INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosa Keperawatan Rencana Tindakan Keperawatan Rasional

Tujuan Kriteria Hasil (NOC) Tujuan Kriteria Hasil (NOC)
1 Nyeri akut (NANDA) Setelah diberikan intervensi keperawatan NIC: Manajemen nyeri
(00132) selama 3 x 24 jam, Nyeri akut teratasi Aktivitas keperawatan:
dengan: 1. Lakukan pengkajian nyeri komprehensif 1. Untuk mengetahui sejauh mana nyeri
Berhubungan dengan : NOC : meliputi lokasi, karakteristik, durasi, terjadi
□ Agen cedera fisik frekuensi, intensitas nyeri dan faktor pencetus
(mis., amputasi, luka Tingkat Nyeri 2. Kaji tanda-tanda vital 2. Mengetahui keadaan umum pasien
dekubitus) □ Dipertahankan pada leveL 4 3. Gali bersama pasien faktor yang dapat 3. Membantu pasien mengidentifikasi
Ditandai dengan : 1 Berat menurunkan nyeri seperti kompres nyeri yang dialami agar dapat
□ Ekspresi wajah nyeri 2 Cukup berat hangat/dingin meringankan dan mengurangi nyeri
(mis., mata kurang 3 Sedang sampai pada kenyamanan yang
bercahaya, tampak 4 Ringan diterima pasien
kacau, gerakan mata 5 Tidak ada 4. Evaluasi efektivitas tindakan pengontrolan 4. Untuk mengetahui tindakan yang
berpencar atau tetap nyeri yang pernah digunakan sebelumnya. nyaman dilakukan bila nyeri muncul
pada satu fokus, 5. Berikan informasi mengenai penyebab nyeri 5. Pengetahuan yang akan dirasakan
meringis) Dengan Kriteria Hasil : dan berapa lama nyeri akan dirasakan membantu mengurangi nyerinya dan
□ Laporan tentang dapat membantu mengembangkan
□ (4)Tampak meringis 6. Kendalikan faktor lingkungan tenang, batasi
perilaku 6. Lingkungan tenang akan menurunkan
□ (4)Mondar-mandir pengunjung, suhu ruangan, pencahayaan
nyeri/perubahan stimulus nyeri eksternal
□ (4)Kehilangan nafsu makan 7. Ganti linen tempat tidur bila diperlukan
aktivitas (mis., 7. Memberikan rasa nyaman
□ (4)Tekanan darah meningkat 8. Berikan posisi nyaman ketika nyeri muncul
anggota keluarga, 8. Untuk mengurangi atau meringankan
□ (4)Pola napas berubah
pemberi asuhan) rasa nyeri sampai pada tingkat yang
□ (4)Frekuensi nadi meningkat
□ Mengekspresikan dapat diterima pasien
□ (4)Sulit tidur 9. Ajarkan teknik distraksi pada saat nyeri
perilaku (mis., 9. Distraksi dapat menurunkan stimulus
□ (4)Gelisah
gelisah, merengek, internal
menangis, waspada) 10. Dukung istirahat/tidur yang adekuat untuk 10. Untuk meringankan rasa nyari
□ Perubahan pada membantu penurunan nyeri
 parameter fisiologis
(mis., tekanan darah, Evidance Base
frekuensi jantung, 11. Lakukan manajemen sentuhan 11. Manajemen sentuhan pada saat nyeri
frekuensi (Mumpuni, 2014) berupa sentuhan dukungan psikologis
pernapasan, saturasi dapat membantu menurunkan nyeri..
oksigen dan end 12. Ajarkan tekhnik relaksasi (tarik nafas dalam) 12. Istirahatkan secara fisiologis akan
tidal karbon ketika nyeri muncul menurunkan kebutuhan oksigen untuk
dioksida) (Stania, 2014) memenuhi metabolisme basal.
□ Keluhan tentang 13. Berikan terapi nonfarmakologi mendengarkan 13. Musik dan nyeri mempunyai
intensitas musik klasik persamaan penting yaitu bahwa
menggunakan (Deivi, 2015) keduanya bisa digolongkan sebagai
standar skala nyeri input dan output. Sensori input berarti
(mis., skala wong- bahwa ketika music terdengar, sinyal
baker faces atau dikirm keotak ketika rasa sakit
skala penilaian dirasakan. Jika getaran music dapat
numerik) dibawa kedalam resonansi dekat
□ Perubahan selera dengan getaran rasa sakit, maka
makan persepsi psikologis rasa sakit akan
□ Sikap melindungi diubah dan dihilangkan.
area nyeri 14. lakukan managemen nyeri terapi non 14. melancarkan sirkulasi darah
□ Sikap tubuh farmakologi foot massage
melindungi (Nila, 2016)
□ Perubahan posisi 15. pemberian rendam air hangat 15. pemberian rendam air hangat dapat
untuk menghindari (Zuriati, 2016) melancarkan sirkulasi darah yang
nyeri. tidak lancar sehingga menimbulkan
efek rileks

2 Hambatan mobilitas fisik Setelah diberikan intervensi keperawatan NIC: Peningkatan mekanika tubuh
b.d intoleran aktivitas, selama 3 x 24 jam, hambatan mobilitas fisik Aktivitas Keperawatan:
penurunan kekuatan otot, teratasi dengan: 1. Kaji pemahaman pasien mengenai mekanika 1. kurangnya pemahaman saseorang
penurunan kendali otot, NOC: Pergerakan tubuh dan latihan mengenai mekanika tubuh dan latihan
penurunan massa otot,  Dipertahankan pada 4 akan cenderung tidak melakukan
penurunan ketahanan tubuh,  Ditingkatkan pada 5 perrgerakan pada bagian tubuh tertentu
disuse, kaku sendi, nyeri,  1= Sangat terganggu yang menyebabkan kekakuan pada
fisik tidak bugar,  2= Banyak terganggu sendi
keengganan memulai  3= Cukup terganggu 2. Informasikan pada pasien tentang struktur dan 2. tingkat penngetahuan mempengaruhi
pergerakan, gaya hidup  4= Sedikit terganggu fungsi tulang belakang dan postur yang perilaku seseorang terhadap aktivitas
kurang gerak.  5= Tidak terganggu optimal untuk bergerak dan menggunakan latihan
Dengan kriteria hasil: tubuh
Batasan karakteristik: Pergerakan 1/2/3/4/5 3. Edukasi pasien tentang pentingnya postur 3. kebiasaan mempertahankan posis
 Gg. Sikap berjalan - Keseimbangan tubuh yang benar untuk mencegah kelelahan, tertentu yang tidak seharusnya dapat
 Penurunan rentang gerak - Koordinasi ketegangan atau injuri menyebabkan terjadinya injury pada
 Kesulitan membolak-balik - Cara berjalan sendi dan tulang
posisi - Gerakan otot 4. Kaji kesadaran pasien tentang abnormalitas 4. penanganan secara dini terhadap
 Ketidaknyamanan - Gerakan sendi musculoskeletal dan efek yang mungkin timbul abnormalitas musculoskeletal dapat
 Dispnea setelah - Berjalan pada jaringan otot dan postur dilakukan jika pasien menyadari adanya
beraktivitas - Bergerak dengan mudah kesalahan pada sistem musculoskeletal
5. Edukasi penggunaan matras atau bantal yang 5. penggunaan bantal yang terlalu keras
 Gerakan lambat
lembut atau kaku dapat menyebabkan perubaan
 Gerakan tidak
struktur tulang leher
terkoordinasi
6. Instruksikan pasien untuk menggerakkan kaki 6. kaki akan berfungsi sebagai penyangga
terlebih dahulu kemudian badan ketika yang lebih kokoh dan meringankan
memulai berjalan dari posisi berdiri terjadinya resiko jatuh
7. Bantu pasien melakukan latihan fleksi untuk 7. pasien dengan bedrest yang cukup lama
memfasilitasi mobilisasi punggung sesuai dapat menyebabkab kekakuan pada
indikasi tulang punggung
8. Edukasi pasien/keluarga tentang frekuensi dan 8. aktivitas latihan yang sering dilakukan
 jumlah pengulangan dari setiap latihan akan lebih efektif untuk meningkatkan
mobilisasi
9. Monitor perbaikan mekanika tubuh pasien 9. mengevaluasi keefektifan latihan yang
dilakukan terhadap pasien
10. Berikan informasi tentang kemungkinan 10. kebiasaan mempertahanakan posisi yag
posisi penyebab nyeri otot atau sendi salah dapat menyebakab terjadinya
kontraktur sendi
NIC: Terapi latihan: Ambulasi
Aktivitas Keperawatan:
11. Sediakan tempat tidur berketinggian rendah 11. tempat tidur yang terlalu tinggi dapat
yang sesuai menyebabkan kesulitan pada terapis
untuk memberikan latihan
12. Dorong untuk duduk di tempat tidur, di 12. merubah posisi miring ke kanan dan
samping tempat tidur, atau dikursi kekiri, duduk dan ROM aktif atau pasif
sebagaimana yang dapat ditoleransi pasien adalah terapi latihan yang mudah
dilakukan dan memberikan efek yang
efektif
13. Sediakan alat bantu untuk ambulasi jika pasien 13. penggunaan alat bantu dapat dilakukan
tidak stabil untuk membantu pasien bergerak
latihan lebih optimal
14. Dorong pasien untuk bangkit sebanyak dan 14. frekuensi latihan yang dilakukan
sesering yang diinginkan sesering mungkin akan meningkatkan
keefektifan terapi latihan
Evidance Base:
15. Terapi genggam menggunakan bola karet 15. Untuk memenuhi kebutuhan mobilitas
(Sudrajat, 2017) fisik
16. Terapi mobilisasi dan rangsangan taktil secara 16. Membantu pemulihan motoric anggota
bersamaan (Susanto, 2016) gerak atas
17. Terapi masase dan terapi latihan pembebanan 17. Memulihkan dan meningkatkan kondisi
 (Harsanti, 2014) otot, tulang, jantung dan paru-paru
menjadi lebih baik
18. Pemberian latihan rentang gerak dengan durasi 18. Meningkatkan fleksibilitas sendi
15 menit (Gusti, 2014) anggota gerak
19. Latihan Range of Motion (Uda, 2016) 19. ROM dapat mempertahankan
pergerakan sendi
ROM pasif dilakukan jika klien tidak
dapat melakukan secara mandiri

3 Risiko infeksi (NANDA) Setelah diberikan intervensi keperawatan NIC: Kontrol Infeksi
(00004) selama 3 x 24 jam, risiko infeksi teratasi Aktivitas keperawatan:
dengan: 1. Batasi pengunjung 1. Mencegah infeksi sekunder
Dengan faktor risiko : NOC : 2. Cuci tangan sebelum dan sesudah merawat 2. Mencegah HAIs
□ penyakit kronis pasien
(mis., diabetes Keparahan Infeksi 3. Tingkatkan masukan gizi yang cukup 3. Meningkatkan daya tahan tubuh
mellitus) □ Dipertahankan pada level 4 4. Anjurkan pasien istirahat yang cukup 4. Membantu relaksasi dan membantu
gangguan 1 Berat proteksi infeksi
integritas kulit 2 Cukup berat 5. Pastikan penanganan aseptic daerah IV 5. Mencegah terjadinya infeksi
penurunan Hb 3 Sedang 6. Berikan penkes tentang risiko infeksi 6. Meningkatkan pengetahuan pasien
4 Ringan
5 Tidak ada 7. Bersihkan lingkungan setelah dipakai klien 7. Meminimalkan risiko infeksi
lain
8. Monitor hasil angka leukosit dan hasil 8. Untuk mengetahui tingkat keparahan
Dengan Kriteria Hasil : laboratorium lainnya infeksi
9. Berikan penjelasan kepada pasien dan keluarga 9. Dengan diberikan penjelasan, pasien
□ (4)Kemerahan
mengenai tanda dan gejala dari infeksi dan keluarga dapat mencegah infeksi
□ (4)Vesikel yang tidak mengeras
10. Ajarkan klien dan keluarga untuk melakukan lebih lanjut
permukaannya
perawatan luka 10. Memandirikan pasien dan keluarga
□ (4)Cairan luka yang berbau busuk
□ (4)Drainase purulen
□ (4)Hipertermia
□ (4)Nyeri
□ (4)Hilang nafsu makan
□ (4)Depresi jumlah sel darah putih
□ (4)Malaise
□ (4)Menggigil
Evidance Base
11. Oleskan madu alami setelah luka dibersihkan 11. Madu dapat bertindak sebagai autolitik
dengan normal salin debridement, mengangkat jaringan
(Sulastri, 2014) mati dari dasar luka, menghilangkan
bau pada luka, dan merangsang
regenerasi jaringan, meminimalkan
trauma pada jaringan sehat, alergi,
iritasi dan nyeri saat pergantian
balutan, menurunkan edema karena
efek antiinflamasinya selain itu sifat
fisikokimia
12. Balut luka dengan hydrogel 12. Hydrogel merehidrasi dasar luka dan
(Rika, 2016) melunakan jaringan nekrotik
13. Balut luka dengan Alginates 13. Alginates lunak bukan tenunan yang
(Rika, 2016) dibentuk dari bahan dasar ganggang
laut. Alginate tidak akan dengan luka.
14. Balut luka dengan hydrokoloid kunyit 14. Hydrokoloid kunyit mampu
(Doddy, 2017) melindungi luka dari air, udara,
bakteri, anti inflamasi karena adanya
ekstrak rimpang kunyit yangmampu
menghambat pertumbuhan bakteri
15. Cuci luka dengan electrolyzed strong water 15. ESWA inimemiliki efek bakterisid dan
acid yang bersifat asam dengan pH 2.3-2.7 efektif menurunkan kolonisasi bakteri
(Nurbaya, 2018)