INFORMASI UMUM

PUSKESMAS/FKTP…………..

Nama Kabupaten/Kota :
Alamat & No .Telp :
Alamat email (aktif) :
Kepala :
SK Penunjukan :
Anggaran Puskesmas/FKTP (RBA) :
Jumlah Rencana Penerimaan :
Jumlah Rencana Belanja :
Bendahara Penerima :
SK Penunjukan :
Bendahara Pengeluaran :
SK Penunjukan :

* Tahun anggaran 2018

Nama Puskesmas/FKTP :

Peserta Terdaftar Penerimaan Kapitasi

Jumlah Peserta Terdaftar Jumlah
(PBI dan Non PBI) Norma Reguler
PBI Non PBI Susulan Penerimaan
No Bulan Kapitasi Kapitasi KBK (bulan ybs) Kapitasi
(Rp)
(Rp)
Reguler Reguler Reguler Jumlah Jumlah
Susulan Susulan Susulan Tanggal Tanggal
(bulan ybs) (bulan ybs) (bulan ybs) (Rp) (Rp)

1 Desember 2017

2 Januari 2018

3 Februari 2018

4 Maret 2018

5 April 2018

6 Mei 2018

7 Juni 2018

8 Juli 2018

9 Agustus 2018

10 September 2018

11 Oktober 2018

12 November 2018

13 Desember 2018

Catatan :
Data jumlah penerimaan dan kapitasi per bulan agar dilengkapi dengan fotokopi rekening koran per bulan FKTP

Padang, Maret 2019

Diketahui Oleh Diketahui Oleh
Pimpinan FKTP
 Perkembangan Tenaga Medis
Nama Puskesmas / FKTP ……….

Tenaga Medis (Jumlah) Tenaga Non Medis (Jumlah)

No Bulan
Dokter Spesialis Dokter Umum Dokter Gigi Bidan Perawat Labor Sederhana Apotek / Pelayanan Obat
1 Dec-17
2 Jan-18
3 Feb-18
4 Mar-18
5 Apr-18
6 May-18
7 Jun-18
8 Jul-18
9 Aug-18
10 Sep-18
11 Oct-18
12 Nov-18
13 Dec-18
 Daftar Penerimaan
Nama Puskesmas / FKTP………………….

Sumber BPJS Sumber Lainnya

No Bulan
Kapitasi reguler Kapitasi susulan Non kapitasi Promotif Perventif Pelayanan Umum Bunga bank Lainnya Keterangan
1 Jan-18
2 Feb-18
3 Mar-18
4 Apr-18
5 May-18
6 Jun-18
7 Jul-18
8 Aug-18
9 Sep-18
10 Oct-18
11 Nov-18
12 Dec-18

*Saldo tahun lalu =

Sertakan rekening koran
 PENGGUNAAN DANA KAPITASI PUSKESMAS/FKTP…………
TAHUN 2018

PENGUNAAN DANA KAPITASI (RP)

NO URAIAN BELANJA
Desember September November Desember
2017 Januari 2018 Februari 2018 Maret 2018 April 2018 Mei 2018 Juni 2018 Juli 2018 Agustus 2018 2018 Oktober 2018 2018 2018
1 Belanja Jasa Pelayanan
2 Belanja Obat
3 Belanja Alat Kesehatan
4 Belanja Bahan Medis Habis Pakai
5 Pelayanan Kesehatan Luar Gedung
6 Pelayanan Kesehatan Dalam Gedung

Operasional dan Pemeliharaan

7
Kendaraan
8 Bahan Catak/ATK
Administrasi, Koordinasi Program, dan
9
Sistem Informasi
Peningkatan Kapasitas SDM
10 Kesehatan
11 Pemeliharaan Sarana Prasarana
12 ...............
13 ...............

II BELANJA MODAL
Pengadaan Sarana Prasarana
1 Berkaitan Langsung dengan Pelayanan
Kesehatan
2 ...............
...............
 REALISASI BELANJA
TAHUN 2018

PENGUNAAN DANA KAPITASI (RP)

NO URAIAN BELANJA
Desember September November Desember
2017 Januari 2018 Februari 2018 Maret 2018 April 2018 Mei 2018 Juni 2018 Juli 2018 Agustus 2018 2018 Oktober 2018 2018 2018
1 Belanja Jasa Pelayanan
2 Belanja Obat
3 Belanja Bahan Medis Habis Pakai
4 ...............
5 ...............
6 ...............

II BELANJA MODAL
Pengadaan Sarana Prasarana
1 Berkaitan Langsung dengan Pelayanan
Kesehatan
2 ...............
...............