LAPORAN PENDAHULUAN CARDIOVASKULAR DISEASE (CVD)

A. Definisi
- Stroke merupakan penyakit neurologis yang sering dijumpai dan harus
ditangani secara cepat dan tepat. Stroke merupakan kelainan fungsi
otak yang timbul mendadak yang disebabkan karena terjadinya
gangguan peredaran darah otak dan bisa terjadi pada siapa saja dan
kapan saja (Muttaqin, 2008).
- Menurut WHO stroke adalah adanya tanda-tanda klinik yang
berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal (atau global)
dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih yang
menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain
vaskule
- Stroke adalah cedera otak yang berkaitan dengan obstruksi aliran darah
otak (Corwin, 2009). Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah 
kehilangan fungsi otak yang diakibatkan  oleh berhentinya suplai darah
ke bagian otak sering ini adalah kulminasi penyakit serebrovaskuler
selama beberapa tahun (Smeltzer et al, 2002).
B. Klasifikasi
1. Stroke dapat diklasifikasikan menurut patologi dan gejala kliniknya, yaitu:
(Muttaqin, 2008)
a. Stroke Hemoragi,
Merupakan perdarahan serebral dan mungkin perdarahan
subarachnoid. Disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah otak
pada daerah otak tertentu. Biasanya kejadiannya saat melakukan
aktivitas atau saat aktif, namun bisa juga terjadi saat
istirahat. Kesadaran pasien umumnya menurun. Perdarahan otak
dibagi dua, yaitu:
1) Perdarahan intraserebral
Pecahnya pembuluh darah (mikroaneurisma) terutama karena
hipertensi mengakibatkan darah masuk ke dalam jaringan otak,

1
 membentuk massa yang menekan jaringan otak, dan
menimbulkan edema otak. Peningkatan TIK yang terjadi cepat,
dapat mengakibatkan kematian mendadak karena herniasi otak.
Perdarahan intraserebral yang disebabkan karena hipertensi
sering dijumpai di daerah putamen, thalamus, pons dan
serebelum.
2) Perdarahan subaraknoid
Pedarahan ini berasal dari pecahnya aneurisma berry atau
AVM. Aneurisma yang pecah ini berasal dari pembuluh darah
sirkulasi willisi dan cabang-cabangnya yang terdapat diluar
parenkim otak.Pecahnya arteri dan keluarnya keruang
subaraknoid menyebabkan TIK meningkat mendadak,
meregangnya struktur peka nyeri, dan vasospasme pembuluh
darah serebral yang berakibat disfungsi otak global (sakit
kepala, penurunan kesadaran) maupun fokal (hemiparase,
gangguan hemisensorik, dll).
b. Stroke Non Hemoragi
Dapat berupa iskemia atau emboli dan thrombosis serebral,
biasanya terjadi saat setelah lama beristirahat, baru bangun tidur
atau di pagi hari. Tidak terjadi perdarahan namun terjadi iskemia
yang menimbulkan hipoksia dan selanjutnya dapat timbul edema
sekunder. Kesadaran umumnya baik.
2. Menurut perjalanan penyakit atau stadiumnya, yaitu:
a. TIA (Trans Iskemik Attack) gangguan neurologis setempat yang
terjadi selama beberapa menit sampai beberapa jam saja. Gejala
yang timbul akan hilang dengan spontan dan sempurna dalam
waktu kurang dari 24 jam.
b. Stroke involusi: stroke yang terjadi masih terus berkembang
dimana gangguan neurologis terlihat semakin berat dan bertambah
buruk. Proses dapat berjalan 24 jam atau beberapa hari.

2
 c. Stroke komplit: dimana gangguan neurologi yang timbul sudah
menetap atau permanen . Sesuai dengan istilahnya stroke komplit
dapat diawali oleh serangan TIA berulang.

C. Etiologi
Penyebab stroke menurut Arif Muttaqin (2008):
1. Thrombosis Cerebral
Thrombosis ini terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi
sehingga menyebabkan iskemi jaringan otak yang dapat menimbulkan
oedema dan kongesti di sekitarnya. Thrombosis biasanya terjadi pada
orang tua yang sedang tidur atau bangun tidur. Hal ini dapat terjadi
karena penurunan aktivitas simpatis dan penurunan tekanan darah yang
dapat menyebabkan iskemi serebral. Tanda dan gejala neurologis
memburuk pada 48 jam setelah trombosis.
Beberapa keadaan di bawah ini dapat menyebabkan thrombosis otak:
a. Aterosklerosis
Aterosklerosis merupakan suatu proses dimana terdapat suatu
penebalan dan pengerasan arteri besar dan menengah seperti
koronaria, basilar, aorta dan arteri iliaka (Ruhyanudin, 2007).
Aterosklerosis adalah mengerasnya pembuluh darah serta
berkurangnya kelenturan atau elastisitas dinding pembuluh darah.
Manifestasi klinis atherosklerosis bermacam-macam. Kerusakan
dapat terjadi melalui mekanisme berikut:
- Lumen arteri menyempit dan mengakibatkan berkurangnya
aliran darah.
- Oklusi mendadak pembuluh darah  karena terjadi trombosis.
- Merupakan tempat terbentuknya thrombus, kemudian
melepaskan kepingan thrombus (embolus).
- Dinding arteri menjadi lemah dan terjadi aneurisma kemudian
robek dan terjadi perdarahan.

3
 b. Hyperkoagulasi pada polysitemia
Darah bertambah kental, peningkatan viskositas/ hematokrit
meningkat dapat melambatkan aliran darah serebral.

c. Arteritis( radang pada arteri )

d. Emboli

Emboli serebral merupakan penyumbatan pembuluh darah otak

oleh bekuan darah, lemak dan udara. Pada umumnya emboli
berasal dari thrombus di jantung yang terlepas dan menyumbat
sistem arteri serebral. Emboli tersebut berlangsung cepat dan gejala
timbul kurang dari 10-30 detik. Beberapa keadaan dibawah ini
dapat menimbulkan emboli:

- Katup-katup jantung yang rusak akibat Rheumatik Heart Desease

(RHD).

- Myokard infark

- Fibrilasi. Keadaan aritmia menyebabkan berbagai bentuk

pengosongan ventrikel sehingga darah terbentuk gumpalan kecil
dan sewaktu-waktu kosong sama sekali dengan mengeluarkan
embolus-embolus kecil.

- Endokarditis oleh bakteri dan non bakteri, menyebabkan

terbentuknya gumpalan-gumpalan pada endocardium.

2. Haemorhagi

Perdarahan intrakranial atau intraserebral termasuk perdarahan dalam

ruang subarachnoid atau kedalam jaringan otak sendiri. Perdarahan ini
dapat terjadi karena atherosklerosis dan hypertensi. Akibat pecahnya
pembuluh darah otak menyebabkan perembesan darah kedalam
parenkim otak yang dapat mengakibatkan penekanan, pergeseran dan
pemisahan jaringan otak yang berdekatan, sehingga otak akan

4
 membengkak, jaringan otak tertekan, sehingga terjadi infark otak,
oedema, dan mungkin herniasi otak.

3. Hipoksia Umum
Beberapa penyebab yang berhubungan dengan hipoksia umum adalah:

a.       Hipertensi yang parah.

b.      Cardiac Pulmonary Arrest

c.       Cardiac output turun akibat aritmia

4.   Hipoksia Setempat

Beberapa penyebab yang berhubungan dengan hipoksia setempat adalah:

a.       Spasme arteri serebral, yang disertai perdarahan subarachnoid.

b.      Vasokontriksi arteri otak disertai sakit kepala migrain.

5
D. Patofisiologi
Infark serbral adalah berkurangnya suplai darah ke area tertentu di
otak. Luasnya infark bergantung pada faktor-faktor seperti lokasi dan
besarnya pembuluh darah dan adekuatnya sirkulasi kolateral terhadap area
yang disuplai oleh pembuluh darah yang  tersumbat. Suplai darah ke otak
dapat berubah (makin lmbat atau cepat) pada gangguan lokal (thrombus,
emboli, perdarahan dan spasme vaskuler) atau oleh karena gangguan
umum (hipoksia karena gangguan paru dan jantung). Atherosklerotik
sering/ cenderung sebagai faktor penting terhadap otak, thrombus dapat
berasal dari flak arterosklerotik, atau darah dapat beku pada area yang
stenosis, dimana aliran darah akan lambat atau terjadi turbulensi.
Thrombus dapat pecah dari dinding pembuluh darah terbawa
sebagai emboli dalam aliran darah. Thrombus mengakibatkan; iskemia
jaringan otak yang disuplai oleh pembuluh darah yang bersangkutan dan
edema dan kongesti disekitar area. Areaedema ini menyebabkan disfungsi
yang lebih besar daripada area infark itu sendiri. Edema dapat berkurang
dalam beberapa jam atau kadang-kadang sesudah beberapa hari. Dengan
berkurangnya edema pasien mulai menunjukan perbaikan. Oleh karena
thrombosis biasanya tidak fatal, jika tidak terjadi perdarahan masif. Oklusi
pada pembuluh darah serebral oleh  embolus menyebabkan edema dan
nekrosis diikuti thrombosis. Jika terjadi septik infeksi akan meluas pada
dinding pembukluh darah maka akan terjadi abses atau ensefalitis, atau
jika sisa infeksi berada pada pembuluh darah yang tersumbat
menyebabkan dilatasi aneurisma pembuluh darah. Hal ini akan
menyebabkan perdarahan cerebral, jika aneurisma pecah atau ruptur.
Perdarahan pada otak lebih disebabkan oleh ruptur arteriosklerotik
dan hipertensi pembuluh darah. Perdarahan intraserebral yang sangat luas
akan menyebabkan kematian dibandingkan dari keseluruhan penyakit
cerebro vaskuler, karena perdarahan yang luas terjadi destruksi massa

6
otak, peningkatan tekanan intracranial dan yang lebih berat dapat
menyebabkan herniasi otak.
Kematian dapat disebabkan oleh kompresi batang otak, hemisfer
otak, dan perdarahan batang otak sekunder atau ekstensi perdarahan ke
batang otak. Perembesan darah ke ventrikel otak terjadi pada sepertiga
kasus perdarahan otak di nukleus kaudatus, talamus dan pons.
Jika sirkulasi serebral terhambat, dapat berkembang anoksia
cerebral. Perubahan disebabkan oleh anoksia serebral dapat reversibel
untuk jangka waktu 4-6 menit. Perubahan irreversibel bila anoksia lebih
dari 10 menit. Anoksia serebral dapat terjadi oleh karena gangguan yang
bervariasi salah satunya henti jantung.
Selain kerusakan parenkim otak, akibat volume perdarahan yang
relatif banyak akan mengakibatkan peningian tekanan intrakranial dan
mentebabkan menurunnya tekanan perfusi otak serta terganggunya
drainase otak. Elemen-elemen vasoaktif darah yang keluar serta kaskade
iskemik akibat menurunnya tekanan perfusi, menyebabkan neuron-neuron
di daerah yang terkena darah dan sekitarnya tertekan lagi.
Jumlah darah yang keluar menentukan prognosis. Apabila volume
darah lebih dari 60 cc maka resiko kematian sebesar 93 % pada perdarahan
dalam dan 71 % pada perdarahan lobar. Sedangkan bila terjadi perdarahan
serebelar dengan volume antara 30-60 cc diperkirakan kemungkinan
kematian sebesar 75 % tetapi volume darah 5 cc dan terdapat di pons
sudah berakibat fatal. (Misbach, 1999 cit Muttaqin 2008)

7
E. Pathway

8
F. Manifestasi Klinis
Stoke menyebabkan defisit neurologik, bergantung pada lokasi lesi
(pembuluh darah mana yang tersumbat), ukuran area yang perfusinya tidak
adekuat dan jumlah aliran darah kolateral. Stroke akan meninggalkan
gejala sisa karena fungsi otak tidak akan membaik sepenuhnya.
1. Kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh (hemiparese atau hemiplegia)
2. Lumpuh pada salah satu sisi wajah  anggota badan (biasanya
hemiparesis) yang timbul mendadak.
3. Tonus otot lemah atau kaku
4. Menurun atau hilangnya rasa
5. Gangguan lapang pandang “Homonimus Hemianopsia”
6. Afasia (bicara tidak lancar atau kesulitan memahami ucapan)
7. Disartria (bicara pelo atau cadel)
8. Gangguan persepsi
9. Gangguan status mental
10. Vertigo, mual, muntah, atau nyeri kepala.
G. Komplikasi
Setelah mengalami stroke pasien mungkin akan mengalmi komplikasi,
komplikasi ini dapat dikelompokan berdasarkan:

1.      Berhubungan dengan immobilisasi: infeksi pernafasan, nyeri pada

daerah tertekan, konstipasi dan thromboflebitis.

2.      Berhubungan dengan paralisis: nyeri pada daerah punggung,

dislokasi sendi, deformitas dan terjatuh

3.      Berhubungan dengan kerusakan otak: epilepsi dan sakit kepala.

4.      Hidrocephalus

Individu yang menderita stroke berat pada bagian otak yang mengontrol
respon pernapasan atau kardiovaskuler dapat meninggal.

9
H. Pemeriksaan Penunjang
1. Angiografi serebral
Menentukan penyebab stroke scr spesifik seperti perdarahan atau
obstruksi arteri.
2. Single Photon Emission Computed Tomography (SPECT).
Untuk mendeteksi luas dan daerah abnormal dari otak, yang juga
mendeteksi, melokalisasi, dan mengukur stroke (sebelum nampak oleh
pemindaian CT).
3. CT scan
Penindaian ini memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi
hematoma, adanya jaringan otak yang infark atau iskemia dan
posisinya secara pasti.
4. MRI (Magnetic Imaging Resonance)
Menggunakan gelombang megnetik untuk menentukan posisi dan bsar
terjadinya perdarahan otak. Hasil yang didapatkan area yang
mengalami lesi dan infark akibat dari hemoragik.
5.  EEG
Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat masalah yang timbul dan
dampak dari jaringan yang infark sehingga menurunya impuls listrik
dalam jaringan otak.
6. Pemeriksaan laboratorium
a. Lumbang fungsi: pemeriksaan likuor merah biasanya dijumpai
pada perdarahan yang masif, sedangkan pendarahan yang kecil
biasanya warna likuor masih normal (xantokhrom) sewaktu hari-
hari pertama.
b. Pemeriksaan darah rutin (glukosa, elektrolit, ureum, kreatinin)
c. Pemeriksaan kimia darah: pada strok akut dapat terjadi
hiperglikemia.
d. gula darah dapat mencapai 250 mg di dalam serum dan kemudian
berangsur-rangsur turun kembali.

10
 e. Pemeriksaan darah lengkap: untuk mencari kelainan pada darah itu
sendiri.
I. Pengkajian Keperawatan
1. Identitas klien
Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin,
pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam
MRS, nomor register, diagnose medis.
2. Keluhan utama
Biasanya didapatkan kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara
pelo, dan tidak dapat berkomunikasi.
3. Riwayat penyakit sekarang
Serangan stroke hemoragik seringkali berlangsung sangat mendadak,
pada saat klien sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri
kepala, mual, muntah bahkan kejang sampai tidak sadar, disamping
gejala kelumpuhan separoh badan atau gangguan fungsi otak yang lain.
4. Riwayat penyakit dahulu
Adanya riwayat hipertensi, diabetes militus, penyakit jantung, anemia,
riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat-
obat anti koagulan, aspirin, vasodilator, obat-obat adiktif, kegemukan.
5. Riwayat penyakit keluarga
Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi ataupun
diabetes militus.

Pengumpulan data

1. Aktivitas/istirahat:
Klien akan mengalami kesulitan aktivitas akibat kelemahan, hilangnya
rasa, paralisis, hemiplegi, mudah lelah, dan susah tidur.
2. Sirkulasi
Adanya riwayat penyakit jantung, katup jantung, disritmia, CHF,
polisitemia. Dan hipertensi arterial.
3. Integritas Ego.

11
 Emosi labil, respon yang tak tepat, mudah marah, kesulitan untuk
mengekspresikan diri.
4. Eliminasi
Perubahan kebiasaan Bab. dan Bak. Misalnya inkoontinentia urine,
anuria, distensi kandung kemih, distensi abdomen, suara usus
menghilang.
5. Makanan/caitan :
Nausea, vomiting, daya sensori hilang, di lidah, pipi, tenggorokan,
dysfagia
6. Neuro Sensori
Pusing, sinkope, sakit kepala, perdarahan sub arachnoid, dan intrakranial.
Kelemahan dengan berbagai tingkatan, gangguan penglihatan, kabur,
dyspalopia, lapang pandang menyempit. Hilangnya daya sensori pada
bagian yang berlawanan dibagian ekstremitas dan kadang-kadang pada
sisi yang sama di muka.
7. Nyaman/nyeri
Sakit kepala, perubahan tingkah laku kelemahan, tegang pada otak/muka
8. Respirasi
Ketidakmampuan menelan, batuk, melindungi jalan nafas. Suara nafas,
whezing, ronchi.
9. Keamanan
Sensorik motorik menurun atau hilang mudah terjadi injury. Perubahan
persepsi dan orientasi Tidak mampu menelan sampai ketidakmampuan
mengatur kebutuhan nutrisi. Tidak mampu mengambil keputusan.
10. Interaksi sosial
Gangguan dalam bicara, Ketidakmampuan berkomunikasi.

12
 J. Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan Perfusi jaringan serebral berhubungan dengan aliran
darah ke otak terhambat
2. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan
sirkulasi ke otak
3. Defisit perawatan diri: makan, mandi, berpakaian, toileting
berhubungan kerusakan neurovaskuler
4. Kerusakan mobilitas fisik  berhubungan dengan kerusakan
neurovaskuler
5. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan kesadaran.
6. Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan immobilisasi
fisik
7. Resiko Aspirasi berhubungan dengan  penurunan kesadaran
8. Resiko injuri berhubungan dengan penurunan kesadaran

 K.          Rencana Keperawatan

No Diagnosa Keperawatan Tujuan (NOC) Intervensi (NIC)

1. Ketidakefektifan PerfusiSetelah dilakukan tindakan NIC :

jaringan serebral  b.d alirankeperawatan selama 3 x 24
darah ke otak terhambat.
Intrakranial Pressure (ICP) Monitoring (Monitor tek
jam, diharapkan suplai aliran
darah keotak lancar denganv  Berikan informasi kepada keluarga
kriteria hasil:
v  Set alarm
NOC :
v  Monitor tekanan perfusi serebral
Circulation status
v  Catat respon pasien terhadap stimuli
Tissue Prefusion : cerebral
v  Monitor tekanan intrakranial pasien dan respon ne
Kriteria Hasil :
v  Monitor jumlah drainage cairan serebrospinal
1.      mendemonstrasikan
v  Monitor intake dan output cairan
status sirkulasi yang ditandai

13
dengan : v  Restrain pasien jika perlu

v  Tekanan systolev  Monitor suhu dan angka WBC

dandiastole dalam rentang
yang diharapkan
v  Tidak
ortostatikhipertensi
v  Kolaborasi pemberian antibiotik
v  Posisikan pasien pada posisi semifowler
ada
v  Minimalkan stimuli dari lingkungan

v  Tidk ada tanda tandaTerapi oksigen

peningkatan tekanan
1.    Bersihkan jalan nafas dari sekret
intrakranial (tidak lebih dari
15 mmHg) 2.    Pertahankan jalan nafas tetap efektif

2.      mendemonstrasikan 3.    Berikan oksigen sesuai intruksi

kemampuan kognitif yang
4.    Monitor aliran oksigen, kanul oksigen dan siste
ditandai dengan:
5.    Beri penjelasan kepada klien tentang pentingny
v  berkomunikasi dengan
jelas dan sesuai dengan6.    Observasi tanda-tanda hipo-ventilasi
kemampuan
7.    Monitor respon klien terhadap pemberian oksig
v  menunjukkan perhatian,
8.    Anjurkan klien untuk tetap memakai oksigen se
konsentrasi dan orientasi

v  memproses informasi

v  membuat keputusan
dengan benar

3.      menunjukkan fungsi
sensori motori cranial yang
utuh : tingkat kesadaran
mambaik, tidak ada gerakan
gerakan involunter

14
2 Kerusakan komunikasiSetelah dilakukan tindakan1.      Libatkan keluarga untuk membantu memaham
verbal b.d penurunankeperawatan selama  3 x 24
2.      Dengarkan setiap ucapan klien dengan penuh p
sirkulasi ke otak jam, diharapkan klien
mampu untuk berkomunikasi3.      Gunakan kata-kata sederhana dan pendek dala
lagi dengan kriteria hasil:
4.      Dorong klien untuk mengulang kata-kata
-          dapat menjawab
5.      Berikan arahan / perintah yang sederhana setia
pertanyaan yang diajukan
perawat 6.      Programkan speech-language teraphy

-          dapat mengerti dan7.      Lakukan speech-language teraphy setiap intera

memahami pesan-pesan
melalui gambar

-          dapat
mengekspresikan
perasaannya secara verbal
maupun nonverbal

3 Defisit perawatan diri;Setelah dilakukan tindakanNIC :

mandi,berpakaian, makan,keperawatan selama 3x 24
Self Care assistance : ADLs
toileting b.d kerusakanjam, diharapkan kebutuhan
neurovaskuler mandiri klien terpenuhi,§  Monitor kemempuan klien untuk perawatan diri y
dengan kriteria hasil:
§  Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu
NOC : toileting dan makan.

v  Self care : Activity of§  Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utu
Daily Living (ADLs)
§  Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-
Kriteria Hasil : dimiliki.

v  Klien terbebas dari bau§  Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi

badan melakukannya.

v  Menyatakan kenyamanan§  Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong kema

15
 terhadap kemampuan untukjika pasien tidak mampu untuk melakukannya.
melakukan ADLs
§  Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai kemamp
v  Dapat melakukan ADLS
§  Pertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksa
dengan bantuan

-           

4 Kerusakan mobilitas fisik b.dSetelah dilakukan tindakanNIC :

kerusakan neurovaskuler keperawatan selama 3x24
Exercise therapy : ambulation
jam, diharapkan klien dapat
melakukan pergerakan fisik§  Monitoring vital sign sebelm/sesudah latihan dan
dengan kriteria hasil :
§  Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana
v  Joint Movement : Active
§  Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat berj
v  Mobility Level
§  Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang
v  Self care : ADLs
§  Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
v  Transfer performance
§  Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs
Kriteria Hasil :
§  Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan b
v  Klien meningkat dalam
§  Berikan alat Bantu jika klien memerlukan.
aktivitas fisik
1        Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan
v  Mengerti tujuan dari
peningkatan mobilitas

v  Memverbalisasikan
perasaan dalam
meningkatkan kekuatan dan
kemampuan berpindah

v  Memperagakan
penggunaan alat Bantu untuk

16
 mobilisasi (walker)

5 Pola nafas tidak efektifSetelah dilakukan tindakanNIC :

berhubungan denganperawatan selama 3 x 24
Airway Management
penurunan kesadaran jam, diharapkan pola nafas
pasien efektif dengan kriteria·         Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift ata
hasil :
·         Posisikan pasien untuk memaksimalkan venti
- Menujukkan jalan nafas
·         Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat
paten ( tidak merasa tercekik,
irama nafas normal,·         Pasang mayo bila perlu
frekuensi nafas normal,tidak
·         Lakukan fisioterapi dada jika perlu
ada suara nafas tambahan
·         Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
- NOC :
·         Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tam
v  Respiratory status :
Ventilation ·         Lakukan suction pada mayo

v  Respiratory status :·         Berikan bronkodilator bila perlu

Airway patency
·         Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl L
v  Vital sign Status
·         Atur intake untuk cairan mengoptimalkan kes
Kriteria Hasil :
·         Monitor respirasi dan status O2
v  Mendemonstrasikan batuk
efektif dan suara nafas yang
bersih, tidak ada sianosis danOxygen Therapy
dyspneu (mampu
v  Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
mengeluarkan sputum,
mampu bernafas denganv  Pertahankan jalan nafas yang paten
mudah, tidak ada pursed lips)
v  Atur peralatan oksigenasi

v  Menunjukkan jalan nafas

v  Monitor aliran oksigen
yang paten (klien tidak

17

6 Resiko kerusakan integritasSetelah dilakukan tindakanNIC : Pressure Management
kulit b.d immobilisasi fisik
merasa tercekik, irama nafas,v  Pertahankan posisi pasien
frekuensi pernafasan dalam
v  Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi
rentang normal, tidak ada
suara nafas abnormal) v  Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksig
Tanda Tanda vital dalam
rentang normal (tekanan
darah, nadi, pernafasan
perawatan selama 3 x 24
§  Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yan
jam, diharapkan pasien
mampu mengetahui dan §  Hindari kerutan padaa tempat tidur
mengontrol resiko dengan
§  Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
kriteria hasil :
§  Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua
NOC : Tissue Integrity : Skin
and Mucous Membranes §  Monitor kulit akan adanya kemerahan
Kriteria Hasil : §  Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah y
v  Integritas kulit yang baik§  Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
bisa dipertahankan (sensasi,
§  Monitor status nutrisi pasien
elastisitas, temperatur,
hidrasi, pigmentasi) -          Memandikan pasien dengan sabun dan air ha
v  Tidak ada luka/lesi pada
kulit
v  Perfusi jaringan baik
v  Menunjukkan pemahaman
dalam proses perbaikan kulit
dan mencegah terjadinya
sedera berulang
18
 v  Mampu melindungi kulit
dan mempertahankan
kelembaban kulit dan
perawatan alami

7 Resiko AspirasiSetelah dilakukan tindakanNIC:

berhubungan denganperawatan selama 3 x 24
Aspiration precaution
penurunan tingkat kesadaran jam, diharapkan tidak terjadi
aspirasi pada pasien denganv  Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk dan kema
kriteria hasil :
v  Monitor status paru
NOC :
v  Pelihara jalan nafas
v  Respiratory Status :
v  Lakukan suction jika diperlukan
Ventilation
v  Cek nasogastrik sebelum makan
v  Aspiration control
v  Hindari makan kalau residu masih banyak
v  Swallowing Status
v  Potong makanan kecil kecil
Kriteria Hasil :
v  Haluskan obat sebelumpemberian
v  Klien dapat bernafas
dengan mudah, tidak irama,v  Naikkan kepala 30-45 derajat setelah makan
frekuensi pernafasan normal

v  Pasien mampu menelan,

mengunyah tanpa terjadi
aspirasi, dan
mampumelakukan oral
hygiene

Jalan nafas paten, mudah

bernafas, tidak merasa
tercekik dan tidak ada suara

19
 nafas abnormal

8 Resiko Injury berhubunganSetelah dilakukan tindakanNIC : Environment Management (Manajemen lingk

dengan penurunan tingkatperawatan selama 3 x 24
§  Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien
kesadaran jam, diharapkan tidak terjadi
trauma pada pasien dengan§  Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai
kriteria hasil: pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien

NOC : Risk Kontrol §  Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misa

Kriteria Hasil : §  Memasang side rail tempat tidur

v Klien terbebas dari cedera §  Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bers

v Klien mampu menjelaskan§  Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah

cara/metode untukmencegah
§  Membatasi pengunjung
injury/cedera
§  Memberikan penerangan yang cukup
v Klien mampu menjelaskan
factor resiko dari§  Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.
lingkungan/perilaku personal
§  Mengontrol lingkungan dari kebisingan
v Mampumemodifikasi gaya
§  Memindahkan barang-barang yang dapat membah
hidup untukmencegah injury
§  Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga
v Menggunakan fasilitas
kesehatan dan penyebab penyakit.
kesehatan yang ada

-          Mampu mengenali
perubahan status kesehatan

20
 DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, L.J. 2003. Rencana Asuhan & Dokumentasi

Keperawatan. Jakarta: EGC

Corwin, EJ. 2009. Buku Saku Patofisiologi, 3 Edisi Revisi. Jakarta: EGC

Johnson, M., et all. 2000. Nursing Outcomes Classification (NOC) Second

Edition. New Jersey: Upper Saddle River

Mansjoer, A dkk. 2007. Kapita Selekta Kedokteran, Jilid Kedua. Jakarta: Media

Aesculapius FKUI

Mc Closkey, C.J., et all. 1996. Nursing Interventions Classification (NIC) Second

Edition. New Jersey: Upper Saddle River

Muttaqin, Arif. 2008. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem

Persarafan. Jakarta: Salemba Medika

Santosa, Budi. 2007. Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-2006.

Jakarta: Prima Medika

Smeltzer, dkk. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner &

Suddarth Edisi 8 Vol 2. alih bahasa H. Y. Kuncara, Andry Hartono,
Monica Ester, Yasmin asih. Jakarta: EGC.

21
Tim SAK Ruang Rawat Inap RSUD Wates. 2006. Standard Asuhan Keperawatan
Penyakit Saraf. Yogyakarta: RSUD Wates Kabupaten Kulonprogo

22