PLAN OF ACTION (POA)

NAMA PROGRAM INTERVENSI :

DESKRIPSI TARGET dan LANGKAH- INSTANSI PERSONAL SUMBER DAYA YANG ADA KET
TUJUAN UMUM TEMPAT WAKTU
PROGRAM SASARAN LANGKAH
KHUSUS LANGSUNG PENDUKUNG KEGIATAN KEGIATAN JENIS SUMBER
INTERVENSI LANGSUNG KEGIATAN
1 2 3 4 5a 5b 6 7 8a 8b 9
Penyuluhan Meningkatkan Anak sekolah 1. Persiapan Sekolah SD Dinas Kesehatan SD 2 dan 4 3 & 10 1. Media 1. Jurusan gizi
pengetahuan kelas 3-5  Penjaja Puskesmas Desa Suka- Februari 2012 penyuluhan
pada Anak sebanyak 90 Suka 2. Biaya DIPA
gan
Sekolah anak sekolah anak lokasi konsumsi
tentang Pola tentang PHBS.  Membu 3. Bahan Sponsor
Hidup  Guru dan at kontak
Kepala Satpel
Bersih dan Sekolah SD 2. Pelaksanaan
Sehat
(PHBS) 3. Evaluasi
dilaksanaka Evaluasi
n untuk dilaksanak
meningkatk an secara
tertulis
an
dengan
pengetahua
memberik
n anak an Pre-
sekolah Test dan
tentang Post-Test
pola hidup yaitu
bersih dan diberikan
sehat sebelum
dengan dan
sasaran sesudah
seluruh penyuluha
anak klas 3- n.
5 di 4
sekolah
dasar Desa
Suka-Suka,
Kec
 Gembira,
Kabupaten
Bahagia
yang
dilakukan
sebanyak 2
kali dengan
materi
 FORM HIPPOPOC TABLE

NAMA PROGRAM INTERVENSI : PENYULUHAN ANAK SEKOLAH TENTANG PHBS

NAMA DESA :

PROGRAM INTERVENSI INPUT PROSES OUT PUT OUT COME

1 2
Penyuluhan pada Anak
Sekolah tentang Pola Hidup
Bersih dan Sehat (PHBS)
dilaksanakan untuk
meningkatkan pengetahuan
anak sekolah tentang pola
hidup bersih dan sehat dengan
sasaran seluruh anak klas 3-5
di 4 sekolah dasar Desa Suka-
Suka, Kec Gembira,
Kabupaten Bahagia yang
dilakukan sebanyak 2 kali
1. Penyuluh
2. Peserta
3. Materi yang disampaikan
4. Alat yang digunakan untuk
memasak dan alat hidang
5. Pre test – post test
6. Tempat
3 4 5
Persiapan 1. Meningkatkan pengetahuan 1. Meningkatkan sikap positif
1. Menyiapkan bahan anak sekolah tentang PHBS yang berkaiatan dengan
penyuluhan (satpel) PHBS
2. Menentukan waktu dan 2. Anak sekolah mampu
tempat menerapkan PHBS di
3. Melakukan kunjungan ke rumah dan untuk
sekolah dan melakukan keluarganya
pendekatan
Pelaksana
1. Melakukan pre test
2. Pengarahan / penjelasan
kepada anak sekolah
3. Memberikan
game/permaianan PHBS
4. Melakukan post test

Monitoring
1. Tanya jawab
2. Evaluasi pre/post test
3. Observasi
 PROGRAM INTERVENSI/KEGIATAN

DESA/POSYANDU:………………………………..
VAIABEL DALAM TABEL HIPPOPOC INDIKATOR KETERANGAN
INPUT: 1. Terdapat 3 penyuluh PHBS yang akan memberikan
1. Penyuluh penyuluhan pada klas 3-5
2. Peserta 2. Sebanyak 30 anak sekolah pada masing-masing klas 3
3. Materi yang disampaikan
s/d 5
4. Alat yang digunakan untuk memasak dan alat hidang
5. Pre test – post test 3. Satpel penyuluhan sesuai dengan materi PHBS
6. Tempat sebanyak 8 satpel
4. Bahan penyuluhan seperti poster, lembar balik, alat
peraga lain tersedia di setiap klas
5. Kuesioner untuk pre/post test tersedia untuk 2 x 90
set
6. Perijinan, tempat dan waktu pelaksanaan penyuluhan
telah disepakati
PROSES:

OUTPUT:
OUTCOME:
 RENCAN PENGAMBILAN DATAEVALUASI
PROGRAM INTERVENSI/KEGIATAN:………………………………………………………

DESA/Posyandu :…………………………………………… P.J:……………………………………..

Data yang diambil Jenis data (Kuali/Kuanti) Sumber Data Cara Pengambilan data INSTANSI/PERSONIL PERIODE KETERSEDIAAN DATA
Primer/Sekunder PENYEDIA DATA
1 2 3 4 5 6 7

PENYUSUNAN KALENDER EVALUASI

PROGRAM INTERVENSI/KEGIATAN:……………………………………………………………………….

DESA/Posyandu :…………………………………………… P.J:……………………………………..

 BULAN/MINGGU KE
AKTIVITAS/KEGIATAN