Perihal : Permohonan Sirat Izin Praktik

Bidan (SIPB) di Fasilitas

Kesehatan Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Konsel
Di –
Konsel

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Dwi Lia Rahmawati,AMd.Keb
Nip :
Pangkat/Gol : Pengatur, II/c
Alamat :
Tempat/ Tgl Lahir :
Jenis Kelamin : Perempuan
Lulusan : STIKES Muhammadiyah Lamongan
Tahun Lulus : 2012
Nomor STR :
Masa berlaku STR : 07 Oktober 2016 s/d 08 Januari 2021

Dengan ini mengajukan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Bidan (SIPB) difasilitas
Kesehatan pada :
Nama Sarana : Puskesmas Lalowaru
Alamat Sarana : Jl. Poros Kendari – Moramo, Kel. Lalowaru Kec. Moramo Utara Kab.
Konawe Selatan
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1. Foto Copy STR yang dilegalisir
2. Foto Copy KTP
3. Foto Copy Ijazah Terakhir
4. Surat Keterangan Aktif Melaksanakan Tugas dari Pimpinan Unit Kerja
5. Surat Keterangan Berbadan Sehat dari dokter yang memiliki surat izin
6. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi
7. Surat keterangan dari Sarana Pelayanan Kesehatan sebagai tempat praktik
8. Pas Foto latar merah 4x6 3 lembar dan 3x4 2 lembar
9. Surat pernyataan kebenaran dan keabsahan data
Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas perhatian Bapak/Ibu saya ucapkan terima kasih.

Lalowaru, 26 Juli 2019

Yang Memohon

Dwi Lia Rahmawati, AMd.Keb

Nip. 19920108 201504 2 002
 SURAT PERNYATAAN MEMPUNYAI TEMPAT PRAKTIK
DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dwi Lia Rahmawati,AMd.Keb
Alamat : Desa Pucakwangi RT 04 RW 01 Kec. Babat Kab. Lamongan
Tempat/ Tgl Lahir : Lamongan, 08 Januari 1992
Jenis Kelamin : Perempuan

Menyatakan bahwa saya telah mempunyai tempat praktik sebagai tenaga Bidan di Puskesmas
Lalowaru dengan Alamat Jl. Poros Kendari – Moramo, Kel. Lalowaru Kec. Moramo Utara Kab.
Konawe Selatan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila surat pernyataan ini
tidak benar, saya bersedia dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Lalowaru, 26 Juli 2019

Yang membuat pernyataan

Dwi Lia Rahmawati,AMd.Keb

 SURAT PERNYATAAN
KEBENARAN DAN KEABSAHAN DATA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dwi Lia Rahmawati,AMd.Keb

Tempat/ Tanggal Lahir : Lamongan, 08 Januari 1992
Pekerjaan : Bidan
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Desa Pucakwangi RT 04 RW 01 Kec. Babat Kab. Lamongan
No. Hp : 081249766500
Email : dwi_lia40@yahoo.com

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa semua informasi yang diberikan dalam
dokumen serta lampiran- lampirannya adalah benar. Apabila ditemukan dan atau dibuktikan
pemalsuan atas informasi yang diberikan, maka saya bersedia dituntut sesuai hokum yang
berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Lalowaru, 26 Juli 2019

Yang membuat pernyataan,

Dwi Lia Rahmawati,AMd.Keb