Rekomendasi Tingkatan Bukti

Evaluasi manajemen ARDS

R1.1 Para ahli menyarankan efikasi dan keamanan dari Pendapat ahli
semua parameter ventilasi dan terapi yang
berhubungan dengan ARDS dievaluasi setidaknya
tiap 24 jam
Penyesuaian volume tidal
R2.1.1 Volume tidal sekitar 6 mL/kg perkiraan berat badan Derajat 1 +
perlu digunakan sebagai pendekatan pertama pasien
yang diketahui ARDS, apabila tidak ada asidosis
metabolik yang parah, termasuk pada ARDS ringan,
untuk mengurangi mortalitas
R2.1.2 Para ahli menyarankan pendekatan yang serupa Pendapat ahli
untuk semua pasien dengan ventilasi mekanik invasif
dan dalam sedasi di ICU, mengingat tingginya angka
kegagalan untuk mengenali ARDS adan pentingnya
menerapkan proteksi pulmoner secara cepat
Tekanan plateau
R2.2.1 Ketika volume tidal sudah diatur sekitar 6 mL/kg Derajat 1 +
perkiraan berat badan, tekanan plateau perlu
dimonitor secara kontinyu dan sebaiknya tidak
melebihi 30 cmH2O untuk mengurangi mortalitas.
R2.2.2 Para ahli menyarankan volume tidal sebaiknya jangan Pendapat ahli
ditingkatkan ketika tekanan plateau sedikit dibawah 30
cmH2O, kecuali pada kasus hiperkapnia berat yang
persisten meskipun telah dilakukan reduksi pada
ruang mati instrumental dan peningkatan laju
pernapasan
Tekanan penggerak (driving pressure)
R2.3 Data yang tersedia tidak dapat digunakan untuk Tidak ada
membuat rekomendasi mengenai pengaturan rekomendasi
respirator hanya berdasarkan pada limitasi tekanan
penggerak. Limitasi ini dapat dibayangkan sebagai
tambahan keterbatasan tekanan plateau pada
keadaan khusus
Tekanan akhir ekspirasi positif
R3.1.1 PEEP merupakan komponen yang penting dalam Pendapat ahli
manajemen ARDS dan para ahli menyarankan
menggunakan nilai diatas 5 cmH2O pada semua
pasien dengan ARDS
R3.1.2 PEEP tinggi kemungkinan perlu digunakan pada Derajat 2 +
 pasien dengan ARDS sedang dan berat, namun tidak
pada ARDS ringan
R3.1.3 Para ahli menyarankan PEEP tinggi hanya untuk Opini ahli
pasien yang dengannya oksigenasi menjadi lebih baik
tanpa adanya deteriorasi penyesuaian sistem
pernafasan maupuun status hemodinamika yang
jelas. Pengaturan PEEP perlu diindividualisasi
Ventilasi osilasi frekuensi tinggi
R3.2 Ventilasi osilasi frekuensi tinggi tidak boleh digunakan Derajat 1 -
pada pasien ARDS
Manuver perekrutan
R3.3 Maneuver perekrutan kemungkinan tidak perlu Derajat 2 -
dilakukan secara rutin pada pasien ARDS
Blockade neuromuscular dini dan singkat
R4.1 Agen blockade neuromuscular mungkin perlu Derajat 2 +
dipertimbangkan pada pasien ARDS dengan rasio
PaO2/FiO2 < 150 mmHg untuk mengurangi mortalitas.
Agen blockade neuromuscular perlu diberikan melalui
infus kontinyu sejak dini (dalam 48 jam setelah
mulainya ARDS), selama tidak lebih dari 48 jam,
dengan setidaknya evaluasi per hari
Ventilasi spontan dini
R4.2.1 Data yang tersedia tidak dapat digunakan untuk Tidak ada
membuat rekomendasi mengenai strategi ventilasi rekomendasi
spontan rutin pada fase akut ARDS
R4.2.2 Setelah fase akut ARDS, para ahli menyarankan Opini ahli
ventilasi dengan mode tekanan yang membolehkan
ventilasi spontan dapat digunakan untuk memastikan
bahwa volume tidak yang diciptakan medekati 6
mL/kg perkiraan berat badan dan tidak melebih 8
mL/kg perkiraan berat badan
Pemposisian pronasi
R5.1 Pemposisian pronasi perlu dilakukan pada pasien Derajat 1+
ARDS dengan rasio PaO2/FiO2 < 150 mmHg untuk
mengurangi mortalitas. Setidaknya 16 sesi berurutan
perlu dilakukan
Oksigenasi membran ekstrakorporeal venovenous
R6.1 Oksigenasi membran ekstrakorporeal venovenous Derajat 2+
(venovenous extracorporeal membrane oxygenation
(ECMO)) mungkin perlu dipertimbangkan dalam
kasusu ARDS dengan PaO2/FiO2 < 80 mmHg
 dan/atau ketika ventilasi mekanik menjadi berbahaya
karena peningkatan tekanan plateau dan meskipun
telah dilakukan optimasi manajemen ARDS termasuk
PEEP tinggi, agen blockade neuromuscular, dan
posisi pronasi. Keputusan untuk menggunakan ECMO
perlu dievaluasi awal waktu melalui kontak dengan
pusat pakar
Penghilangan CO2 ekstrakorporeal aliran rendah
R6.2 Data yang tersedia tidak dapat digunakan untuk Tidak ada
membuat rekomendasi mengenai penghapusan CO2 rekomendasi
ekstrakorporeal aliran rendah
Nitrogen monoksida terinhalasi
R7.1 Para ahli menyarankan nitrit oksida untuk digunakan Pendapat ahli
pada kasus ARDS dengan hipoksemia dalam,
meskipun telah dilakukan strategi ventilasi protektif,
pemposisian pronasi, dan sebelum membayangkan
penggunaan venovenous ECMO

Data dari penelitian fisiologis dan percobaan klinis utama mengisyaratkan bahwa iNO
memiliki profil keamaanan yang baik dan efek samping yang mungkin, terutama
methemoglobinemia, inhibisi agregasi platelet, dan vasodlatasi sistemik, tidak signifikan
secara klinis jika beberapa tanda yang perlu diwaspadai diperhatikan. Dengan adanya
oksigen, NO ditransformasi menjadi nitrit (NO 2) dan kemudian nitrat (NO3). Namun, jika
diinhalasi dengan FiO2 yang tinggi, NO bersama dengan spesies oksigen reaktif dapat
membentuk molekul yang berpotensi menjadi racun, terutama peroksinitrit (ONOO -). NO
dapat juga berikatan dengan asam amino seperti tirosin dan menimbulkan perubahan pasca
translasi seperti nitrosasi, nitrosilasi, dan nitrasi. Lebih lanjut lagi, resiko toksisitas renal telah
dideskripsikan dalam percobaan klinis dan metaanalisis baru-baru ini. Sebuah ulasan
sistematik dari beberapa percobaan mengungkapkan bahwa resiko toksisitas renal
tampaknya terbatas pada pasien ARDS yang terekspos iNO konsentrasi tinggi dalam
periode yang lama. Untuk membatasi resiko komplikasi iNO, beberapa hal tepat untuk
dilakukan yaitu: (1) meminimalisisr paparan dengan menggunakan sistem administrasi yang
memungkinkan inhalasi bersinkron dengan aliran inspiratori dan pemantauan konsentrasi
NO dan NOx dengan seksama, (2) menggunakan konsentrasi efektif yang minimal untuk
memperbaiki rasio PaO2/FiO2 dan tidak mempertahankan iNO pada pasien yang tidak
responsif, (3) evaluasi ulang respon dan dosis yang diperlukan per hari. Pada kasus
penggunaan berkepanjangan, methemoglobinemia juga perlu dipantau. Terakhir,
penghentian iNO sebaiknya progresif agar membatasi resiko peningkatan tekanan arteri
pulmoner secara tiba-tiba.