lapang pandang An.D mampu melihat jari pemeriksa
N. II I,IV,VI (okumularis, troklearis,abdusen) = gerakan bola mata normal,
tidak ada anisochor
N. V (trigemenius) =An.D mampu menggerakan bola mata , sensorik reflek
baik
N. VIII (vestibuloakustikus)= An.D mampu mendengar panggilan perawat dari
jarak jauh
N. IX, X (glasofaringus, vagus) = reflek menelan An.D baik, gerakan pelatum
normal bergerak
N.XI ( aksesovirus) = An.D mampu menggerakan kepala atau memalingkan
kepalanya
N. XII =An.D mampu menggerakan lidahnya

L. Pemeriksaan Diagnostik lainnya

1. Pemeriksaan Laboratorium (28-02-2020)

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Unit

Hematologi
Leokosit 1.96 4.50-14.50 10^3µL
Leuko Nilai Kritis
Eritrosit 2.79 4.00-5.20 10^6µL
Hemaglobin 7.9 14.0-18.0 g/dL
Hematrokit 24.0 35.0-45.0 %
MCV 85.8 81.0-99.0 fL
MCH 28.3 27.0-31.0 pg
MCHC 33.0 33.0-37.0 g/dL
PLT 8 150-450 10^3µL
 25

PLT Nilai Kritis

RDW-SD 48.2 35.0-47.0 fL
RDW-CV 14.9 11.5-14.5 %
PDW 16.6 9.0-13.0 fL
MPV 10.3 7.2-11.1 fL
P-LCR ***** 15-25 %
PCT 0.01 0.15-0.40 %
Neutrofil# 0.5 1.5-7.0 10^3µL
Neutrofil% 27 40-74 %
Limfosit# 0.53 1.00-3.70 10^3µL
Limfosit% 27 19-48 %
Monosit# 0.87 0.16-1.00 10^3µL
Monosit% 44 3-9 %
Eosinofil # 0.00 0.00-0.80 10^3µL
Eosinofil % 0 0-7 %
Basofil# 0.0 0.0-0.2 10^3µL
Basofil % 2 0-1 %
KIMIA KLINIK
Albumin 3.8 3.3-5.5 g/dL
ELECTROLYTE
Natrium 141 135-155 mmol/L
Kalium 2.9 3.6-55 mmol/L
chloride 105 98-108 Mmol/L

2. Pemeriksaan Rontgen
Tanggal 13 January 2020
Hasil : Hepatosplenomegali dan Kardiomegali

M. Program terapi dan Cairan

Tanggal terapi 28-02-2020
1. IVFd : - D5 ½ NS 1000 cc/ 24 jam
- Nacl 0,9 % 100 ml
2. Injeksi IV : - cefotaxime 3x 1 gr/8 jam
3. Oral : - Zinc 1 x 20 mg
- Salbutamol
4. Inhalasi : ventolin 1 amp + Nacl 0,9 % 2 cc

II. Analisa Data

No Data Penunjang Kemungkinan Penyebab Masalah

1 DS = An. D mengatakan batuk Zat kimia, virus, neoplasma, Bersihan jalan nafas
berdahak sejak 3 hari radiasi dan keturunan tidak efektif

DO =
- An.D batuk tidak Sel neoplasma berproliferasi
efektif di dalam sumsum tulang
 26

- An.D tampak gelisah

- Terdapat sputum
berlebih Kerusakan sumsum tulang
- Terdapat suara ronchi
di lapang paru bagian
kanan Hematopoietis terhambat
- Frekuensi nafas 38 trombosit, leukosit, eritrosit
kali/menit normal
Leukosit imatur

Akumulasi

Infiltrasi

Tenggorokan

Peningkatan sekret

Bersihan jalan nafas tidak

efektif

2 DS = Nenek An.D mengatakan Zat kimia, virus, neoplasma, Defisit nutrisi

An. D makan terus, tetapi berat radiasi dan keturunan
badannya tidak mengalami
peningkatan hanya bagian perut
saja yang besar. Sel neoplasma berproliferasi
di dalam sumsum tulang
DO =
- Klien tampak lemas
- An.D sariawan Kerusakan sumsum tulang
- BB sebelum MRS :
21kg
- BB sesudah MRS : Hematopoietis terhambat
20kg trombosit, leukosit, eritrosit
- Klien terlihat pucat normal
- Nilai IMT 13,8 (berat Leukosit imatur
badan kurang).
- Pemeriksaan status
nutrisi (ABCD) yaitu : Akumulasi
Hasil antropometri
Lingkar kepala : 53cm
Lingkar dada : 68cm Infiltrasi
Lingkar perut : 75cm
Lingkar lengan atas :
12cm Hati
Pemeriksaan
biokimia zat besi :
Hemoglobin : 7.9 g/dL Hepatomegali
Hematokrit : 24.0 %
Total limfosit : 0.53
10^3µL Defisit nutrisi kurang dari
Serum albumin : 3.8 kebutuhan tubuh
 27

g/dL
Pemeriksaan clinikal
sign : terdapat
hepatomegali
Diet : NB (Nasi biasa)
(Porsi 3x sehari)

3 DS = An.D mengeluh lelah dan Zat kimia, virus, neoplasma, Keletihan

kurang bertenaga radiasi dan keturunan

DO =
- An. A tampak lesu Sel neoplasma berproliferasi
- An. A tidak mampu di dalam sumsum tulang
mempertahankan
aktivitas
- Kebutuhan istirahat Kerusakan sumsum tulang
meningkat

Hematopoietis terhambat
trombosit, leukosit, eritrosit
normal
Leukosit imatur

Hematopoiesis terganggu

Anemia

Suplai O2 ke jaringan menurun

Keletihan

III. Diagnosa Keperawatan

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan Hipersekresi jalan nafas
2. Defisit nutrisi berhubungan dengan kondisi fisiologis (kanker)
3. Ansietas berhubungan dengan kondisi fisiologis (penyakit kanker dan anemia)
 28

IV. Rencana Keperawatan

No SDKI SLKI SIKI

1 Bersihan jalan napas tidak Bersihan Jalan Napas (L.01001) Manajemen Jalan Napas (I.
efektif ( D.0149). Definisi : 02067)
Definisi : Kemampuan membersihkan sekret Definisi :
Ketidakmampuan atau obstruksi jalan napas untuk Mengidentifikasi dan mengelola
membersihkan sekret atau memperlancarkan jalan napas kepatenan jalan napas.
obstruksi jalan napas untuk tetap paten.
mempertahankan jalan napas Intervensi yang dilakukan ;
tetap paten. Setelah dilakukan tindakan 1.1 Monitor pola napas
keperawatan 3x24 jam diharapkan (frekuensi, kedalaman dan
Penyebab : bersihan jalan nafas teratasi usaha napas
a. Hipersekresi jalan nafas teratasi dengan Kriteria hasil: 1.2 Monitor bunyi napas
b. Sekresi yang tertahan a. Batuk efektif (3) tambahan (Mis, gurgling,
b. Produksi sputum (3) whezing dan atau ronchi)
Gejala dan Tanda Mayor c. Ronchi (3) 1.3 Monitor sputum
Subjektif d. Sianosis (3) 1.4 Posisikan semi fowler atau
(Tidak tersedia) e. Gelisah (3) fowler
f. Frekuensi napas (3) 1.5 Menganjurkan minum air
Objektif hangat
Keterangan : 1.6 Melakukan fisioterapi dada
a. Tidak mampu batuk
1= meningkat 1.7 Mengajarkan teknik batuk
b. Sputum berlebih
2=cukup meningkat efektif
c. Meng, whezing dan atau 3=sedang 1.8 Kolaborasi pemberian
ronchi 4=cukup menurun bronkodilator
5=menurun 1.9 Pemberian terapi non
Gejala dan Tanda Minor farmakologi
Subjektif
a. Dispnea
b. Susah bicara

Objektif
a. Gelisah
 29

b. Sianosis
c. Pola nafas berubah

2. Defisit nutrisi (D.0019). Status Nutrisi (L.03031) Manajemen Nutrisi (I. 03120)
Definisi : Definisi :
Definisi : Keadekuatan asupan nutrisi untuk Mengidentiikasi danmengelola
Asupan nutrisi tidak cukup memenuhi kebutuhan asupan nutrisiyang seimbang
untuk memenuhi kebutuhan metabolisme. Intervensi yang lakukan :
metabolisme. 2.1 Mengidentifikasi status nutrisi
Setelah dilakukan tindakan 3x24 2.2 Memonitorasupan makanan
Penyebab : jam diharapkan resiko defisit 2.3 Menganjurkan diet yang
a. Peningkatan kebutuhan nutrisi teratasi dengan Kriteria diprogramkan
metabolisme. hasil: 2.4 Mengidentifikasi makanan
a. Porsi makan yang dihabiskan yang disukai
Gejala dan Tanda Mayor (3)
Subjektif b. Frekuensi makan (3)
(Tidak tersedia) c. Nafsu makan (3)
d. Membran mukosa (3)
Objektif
a. Berat badan menurun Keterangan :
1= menurun
minimal 10% di bawah
2=cukup menurun
rentang ideal
3=sedang
Gejala dan Tanda Minor 4=cukup meningkat
Subjektif 5=meningkat
a. Cepat kenyang setelah
makan
b. Kram/ nyeri abdomen

Objektif
a. Sariawan

Kondisi Klinis terkait

Kanker

3. Keletihan (D.0057) Tingkat Keletihan ( L.05046). Manajemen Energi (I. 05178)

Definisi :
Penurunan kapasitas kerja fisik
dan mental yang tidak pulih
dengan istirahat.
Gejala dan tanda mayor
Subjektif
a. Merasa energi tidak pulih
walaupun telah tidur
b. Merasa kurang bertenaga
c. Mengeluh lelah
Objektif
a. Tidak mampu 1= menurun
mempertahankan aktivitas 2=cukup menurun
rutin
b. Tampak lesu
Gejala dan tanda minor
Subjektif
a. Merasa bersalah akibat
Definisi : Definisi :
Kapasitas kerja fisik dan mental Mengidentifikasi dan mengelola
yang tidak pulih dengan istirahat. penggunaan energi untuk mengatasi
atau mencegah kelelahan dan
Setelah dilakukan tindakan 3x24 mengoptimalkan proses pemulihan.
jam diharapkan keletihan teratasi Intervensi yang dilakukan :
dengan Kriteria hasil: 3.1 Identifikasi gangguan fungsi
a. verbalisasi kepulihan energi tubuh yang mengakibatkan
(3) kelelahan
b. kemampuan melakukan 3.2 Monitor pola dan jam tidur
aktivitas rutin (3) 3.3 Monitor lokasi dan
ketidaknyamanan selama
Keterangan : melakukan aktivitas
3.4 Lakukan latihan gerak pasif
dan/atau aktif
3=sedang 3.5 Kolaborasi dengan ahli gizi
4=cukup meningkat tentang cara meningkatkan
5=meningkat asupan energi.
c. verbalisasi lelah (3)
d. lesu (3)
 30

tidak mampu menjalankan e. sianosis (3)

aktivitas
Keterangan :
Objektif 1= meningkat
a. Kebutuhan istirahat 2=cukup meningkat
meningkat. 3=sedang
4=cukup menurun
Kondisi Klinis Terkait 5=menurun
a. kanker

V. Catatan Perkembangan

Hari/Tanggal No. Implementasi Evaluasi

DX
Sabtu, 29 1 Manajemen Jalan Napas (I. 02067) Minggu, 01 Maret 2020
February 2020 Intervensi yang diberikan : Jam : 06.45
21.00 1.1 Memonitoring pola napas S : An.D mengatakan batuk mulai
(frekuensi, kedalaman dan usaha berkurang, dan dahak banyak yang keluar.
napas Hal ini didukung dengan pernyataan nenek
21.07 EP: frekuensi napas 36 kali/menit An. D yang mengatakan batuk nya mulai
1.2 Memonitoring bunyi napas berkurang.
tambahan (Mis, gurgling, whezing
dan atau ronchi). O:
EP: Terdapat suara ronchi di lapang - An.D batuk tidak efektif
21.12 paru bagian kanan - Terdapat sputum berlebih
1.3 Memonitoring sputum - Suara ronchi dilapang paru kanan
21.15 EP: jenis sputum putih kental berkurang.
1.4 Memposisikan semi fowler atau - Frekuensi nafas 30 kali/menit
fowler A:
21.20 EP: menganjurkan An.D posisi Indikator Target Hasil
semi fowler dan fowler. Batuk 3 2
1.5 Menganjurkan minum air hangat efektif
21.25 EP: memberikan An.A minum air Produksi 3 2
hangat sputum
1.6 Mengkolaborasi pemberian Ronchi 3 2
21.40 bronkodilator Gelisah 3 2
EP: ventolin 1 amp + Nacl 0,9 % Frekuensi 3 3
2 cc. napas
21.22 Hasil : Masalah bersihan jalan napas belum
1.7 Melakukan fisioterapi dada
teratasi
EP : memberikan fisioterapi dada
 31

setelah pemberian nebulizer P: Lanjutkan Intervensi keperawatan

1.8 Mengajarkan teknik batuk efektif
EP : Mengajarkan An.D teknik
batuk yang efektif
1.9 Memberiakan terapi non farmakologi
EP : memberikan aroma terapi
pappermint 3-5 tetes dan berikan
air secukupnya.
1.1 Monitor pola napas (frekuensi,
kedalaman dan usaha napas
1.2 Monitor bunyi napas tambahan
(Mis, gurgling, whezing dan atau
ronchi)
1.3 Monitor sputum
1.4 Posisikan semi fowler atau fowler
1.5 Menganjurkan minum air hangat
1.6 Melakukan fisioterapi dada
1.7 Mengajarkan teknik batuk efektif
1.8 Kolaborasi pemberian
bronkodilator
1.9 Pemberian terapi non farmakologi

Sabtu, 29 2 Manajemen Nutrisi (I. 03120) Minggu, 01 Maret 2020

February 2020 Intervensi yang diberikan : Jam : 07.00
22.00 2.1 Mengidentifikasi status nutrisi S : Nenek An.D mengatakan An. D makan
EP: status nutrisi berdasarkan nilai terus, tetapi berat badannya tidak mengalami
IMT : 13,8 (berat badan kurang). peningkatan hanya bagian perut saja yang
22.05 2.2 Memonitoring r asupan makanan besar dan An.D tidak nafsu dengan makanan
EP : An. D makan 3-4 kali sehari yang diberikan rumah sakit, dia memilih beli
22.10 2.3 Menganjurkan diet yang makanan diluar.
diprogramkan
EP : An. D dapat diet NB (nasi O:
biasa), tetapi An. D tidak mau - An.D tampak lemas
makanan dari rumah sakit, An.D - An.D terlihat pucat
memilih makanan dari luar - Nilai IMT 13,8 (berat badan
22.15 2.4 Mengidentifikasi makanan yang kurang).
disukai - An.D tampak tidak makan,
EP : An.D mengatakan suka makan makanan yang disediakan rumah
cemilan di banding makanan sakit
pokok. A:
Indikator Target Hasil
Porsi 3 2
makan
yang
dihabiskan
Frekuensi 3 3
makan
Nafsu 3 2
makan
Membran 3 2
mukosa
Hasil : Masalah defisit nutrisi belum
teratasi

P: Lanjutkan Intervensi keperawatan

2.1 Mengidentifikasi status nutrisi
2.2 Memonitorasupan makanan
2.3 Menganjurkan diet yang
 32

diprogramkan
2.4 Mengidentifikasi makanan yang
disukai

Sabtu, 29 3 Manajemen Energi (I. 05178) Minggu, 01 Maret 2020

February 2020 Intervensi yang diberikan : Jam : 07.35
22.30 3.1 Mengdentifikasi gangguan fungsi
tubuh yang mengakibatkan S : An.D mengeluh lelah dan kurang
kelelahan bertenaga
22.37 EP: kondisi penyakit yang dialami
An.D menimbulkan kelelahan O:
3.2 Memonitoring pola dan jam tidur - An. A tampak lesu
22.40 EP: jam tidur malam An.D jam - An. A tidak mampu
24.00 dan jam 06.00 baru bangun mempertahankan aktivitas
3.3 Memonitoring lokasi dan - Kebutuhan istirahat meningkat
ketidaknyamanan selama
melakukan aktivitas
EP: pembengkakan pada bagian
22.45 perutnya yang menyebabkan A:
ketidaknyamanaan dalam Indikator Target Hasil
melakukan aktivitas. verbalisasi 3 2
3.4 Melakukan latihan gerak pasif kepulihan
dan/atau aktif energy
22.50 EP : An.D dapat melakukan gerak kemampua 3 2
aktif yang diberikan contoh oleh n
perawatnya melakukan
3.5 Mengkolaborasi dengan ahli gizi aktivitas
tentang cara meningkatkan asupan rutin
verbalisasi 3 2
energi.
lelah
EP: diet yang diberikan rumah sakit
Lesu 3 2
yaitu NB (nasi biasa) (Porsi 3x Sianosis 3 2
sehari) Hasil : Masalah keletihan belum teratasi

P: Lanjutkan Intervensi keperawatan

3.1 Identifikasi gangguan fungsi tubuh
yang mengakibatkan kelelahan
3.2 Monitor pola dan jam tidur
3.3 Monitor lokasi dan
ketidaknyamanan selama
melakukan aktivitas
3.4 Lakukan latihan gerak pasif
dan/atau aktif
3.5 Kolaborasi dengan ahli gizi tentang
cara meningkatkan asupan energi.
 33

Hari/Tanggal No. Implementasi Evaluasi

DX
Senin, 02 Maret 1 Manajemen Jalan Napas (I. 02067) Senin, 02 Maret 2020
2020 Intervensi yang diberikan : Jam : 15.00
07.00 1.1 Memonitoring pola napas (frekuensi, S : An.D mengatakan batuk mulai
kedalaman dan usaha napas berkurang, dan dahak yang dikeluarkan
EP: frekuensi napas 30 kali/menit mulai berkurang. Hal ini didukung dengan
07.05 1.2 Memonitoring bunyi napas pernyataan nenek An. D yang mengatakan
tambahan (Mis, gurgling, whezing batuk nya mulai berkurang dan dahak yang
dan atau ronchi). dikeluarkan mulai berkurang.
EP: Terdapat suara ronchi di lapang
paru bagian kanan O:
07.10 1.3 Memonitoring sputum - Terdapat sputum berkurang
EP: jenis sputum putih kental - Suara ronchi dilapang paru kanan
07.15 1.4 Memposisikan semi fowler atau berkurang.
fowler EP: menganjurkan An.D - Frekuensi nafas 24 kali/menit
posisi semi fowler dan fowler. A:
07.20 1.5 Menganjurkan minum air hangat Indikator Target Hasil
EP: memberikan An.A minum air Batuk 3 3
hangat efektif
07.25 1.6 Mengkolaborasi pemberian Produksi 3 3
bronkodilator EP: ventolin 1 amp sputum
+ Nacl 0,9 % 2 cc. Ronchi 3 3
07.40 1.7 Melakukan fisioterapi dada Gelisah 3 3
Frekuensi 4 4
EP : memberikan fisioterapi dada
napas
setelah pemberian nebulizer
07.22 Hasil : Masalah bersihan jalan napas
1.8 Mengajarkan teknik batuk efektif
teratasi sebagian
EP : Mengajarkan An.D teknik
batuk yang efektif
P: Lanjutkan Intervensi keperawatan
1.9 Memberikan terapi non farmakologi
1.1 Monitor pola napas (frekuensi,
EP : memberikan aroma terapi
kedalaman dan usaha napas
pappermint 3-5 tetes dan berikan air
1.2 Monitor bunyi napas tambahan (Mis,
secukupnya.
gurgling, whezing dan atau ronchi)
1.3 Monitor sputum
 34

1.4 Posisikan semi fowler atau fowler

1.5 Menganjurkan minum air hangat
1.6 Melakukan fisioterapi dada
1.7 Mengajarkan teknik batuk efektif
1.8 Kolaborasi pemberian bronkodilator
1.9 Pemberian terapi non farmakologi

Senin, 02 Maret 2 Manajemen Nutrisi (I. 03120) Senin, 02 Maret 2020

2020 Intervensi yang diberikan : Jam : 15.30
07.40 2.1 Mengidentifikasi status nutrisi S : Nenek An.D mengatakan An. D makan
EP: status nutrisi berdasarkan nilai terus, tetapi berat badannya tidak mengalami
IMT : 13,8 (berat badan kurang). peningkatan hanya bagian perut saja yang
07.45 2.2 Memonitoring asupan makanan besar dan An.D tidak nafsu dengan makanan
EP : An. D makan 3-4 kali sehari yang diberikan rumah sakit, dia memilih beli
07.50 2.3 Menganjurkan diet yang makanan diluar.
diprogramkan
EP : An. D dapat diet NB (nasi O:
biasa), tetapi An. D tidak mau - An.D tampak lemas
makanan dari rumah sakit, An.D - An.D terlihat pucat
memilih makanan dari luar - Nilai IMT 13,8 (berat badan
07.55 2.4 Mengidentifikasi makanan yang kurang).
disukai - An.D tampak tidak makan,
EP : An.D mengatakan suka makan makanan yang disediakan rumah
cemilan di banding makanan sakit
pokok. A:
Indikator Target Hasil
Porsi 3 3
makan
yang
dihabiskan
Frekuensi 3 3
makan
Nafsu 3 2
makan
Membran 3 3
mukosa
Hasil : Masalah defisit nutrisi belum
teratasi

P: Lanjutkan Intervensi keperawatan

2.1 Mengidentifikasi status nutrisi
2.2 Memonitorasupan makanan
2.3 Menganjurkan diet yang
diprogramkan
2.4 Mengidentifikasi makanan yang
disukai

Senin, 02 Maret 3 Manajemen Energi (I. 05178) Senin, 02 Maret 2020

2020 Intervensi yang diberikan : Jam : 16.00
08.00 3.1 Mengidentifikasi gangguan fungsi
tubuh yang mengakibatkan S : An.D mengeluh lelah dan kurang
 35

kelelahan bertenaga
08.07 EP: kondisi penyakit yang dialami
An.D menimbulkan kelelahan O:
3.2 Memonitoring pola dan jam tidur - An. A tampak lesu
08.10 EP: jam tidur malam An.D jam - An. D tampak pucat
22.00 dan jam 06.00 baru bangun - An. A tidak mampu
3.3 Memonitoring lokasi dan mempertahankan aktivitas
ketidaknyamanan selama - Kebutuhan istirahat meningkat
melakukan aktivitas A:
EP: pembengkakan pada bagian Indikator Target Hasil
08.20 perutnya yang menyebabkan verbalisasi 3 2
ketidaknyamanaan dalam kepulihan
melakukan aktivitas. energy
3.4 Melakukan latihan gerak pasif kemampua 3 2
08.25 dan/atau aktif n
08.30 EP : An.D dapat melakukan gerak melakukan
aktif yang diberikan contoh oleh aktivitas
perawatnya rutin
3.5 Mengkolaborasi dengan ahli gizi verbalisasi 3 2
tentang cara meningkatkan asupan lelah
energi. Lesu 3 2
EP: diet yang diberikan rumah Sianosis 3 2
sakit yaitu NB (nasi biasa) (Porsi Hasil : Masalah keletihan belum teratasi
3x sehari)
P: Lanjutkan Intervensi keperawatan
3.1 Identifikasi gangguan fungsi tubuh
yang mengakibatkan kelelahan
3.2 Monitor pola dan jam tidur
3.3 Monitor lokasi dan ketidaknyamanan
selama melakukan aktivitas
3.4 Lakukan latihan gerak pasif dan/atau
aktif
3.5 Kolaborasi dengan ahli gizi tentang
cara meningkatkan asupan energi.
 36

Hari/Tanggal No. Implementasi Evaluasi

DX
Selasa, 03 1 Manajemen Jalan Napas (I. 02067) Selasa, 03 Maret 2020
Maret 2020 Intervensi yang diberikan : Jam : 15.35
07.30 1.1 Memonitoring pola napas S : An.D mengatakan batuk mulai
(frekuensi, kedalaman dan usaha berkurang, dan dahak yang dikeluarkan
napas mulai berkurang..
07.35 EP: frekuensi napas 27 kali/menit
1.2 Memonitoring bunyi napas O:
tambahan (Mis, gurgling, whezing - Terdapat sputum berkurang
dan atau ronchi). - Suara ronchi dilapang paru kanan
EP: Terdapat suara ronchi di lapang berkurang.
07.40 paru bagian kanan - Frekuensi nafas 24 kali/menit
1.3 Memonitoring sputum A:
07.45 EP: jenis sputum putih kental dan Indikator Target Hasil
produksi mulai berkurang Batuk 4 4
1.4 Memposisikan semi fowler atau efektif
07.50 fowler Produksi 4 4
EP: menganjurkan An.D posisi sputum
semi fowler dan fowler. Ronchi 4 4
07.55 1.5 Menganjurkan minum air hangat Gelisah 4 4
EP: memberikan An.A minum air Frekuensi 4 4
hangat napas
08.00 1.6 Mengkolaborasi pemberian Hasil : Masalah bersihan jalan napas
bronkodilator teratasi sebagian
EP: ventolin 1 amp + Nacl 0,9 %
08.10 P: Lanjutkan Intervensi keperawatan
2 cc.
1.1 Monitor pola napas (frekuensi,
1.7 Melakukan fisioterapi dada
kedalaman dan usaha napas
EP : memberikan fisioterapi dada
1.2 Monitor bunyi napas tambahan (Mis,
setelah pemberian nebulizer
gurgling, whezing dan atau ronchi)
1.8 Mengajarkan teknik batuk efektif
1.3 Monitor sputum
EP : Mengajarkan An.D teknik
1.4 Posisikan semi fowler atau fowler
batuk yang efektif
1.5 Menganjurkan minum air hangat
1.9 Memberikan terapi non
1.6 Melakukan fisioterapi dada
 37

farmakologi 1.7 Mengajarkan teknik batuk efektif

EP : memberikan aroma terapi 1.8 Kolaborasi pemberian bronkodilator
pappermint 3-5 tetes dan berikan 1.9 Pemberian terapi non farmakologi
air secukupnya.

Selasa, 03 2 Manajemen Nutrisi (I. 03120) Selasa, 03 Maret 2020

Maret 2020 Intervensi yang diberikan : Jam : 15.30
08.40 2.1 Mengidentifikasi status nutrisi S : Nenek An.D mengatakan An. D makan
EP: status nutrisi berdasarkan nilai terus, tetapi berat badannya tidak mengalami
IMT : 13,8 (berat badan kurang). peningkatan hanya bagian perut saja yang
08.45 2.2 Memonitoring asupan makan besar dan An.D tidak nafsu dengan makanan
EP : An. D makan 3-4 kali sehari yang diberikan rumah sakit, dia memilih beli
08.50 2.3 Menganjurkan diet yang makanan diluar.
diprogramkan
EP : An. D dapat diet NB (nasi O:
biasa), tetapi An. D tidak mau - An.D tampak lemas
makanan dari rumah sakit, An.D - An.D terlihat pucat
memilih makanan dari luar - Nilai IMT 13,8 (berat badan
08.55 2.4 Mengidentifikasi makanan yang kurang).
disukai - An.D tampak tidak makan,
EP : An.D mengatakan suka makan makanan yang disediakan rumah
cemilan di banding makanan pokok. sakit
A:
Indikator Target Hasil
Porsi 3 3
makan
yang
dihabiskan
Frekuensi 3 3
makan
Nafsu 4 3
makan
Membran 3 3
mukosa
Hasil : Masalah defisit nutrisi belum
teratasi

P: Lanjutkan Intervensi keperawatan

2.1 Mengidentifikasi status nutrisi
2.2 Memonitorasupan makanan
2.3 Menganjurkan diet yang diprogramkan
2.4 Mengidentifikasi makanan yang disukai

Selasa, 03 3 Manajemen Energi (I. 05178) Selasa, 03 Maret 2020

Maret 2020 Intervensi yang diberikan : Jam : 16.00
09.00 3.1 Mengidentifikasi gangguan fungsi
tubuh yang mengakibatkan S : An.D mengeluh lelah dan kurang
kelelahan bertenaga
09.07 EP: kondisi penyakit yang dialami
An.D menimbulkan kelelahan O:
3.2 Memonitoring pola dan jam tidur - An. A tampak lesu
 38

09.10 EP: jam tidur malam An.D jam - An. D tampak pucat
22.00 dan jam 06.00 baru bangun - An. A tidak mampu
3.3 Memonitoring lokasi dan mempertahankan aktivitas
ketidaknyamanan selama melakukan - Kebutuhan istirahat meningkat
aktivitas A:
EP: pembengkakan pada bagian Indikator Target Hasil
09.20 perutnya yang menyebabkan verbalisasi 3 3
ketidaknyamanaan dalam melakukan kepulihan
aktivitas. energi
3.4 Melakukan latihan gerak pasif kemampua 3 3
09.25 dan/atau aktif n
09.30 EP : An.D dapat melakukan gerak melakukan
aktif yang diberikan contoh oleh aktivitas
perawatnya rutin
3.5 Mengkolaborasi dengan ahli gizi verbalisasi 3 3
tentang cara meningkatkan asupan lelah
energi. lesu 3 3
EP: diet yang diberikan rumah sakit sianosis 3 3
yaitu NB (nasi biasa) (Porsi 3x Hasil : Masalah keletihan belum teratasi
sehari)
P: Lanjutkan Intervensi keperawatan
3.1 Identifikasi gangguan fungsi tubuh
yang mengakibatkan kelelahan
3.2 Monitor pola dan jam tidur
3.3 Monitor lokasi dan ketidaknyamanan
selama melakukan aktivitas
3.4 Lakukan latihan gerak pasif dan/atau
aktif
3.5 Kolaborasi dengan ahli gizi tentang
cara meningkatkan asupan energi.