SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...........................................................................................
Tempat, tanggal lahir : ...........................................................................................
NIP : ...........................................................................................
Status Kepegawaian : ...........................................................................................
Jabatan : ...........................................................................................
Tempat Tugas : ...........................................................................................
Kota Tegal

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya Guru (MTsN, MI, RA) telah menerima
Tunjangan Fungsional dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Tunjangan Fungsional tersebut telah Saya terima sejak bulan Juli s.d Desember
tahun 2016.
2. Tunjangan Fungsional tersebut Saya terima dengan pemberkasan yang telah
disyaratkan.
3. Besar Tunjangan Fungsional yang Saya terima adalah Rp 1.500.000 (satu juta lima
ratus ribu rupiah)
Apabila dikemudian hari Saya dinyatakan tidak berhak atas pembayaran Tunjangan
Fungsional tersebut maka saya bertanggung jawab penuh untuk menyetorkan
pembayaran tunjangan Fungsional tersebut ke Rekening kas Negara dan
membebaskan Kementerian Agama Kota Tegal dari segala tanggung jawab dalam
bentuk apapun.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Tegal, 30 Desember 2016

Yang menyatakan,

Materai 6.000,-

..................................