MENTERI KEUANGAN

REPUBLIK INDONESIA

I. Berangkat dari : ……………………………..

(Tempat kedudukan)
Ke : Palangka Raya
Pada Tanggal : 23 Agustus 2018

……………………………………………

Pejabat Yang Berwenang

……………………………………………
……………………………………………

II Tiba di : Palangka Raya Berangkat dari : Palangka Raya

Ke : ……………………………
Pada tanggal : 23 Agustus 2018 Pada tanggal : 26 Agustus 2018

Ketua Panita Ketua Panita

dr. Agustina Ponasti Dewi, M.Si dr. Agustina Ponasti Dewi, M.Si
NIP. 19730807 200212 2 002 NIP. 19730807 200212 2 002

III Tiba di : Berangkat dari :

Ke :
Pada tanggal : Pada tanggal :

IV Tiba di : Berangkat dari :

Ke :
Pada tanggal : Pada tanggal :

Telah diperiksa dengan Keterangan bahwa Perjalanan

V Tiba di : …………………………… tersebut diatas perintahnya dan semata-mata untuk
(Tempat kedudukan) kepentingan Jabatan dlm waktu yang sesingkat-singkatnya.
Pada tanggal :

Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pembuat Komitmen

Sofia Wirda Antemas, SKM ,M.Kes Sofia Wirda Antemas, SKM ,M.Kes
NIP. 19640901 198803 2 008 NIP. 19640901 198803 2 008

VI. CATATAN
Catatan Lain-lain
LAIN-LAIN
:
VII. PERHATIAN :
ppk YANG menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, Para Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta
Bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan Peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat
kesalahan, kelalaian dan kealpaannya (angka 8 lampiran Surat Edaran Menteri Keuangan Nomor : 113/PMK.05/2012.