FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BANYUWANGI

No. Rekam Medis 234268 Diagnosa Medis : SIADH

IDENTITAS

Nama : Tn.Y Jenis Kelamin :L Umur : 69 Tahun

Agama : Islam Status Perkawinan : Menikah Pendidikan : SMA
Pekerjaan : tidak bekerja Sumber informa : Keluarga Pasien

TRIAGE P1 P2 P3 P4
GENERAL IMPRESSION
Keluhan Utama : Penurunan Kesadaran

Mekanisme Cedera :

Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) :  Baik  Tidak Baik, ... ... ...
AIRWAY
Jalan Nafas :  Paten  Tidak Paten
Obstruksi :  Lidah  Cairan  Benda Asing  Tidak ada
Suara Nafas : SnoringGurgling Stridor vesikuler +
Keluhan Lain : tidak ada keluhan

BREATHING
Gerakan dada :  Simetris  Asimetris
Irama Nafas :  Cepat  Dangkal  Normal
PRIMERY SURVEY

Pola Nafas :  Teratur  Tidak Teratur

Retraksi otot dada :  Ada  Tidak ada
Sesak Nafas :  Ada  Tidak Ada  RR :26 x/mnt
Keluhan Lain: tidak ada keluhan

CIRCULATION
Nadi : 100x/mnt  Teraba  Tidak teraba
Sianosis :  Ya  Tidak
CRT :  < 2 detik  > 2 detik
Pendarahan :  Ya  Tidak ada
Akral :  Hangat  Panas  Dingin
TD : 90/60 mmHg
Keluhan Lain: tidak ada keluhan

DISABILITY
Respon  Alert  Verbal  Pain  Unrespon
Kesadaran:  CM  Delirium  Somnolen  ... ... ...
GCS :  Eye 1  Verbal 1  Motorik 5
Pupil :  Isokor  Unisokor  Pinpoint  Medriasis (kanan kiri sama)
Refleks Cahaya: Ada  Tidak Ada
Keluhan Lain : tidak ada keluhan

ANAMNESA
SECONDARY SURVEY Gejala : Nyeri suhu tubuh panas dan sesak nafas

Alergi : keluarga pasien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi makanan atau obat

Medikasi : keluarga pasien mengatakan pasien sering keluar masuk rumah sakit dengan keluhan yang
berbeda beda

Riwayat Penyakit Sebelumnya : px memiliki riwayat penyakit hipertensi dan px sering keluar masuk
rumah sakit dengan keluhan yang berbeda beda

Makan Minum Terakhir : tanggal 16-04-2019 pukul 06.00 wib makan nasi dan lauk pauk, minum air putih

Even/Peristiwa Penyebab : suhu badan terasa panas penurunan kesdaran kesadaran lemah pasien tampak
sesak nafas

EXPOSURE

Deformitas :  Ya  Tidak
Contusio :  Ya  Tidak
Abrasi :  Ya  Tidak
Penetrasi : Ya  Tidak
Laserasi : Ya  Tidak
Edema : Ya  Tidak
Keluhan Lain: ......

FULL VITAL SIGN/FIVE INTERVENTION/FAMILY PRESENT

TD : 90/60 mmHg RR : 26 x/menit

Nadi : 100 x/menit Suhu : 37, 5 C

Five intervention :

Family present (fasilitas keluarga) : ditemani keluarga

GIVE COMFORT (Pemberian Kenyamanan)

Posisi semi fowler
Ditemani keluarga

HISTORY
Pasien mengeluh nyeri dada badan terasa panas pasien sering keluar masuk rumah sakit dengan keluhan
yang berbeda beda pasien mempunyai riwayat hipertensi dan diabetes tipe 2 kemudian sekitar pikul 08.00
wib pasien dibawa ke IGD RSUD GENTENG
PEMERIKSAAN FISIK (Head To Toe Assessment)
1. Kepala dan Leher:
Inspeksi :
kepala : simetris, tidak ada lesi, warna rambut hitam dan putih, berjenggot,
leher : simetris tidak ada lesi, tidak ada peningkatan vena jugularis.
Palpasi :
kepala : tidak ada benjolan, konjungtiva anemis
Leher : nadi karotis teraba, tidak ada benjolan

2. Dada:
- Thorax
Inspeksi :
pergerakan dada simetris, warna kulit merata
Palpasi :
tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan
Perkusi :
ics 1-7 dekstra sonor, ics 1-2 sinistra sonor, ics 3-5 pekak jantung, ics 6-7 sonor
Auskultasi :
Suara nafas vesikuler

- Jantung
Inspeksi:
ictus cordis tidak terlihat,
Palpasi :
ictus cordis teraba lemah di ics V midclavicula line sinistra
Perkusi :
Batas atas kanan atas ics 3 parasternaline dekstra
Batas kiri atas : ics 3 parasternaline
sinistra
Batas kiri bawah : ics 5 mid clavicula line sinistra
Batas kanan bawah: ics 4 parasternaline dekstra
Auskultasi :
suara jantung normal S1 dan S2

3. Abdomen:
Inspeksi :
Bentuk perut simetris, tidak ada lesi
Palpasi :
Tidak ada nyeri tekan, tidak ada masa
Perkusi :
Kanan atas : pekak kiri atas : hipertimpani
Kanan bawah : timpani kiri bawah : timpani
Auskultasi :
Bising usus 6x/menit

4. Pelvis:
Inspeksi :
Tidak ada jejas
Palpasi :
Tidak ada krepitasi tidak ada pergerakan pelvis

5. Ektremitas Atas/Bawah:
Inspeksi :
Ekstremitas pucat,
Palpasi :
Ekstremitas dingin, nadi radial teraba baik

6. Punggung :
Inspeksi :
 Tidak ada jejas, tidak ada deformitas
Palpasi :
Tidak ada krepitasi, tidak ada nyeri tekan

7. Pemeriksaan Neurologis :
GCS 1,1,1
Kesadaran Coma

INSPECT POSTERIOR SURFACE

Inspeksi :
Tidak ada lesi, tidak ada deformitas
Palpasi :
Tidak ada nyeri tekan, tidak ada krepitasi
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
 RONTGEN  CT-SCAN  USG  EKG
 ENDOSKOPI  Lain-lain, urin lengkap
 PEMERIKSAAN LAB
Hasil :
Hasil pemeriksaan lab
Serum Na 118 mEq/L
Serum Potassium 4.2 mEq/L
Serum Osmolality 249 mOsm/kg
Urine osmolality 451 mOsm/kg
TSH 0.45 ulU/mL
Free T4 1.65 ng/dL
Cortisol 16.16 ug/d
ACTH 14.59 pg/mL

Tanggal Pengkajian : 16 april 2020

Jam : 08.15 wib
Keterangan :

ANALISA DATA

Nama Pasien : Tn.Y

No. Register :

NO KELOMPOK DATA MASALAH ETILOGI

1. DS : keluarga px mengatakan pasien tidak sadar Nyeri akut SIADH

dan tubuh terasa panas sesak nasaf dan nyeri
kepala

DO : Kelebihan air
dalam tubuh
-ttv

-td : 90/60 mmHg

Kenaikan berat badan
-n : 100 x/menit

-rr : 26 x/menit
mk resiko ketidak
-S : 37,5 c seimbangan cairan

sakit kepala

Nyeri akut

ANALISA DATA
Nama Pasien : Tn.Y

No. Register :

NO KELOMPOK DATA MASALAH ETILOGI

2. DS : - Resiko Hipovlemia SIADH

DO :

- GCS 11, tampak lemah, turgor kulit Kelebihan air

menurun.tanda vital tensi 90/60 mmHg, dalam tubuh
nadi 100x/menit, S:37.5oC, RR
26x/menit.
Kenaikan berat badan
- Pemeriksaan laboratorium Serum Na
118 mEq/L

Serum Potassium 4.2 mEq/L

Serum Osmolality 249 mOsm/kg
Urine osmolality 451 mOsm/kg Resiko Hipovolemia
TSH 0.45 ulU/mL
Free T4 1.65 ng/dL
Cortisol 16.16 ug/d
- ACTH 14.59 pg/mL

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn.Y

No. Register :

TANGGAL TANGGAL TANDA

DIAGNOSA KEPERAWATAN
MUNCUL TERATASI TANGAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan inflamasi pada

kepala

DS : keluarga px mengatakan pasien tidak sadar dan tubuh

terasa panas sesak nasaf dan nyeri kepala

DO :

-ttv

-td : 90/60 mmHg

-n : 100 x/menit

-rr : 26 x/menit

-S : 37,5 c

2. Resiko hipovolemia di tandai dengan kekurangan

intek cairan

DS : -

DO :

- GCS 11, tampak lemah, turgor kulit

menurun.tanda vital tensi 90/60 mmHg, nadi
100x/menit, S:37.5oC, RR 26x/menit.

- Pemeriksaan laboratorium

- Serum Na 118 mEq/L

- Serum Potassium 4.2 mEq/L

- Serum Osmolality 249 mOsm/kg

- Urine osmolality 451 mOsm/kg

 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn.Y

No. Register :

TG NO TUJUAN KRITERIA HASIL INTERVENSI TT

L
1. Setelah dilakukan 1. Keluhan nyeri menurun O:
tindakan keperawatan
selama 1x30 menit, 2. Frekuensi nadi membaik 1. Identifikasi lokasi,karakteristik,durasi,frekuensi,kualitas nyeri.
diharapkan nyeri pada
3. Pola tidur membaik T:
pasien berkurang atau
hilang 2. Fasilitasi istirahat tidur

E:

3. Ajarkan tekhik nanfarmakologis

K:

4. Kolaborasi pemberian analgesik.

2 Setelah dilakukan 1. Serum natrium 5 O:

tindakan keperawatan meningkat
1x30 menit diharapkan 1. Identifikasi tanda dan gejala ketidakseimbangan elektrolit
keseimbangan elek trilod 2. Serum kalium meningkat
2. Monitor kadar elektrolit
meningkat
3. Serum klorida meningkat
T:

1. Berikan cairan

2. Pasang akses intravena

E:

1. Jelaskan jenis penyebab dan penanganan ketidakseimbangan

elektrolit

K:

1. Kolaborasi pemberian cairan eletrolit

 CATATAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : TN.Y

No. Register :

NO T
TANGGAL JAM TINDAKAN KEPERAWATAN
DX T

16/04/20 08.00 1 1. Mengukur TTV

R/ td : 90/60 mmHg
n : 100 x/menit
rr : 26 x/menit
s : 37. 5 c

08:05 1 2. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,

frekuensi, kualitas nyeri
R/

08:10 1 3. Fasilitasi istirahat tidur

08:15 1 4. Ajarkan tekhnik nanfarmakologis

R/ Px kompres Hangat
08:20 1
5. Kolaborasi pmberian analgesik
R/ Pemberian obat nyeri

08:25 2 1.Observasi tanda dan gejala keseimbangan

elektrolit
R/ GCS 1 1, tampak lemah turgor kulit
menurun
08:30 2 2.Monitor kadar elektrilot
R/ Serum Na 118 mEq/L, Serum Potassium 4.2
mEq/L, Serum Osmolality 249 mOsm/kg

08:35 3.Berikan Cairan

2
R/ Memberi cairan tinggi natrium

4.Pasang Akses Intravena

08:45 2 R/ IV Kateter di tanagn kiri
 08:50 2 5. Jelaskan jenis penyebab dan penanganan
ketidakseimbangan elektrolit
R/ Edukasi keluarga Px tentang penyakitnya

08:55 2 6. Kolaborasi pemberian cairan eletrolit

R/ Pemberian NaCl 0,9%, asering

CATATAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : TN.Y

No. Register :

NO T
TANGGAL JAM TINDAKAN KEPERAWATAN
DX T

16/04/2020 09:00 1 1. Mengukur TTV

-td : 110/90 mmHg

-n : 99x/menit

-rr : 20 x/menit

-s : 36,6 c
09:05 1

2. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,

frekuensi, kualitas nyeri
09:10 1 R/

3. Fasilitasi istirahat tidur

09:15 1

4. Ajarkan tekhnik nanfarmakologis

R/ Px kompres Hangat

5. Kolaborasi pmberian analgesik

R/ Pemberian obat nyeri

09:20 2 1.Observasi tanda dan gejala keseimbangan

elektrolit
R/ GCS 1 1, tampak lemah turgor kulit
menurun

09:25 2

2.Monitor kadar elektrilot

R/ Serum Na 118 mEq/L, Serum Potassium 4.2
mEq/L, Serum Osmolality 249 mOsm/kg
09:30 2

3.Berikan Cairan
R/ Memberi cairan tinggi natrium
09:35 2
4.Pasang Akses Intravena
R/ IV Kateter di tanagn kiri
09:40 2
5. Jelaskan jenis penyebab dan penanganan
ketidakseimbangan elektrolit
R/ Edukasi keluarga Px tentang penyakitnya
09:45 2
6. Kolaborasi pemberian cairan eletrolit
R/ Pemberian NaCl 0,9%, asering
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : TN.Y

 No. Register :

NO
TANGGAL TANGGAL TANGGAL
DX

25-11-2019 25-11-2019

1 S : pasien mengatakan nyeri dada dan S : pasien mengatakan masi

Tubuh terasa panas pasien tampak nyeri dan panas pada mata
sesak nafas Skala nyeri: 8 sebelah kiri, tetapi agak
berkurang, pasien sudah tidak
O: memegangi matanya. Skala
nyeri: 6
-td : 90/60 mmHg
O:
-n : 100 x/menit
-td : 110/90 mmHg
-rr : 26 x/menit
-n : 99x/menit
-s : 37. 5 c
-rr : 20 x/menit
A : masalah teratasi sebagian
-s : 36,6 c
P : intervensi dilanjutkan 1,2,3,4
A : masalah teratasi sebagian

P : intervensi dilanjutkan di
ruangan

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : TN.Y

No. Register :
NO
TANGGAL TANGGAL TANGGAL
DX

25-11-2019 25-11-2019

2 S: - S: -

O : GCS 11, tampak lemah, turgor O : GCS 11, turgor kulit

kulit menurun. meningkat.tanda vital tensi
tanda vital tensi 90/60 mmHg, 110/90 mmHg,

nadi 100x/menit, nadi 100x/menit,

S:37.5oC, S:36.6oC,

RR 26x/menit. RR 20x/menit.

Pemeriksaan laboratorium Pemeriksaan laboratorium

Serum Na 118 mEq/L Serum Na 118 mEq/L
Serum Potassium 4.2 mEq/L Serum Potassium 4.2 mEq/L
Serum Osmolality 249 mOsm/kg Serum Osmolality 249
mOsm/kg
A : masalah teratasi sebagian

P : intervensi dilanjutkan 1,2,3,4,5,6

A : masalah teratasi sebagian

P : intervensi dilanjutkan di
ruangan