FORMAT PENGKAJIAN POST PARTUM

UNIT KEPERAWATAN MATERNITAS

Tanggal masuk : 18 Mei 2020 Jam masuk : 02.00 WIB

Ruang/kelas : Nifas Kamar No : 2A
Pengkajian tanggal : 18 Mei 2020 Jam : 08.00 WIB

A. IDENTITAS
1. Nama pasien : Ny. N Nama Suami : Tn. A
2. Umur : 21 th Umur : 25 th
3. Suku/ bangsa : Jawa Suku/ bangsa : Jawa
4. Agama : Islam Agama : Islam
5. Pendidikan : SMA Pendidikan : D3
6. Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta
7. Alamat : Jagir, Surabaya Alamat : Jagir, Surabaya

B. STATUS KESEHATAN SAAT INI

1. Keluhan utama saat ini : Pasien mengatakan nyeri di pada daerah luka SC
2. Riwayat Kondisi saat ini : Pasien mengeluh nyeri di bagian luka bekas operasi,
nyeri seperti ditusuk-tusuk, skala nyeri 6 (dari 1-10), pasien mengatakan nyeri
hilang timbul. Kondisi pasien nampak lemah, enggan untuk makan, dan bergerak.
Tanda-tanda vital pasien TD : 110/70 mmHg, Nadi : 80 X/Menit, RR : 20
X/Menit, Suhu : 37,4 C, SpO2 : 97 %
3. Diagnosa medik : Post Partum hari ke-1

C. RIWAYAT KEPERAWATAN

1. RIWAYAT OBSTETRI :
a. Riwayat menstruasi :
 Menarche : umur 13 th
 Siklus : teratur ( Ya ) tidak ( )
 Banyaknya : Sedang
 Lamanya: 7 Hari
 Keluhan : TAA
 HP HT : 30 Agustus 2019
 TP :

1
 b. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas :
Anak ke Kehamilan Persalinan Komplikasi nifas Anak
Umur
No Usia Penyulit Jenis Penolong Penyulit Laserasi Infeksi Perdarahan Jenis BB pj
kehamilan

1 1 Hari 38 Minggu - Sectio Dokter - Lai-laki 3100 gr 47 cm

Cessarea

c. Genogram :
D. RIWAYAT PERSALINAN DAN POST PARTUM SEKARANG
a. Keluhan kontraksi
b. Pengeluaran pervaginan
c. Kala persalinan
Kala 1
Kala 2
Kala 3
Kala 4

DATA BAYI
Bayi lahir tanggal/ jam..................................
Jenis kelamin................................................
Nilai APGAR..................................................
BB/PB/Lingkar kepala bayi.................gram..................cm................cm
Kelainan Kepala
Suhu...........................c
Anus: berlubang/ tertutup
Perawatan tali pusat.................................
Perawatan mata..........................................

E. RIWAYAT KELUARGA BERENCANA :

a. Melaksanakan KB : ( ) ya ( ) tidak
b. Bila ya jenis kontrasepsi apa yang digunakan : ......................................................
c. Sejak kapan menggunakan kontrasepsi : ................................................................
d. Masalah yang terjadi : ............................................................................................

F. RIWAYAT KESEHATAN :
a. Penyakit yang pernah dialami ibu : ........................................................................
b. Pengobatan yang didapat : ......................................................................................
c. Riwayat penyakit keluarga
( ) Penyakit Diabetes Mellitus
( ) Penyakit jantung
( ) Penyakit hipertensi
( ) Penyakit lainnya :
sebutkan ......................................................................

G. RIWAYAT LINGKUNGAN :
- Kebersihan : ...........................................................................................................
…………….......
- Bahaya :
…………......................................................................................................................
- Lainnya sebutkan : .................................................................................
…………………….....................

H. ASPEK PSIKOSOSIAL :
1. Persepsi ibu tentang persalinan saat ini: ................................................................
2. Harapan yang ibu inginkan : ..................................................................................
3. Ibu tinggal dengan siapa : .......................................................................................
4. Siapakah orang yang terpenting bagi ibu................................................................
5. Sikap anggota keluarga terhadap keadaan saat ini .................................................
6. Kesiapan mental untuk menjadi ibu : ( ) ya, ( ) tidak
I. KEBUTUHAN DASAR KHUSUS (DI RUMAH DAN DI RS) :
1. Pola Nutrisi
a. Frekwensi makan : .............................. x sehari
b. Nafsu makan : ( ) baik, ( ) tidak nafsu, alasan ..........................................
c. Jenis makanan rumah : ................................................................................….
d. Makanan yang tidak disukai/ alergi/ pantangan : .............................................
2. Pola eliminasi :
a. B A K
a. Frekwensi : ....................kali
b. Warna : .......................
……………………………………………….
c. Keluhan saat BAK : .................................................………......................
b. B A B
- Frekwensi : ....................kali
- Warna : ..........................
- Bau : ..........................
a. Konsistensi : .............……………………………………………….........
b. Keluhan ....................................................................………....
3. Pola personal hygiene
a. Mandi
a. Frekwensi : ...................................x /hari
b. Sabun : ( ) ya, ( ) tidak
b. Oral hygiene
a. Frekwensi : ...................................x /hari
b. Waktu : ( ) ya, ( ) tidak
c. Cuci rambut
a. Frekwensi : ...................................x /hari
b. Shampo : ( ) ya, ( ) tidak
4. Pola istirahat dan tidur
a. Lama tidur : ............................jam/hari
b. Kebiasaan sebelum
tidur : ................................................................................
c. Keluhan : ..............................................................................................
............
5. Pola aktifitas dan latihan
a. Kegiatan dalam
pekerjaan : ..............................................................................
b. Waktu bekerja : ( ) Pagi, ( ) Sore, ( ) Malam
c. Olah raga : ( ) ya, ( ) tidak
Jenisnya : ..........................................................................................................
Frekwensi : .......................................................................................................
d. Kegiatan waktu
luang : .....................................................................................
e. Keluhan dalam
beraktifitas : ............................................................................
6. Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan
a. Merokok : .........................................................................
.....................
b. Minuman keras
: ..............................................................................................
c. Ketergantungan obat
: ..............................................................................................
J. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan umum : ......................................Kesadaran : .........................
b. Tekanan darah : ......................................Nadi :
.............x/menit
c. Respirasi : .....................................Suhu : .......…........C
d. Berat badan : ......................kg Tinggi badan : ................cm
Kepala, mata kuping, hidung dan tenggorokan :
Kepala : Bentuk ..........................................................
Keluhan :........................................................
Mata :
 Kelopak
mata : .....................................................................................................
 Gerakan
mata : ....................................................................................................
 Konjungtiva : ......................................................................................
...............
 Sklera : ....................................................................................
................
 Pupil : ......................................................................................
...............
 Akomodasi : ......................................................................................
...............
 Lainnya
sebutkan : .................................................................................................

Hidung :
 Reaksi
alergi : .....................................................................................................
 Sinus : .....................................................................................
...............
 Lainnya
sebutkan : .................................................................................................
Mulut dan Tenggorokan :
 Gigi
geligi : .....................................................................................................
 Kesulitan
menelan : ................................................................................................
 Lainnya
sebutkan : .................................................................................................
Dada dan Axilla
 Mammae : membesar ( ) ya ( ) tidak
 Areolla
mammae : ..................................................................................................
 Papila
mammae : ....................................................................................................
 Colostrum : ......................................................................................
...............

Pernafasan
 Jalan
nafas : .....................................................................................................
 Suara
nafas . : ....................................................................................................
 Menggunakan otot-otot bantu
pernafasan : ............................................................
 Lainnya
sebutkan : .................................................................................................
 Sirkulasi jantung
 Kecepatan denyut apical : ...............................x/menit
 Irama : ................................................................................
...............
 Kelainan bunyi
jantung : ........................................................................................
 Sakit
dada : ...............................................................................................
 Timbul .: ................................................................................
...............
 Lainnya
sebutkan : ..............................................................................................

Abdomen
 Tinggi fundus uterus: cm Kontraksi: ya/ tidak
 Bising usus

Perineum dan Genital

 Integritas Vagina :
 Perineum : .........................................................................
......................
 Tanda infeksi (REEDA)
R:Rednes : ya/tidak
E:Edema : ya/tidak
E: Echimosis : ya/tidak
D: Discharge : ya/tidak
A: Approximate : baik/tidak
 Lokia : jumlah warna/jenis bau
 Hemorrhoid : derajat lokasi nyeri

Ekstrimitas (integumen/muskuloskeletal)
 Turgor kulit :
 Warna kulit :
 Edema :
 Kontraktur pada persendian ekstrimitas :
 Tanda Homan : +/-
 Kesulitan dalam pergerakan :
 Lainnya sebutkan :

K. KESIAPAN DALAM PERAWATAN BAYI:

1. Senam nifas
2. Kesiapan mental ibu dan keluarga
3. Pengetahuan tentang memandikan bayi, merawat tali pusat, teknik
menyusui, breast care, perawatan perineum

L. DATA PENUNJANG
Laboratorium : Laboratorium:
Tgl 17 Mei 2020
Pemeriksaan Hasil Rujukan Satuan
HEMATOLOGI
Hematologi lain
CD4 623 470-1298 ul
 CD3 ul
CD8 ul
HEMATOLOGI
Koagulasi
Waktu bekuan 7.00 4-10 Menit
Waktu 3.00 1-7 Menit
pendarahan
KIMIA DARAH
Glukosa
GDS 126 140 mg/dl
Fungsi ginjal
Ureum 7 10-50 mg/dl
Kreatinin 0.53 L(<1.3), P(<1.1) mg/dl
Fungsi hati
SGOT 19 <38 U/L
SGPT 11 <41 U/L
IMUNOSEROLOGI
Penanda Hepatitis
HBs Ag (ICT) Non reactive Non reactive
KIMIA DARAH
Elektrolit
Natrium 143 136-145 mmol/l
Kalium 3.3 3.5-5.1 mmol/l
Klorida 104 97-111 mmol/l

M. DATA TAMBAHAN
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................

ANALISA DATA
Nama Klien : Ny P
Ruang rawat : Lontara 4 Nifas kamar 1 bed 1
N TANGGAL DATA MASALAH
O KEPERAWATAN

1 12 Juli 2018 DS : Nyeri Akut

Klien mengatakan nyeri pada
daerah luka SC
 P: Nyeri saat menggerakkan
ekstremitas bawah dan saat
mengubah posisi dari baring ke
posisi duduk
 Q: Teriris-iris
 R: Daerah bekas SC
 S: Skala 5
 T: 1-10 menit

DO:
 Klien tampak meringis
  Terdapat luka post SC
 TTV
TD: 120/70 mmHg
N: 80 x/menit,
S: 36,7oC
P: 20 x/menit
2 DS:
12 Juli 2018  Klien tidak mau berubah posisi
dari baring ke duduk dan jarang
miring kanan dan kiri
 Klien mengatakan tidak
nyaman jika banyak bergerak
DO: Hambatan mobilitas fisik
 Klien tampak kesulitan berubah
posisi
 Terdapat luka post SC
 Terpasang infus RL 28 tpm
pada tangan kiri
 Terpasang kateter
3 12 Juli 2018 DS :
Klien mengatakan khawatir
anaknya terinfeksi Human
Defisiensi Virus yang diderita
olehnya Ansietas
DO:
 Klien tampak gelisah
 Ekspresi wajah tegang

Faktor resiko:
4 12 Juli 2018 Terdapat luka post SC pada abdomen
Terpasang infus RL 28 tpm
Terpasang kateter Resiko Infeksi
Terdapat lokia ± 40 ml