FORMAT PENGUMPULAN DATA

ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

STIKES BETHESDA YAKKUM YOGYAKARTA

Nomor :
Tanggal :
Nama Petugas :

I. IDENTITAS UMUM KELUARGA

Inisial Kepala Keluarga : Bapak O

Umur KK : 53 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Suku : 1. Ambon

Status Perkawinan : Kawin

Agama : Kristen Protestan

Pendidikan : SMA

Pekerjaan Kepala Keluarga : Pegawai swasta

Penghasilan perbulan (sesuai UMR :

daerah masing-masing)

Jaminan Kesehatan yang dimiliki : BPJS

Alamat Rumah : RT: 01, RW: 09 Batu Layar

Keluhan Kesehatan KK dalam 3 bulan : Batuk pilek

terakhir

1. Data Anggota Keluarga yang Tinggal Serumah

No Inisial L/P Umur BB/TB Pendidika Pekerjaan TTV Hub. Dg KK

Nama (IMT) n (N,TD,S)
terakhir
1. Ibu Y P 46 48/158 S1 IRT 60x/menit, Isteri
90/60
mmHg,
 36,7°C

2. An. P P 23 70/162 D3 Pelajar 65x/menit, Anak

100/80
mmHg,
36,9°C

2. Data Kesehatan
Riwayat kesehatan Ibu Bapak O sudah meninggal karena stroke sedangkan Ibu Y
mengatakan untuk riwayat penyakit pada orang tuanya adalah
hipertensi dan asma. Selain mengalami maag ibu Y juga mengalami
kolestrol, sinusitis, dan hipotensi. Anak P juga memiliki riwayat asma
dan maag.

Keluhan yang
Gejala yang sering ibu Y rasakan adalah nyeri dibagian kiri perut,
dirasakan 3 bulan
mual, lemas, pusing serta sesak nafas
terakhir
Apajenispelayanankese RSU/ RS swasta
hatan yang
digunakankeluargasaat
mengalamimasalahkese
hatan?
Trasnportasi apa yang Kendaraan pribadi
digunakan ke
pelayanan kesehatan?
Jarak ke pelayanan ≥ 1 km
kesehatan yang sering
dikunjungi?
Apajenisjaminankeseha BPJS
tan yang digunakan /
dimilikikeluarga ?
1. DATA PENUNJANG KELUARGA
A. Rumah dan Sanitasi Lingkungan
Keterangan:
1. Kondisi Rumah :
2. Ventilasi : Cukup
3. Pencahayaan Rumah : Baik
4. Saluran pembuangan Limbah: Baik
5. Sumber air bersih : sehat
Gambaran Kondisi
Rumah Bapak O merupakan rumah pribadi, yang ia diami bersama
istri dan anak P. Rumah tersebut dibangun pada tahun 2017 yang
merupakan bangunan baru, dengan tipe bangunan bersifat
permanen yang terdiri dari 1 ruang tamu, 3 kamar, 1 ruang TV, 1
ruang makan, 1 dapur, dan 3 kamar mandi.
Ventilasi berasal dari jendela-jendela dan pintu yang ada. Jika pintu
dan jendela dibuka rumah udara lebih banyak masuk ke dalam
rumah tanpa terhalangi oleh pepohonan
Penerangan di rumah Bapak O cukup terang serta ventilasi berasal
dari jendela-jendela dan pintu yang ada. Jika pintu dan jendela
dibuka rumah akan lebih terang dan udara lebih banyak masuk ke
dalam rumah tanpa terhalangi oleh pepohonan
Pembuangan air limbah dialirkan ke selokan didepan rumah yang
telah dibuat dan mengalir ke laut.
Bapak O dan Ibu Y mengatakan bahwa air yang biasa digunakan
berasal dari PDAM yang dialirkan melalui pipa dan tersambung ke
rumah-rumah masyarakat, kualitas air bersih dan jernih.
 6. Jamban MemenuhiSyarat : Ya ............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................

7. Tempat sampah : Ya Bapak O dan Ibu Y membuang sampah pada TPS terdekat, sampah
yang bersifat organik dikumpulkan untuk jadi pupuk untuk tanaman
di taman depan rumah.

8. Rasio LuasBangunanRumahdenganJumlahAnggotaKeluarga 8m2/orang : Ya Besar rumah 8 x 10 meter

B. PHBS di Rumah Tangga

Keterangan Ya Tidak Data Kualitatif (gambaran kondisi)

1. Jikaadaibu nifas, ............................................................................................................................................................

Persalinanditolongolehtenagakesehatan
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................

2. Jikaadabayi, Memberi ASI ekslusif ............................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
 ............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................

3. Jikaadabalita, Menimbangbalitatiap bulan ............................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................

4. Menggunakan air bersihuntukmakan&minum “Saya selalu masak pakai air bersih dari pam. Air minum juga air bersih”

5. Menggunakan air bersihuntuk kebersihandiri “Kami selalu mandi pakai air bersih dari pam”

6. Mencucitangandengan air bersih&sabun “Kami selalu cuci tangan sebelum dan sesudah makan atau buang air besar
atau kecil menggunakan air bersih dan pakai sabun juga”

7. Melakukanpembuangansampahpadatempatny “Kami sekeluarga selalu buang sampah pada tempat sampah agar rumah tidak
kotor”
a

8. Menjagalingkunganrumahtampakbersih “Biasanya saya atau anak saya yang ganti-gantian nyapu rumah. Setiap hari
wajib nyapu rumah biar lantai tidak berdebu. Suami juga ikut bantu ngepel
lantai agar bersih”

9. Mengkonsumsilaukdanpauktiaphari
“Kami selalu makan lauk pauk setiap hari karena saya tiap kali masak harus
lengkap ada lauk dan pauk”
 10. Menggunakanjambansehat “Toilet kami juga bersih, rajin kami bersihkan agar tetap bersih”

11. Memberantasjentik di rumahsekaliseminggu “Kami jarang membersihkan jentik nyamuk dirumah karena di rumah kami
tidak aada tempat penampungan air jadi tidak ada jentik nyamuk disini”

12. Makanbuahdansayursetiaphari “Kalau makan sayur wajib setiap hari pasti kami sekeluarga makan sayur
kalau untuk buah jarang tapi dalam seminggu pasti ada aja buah yang kami
makan”

13. Melakukanaktivitasfisiksetiaphari “Kami sekeluarga suka jalan-jalan biasanya jalan-jalan keliling btn atau jalan-
jalan kepantai atau kadang ami naik bukit yang didekat btn”

14. Tidakmerokok di dalamrumah  “Kami sekeluarga gak ada yang merokok paling yang ngerokok temennya
suami kalau datang berkunjung tapi biasanya dia ngerokok diluar rumah
karena tau kami tidak suka bau asap rokok”

2. Upaya Peningkatan Kesehatan (Winshield Survei dan Wawancara)

No Uraian Pengkajian Penilaian Gambaran Kondisi N Uraian Pengkajian Penilaian Gambaran Kondisi
o
Ad Tidak Ada Tida
a k
A Fasilitas layanan E. Status Ekonomi
Keehatan yang tersedia
1. Posyandu balita V 1. Sumbangan (asal V
sumber
pendanaan)
2. Posyandu lansia V 2. Jenis pekerjaan V

3. Puskesmas dan V 3. Rata-rata V

Jaringannya pendapatan per
bulan
 4. Klinik V 4. lainnya
5. Rumah sakit V
6. Sebutkan lainnya F Status Sosiall
Budaya Spritual
B Pelayanan 1. Sarana Ibadah V
kesehatan yang
dimanfaatkan
1. Imunisasi dasar V 2. Kegiatan V
lengkap Keagamaan
3. Imunisasi ibu hamil V 4. Keprcayaan V
yang
bertentangan
dengan
penanggulangan
masalah
kesehatan
5. Makanan tambahan V 4. Kegiatan sosial V
(kerja bakti,
arisan ,dll)
6. Vitamin tambahan V
C Fasilitas Pendidikan G Komunikasi
Uraian Pengkajian Penilaian Gambaran Kondisi Uraian Pengkajian Penilaian Gambaran Kondisi
Ad Tidak Ada Tida
a k
1. Fasilitas Pendidikan 1. Alat komunikasi V
Yang tersedia yang digunakan
dalam kelompok
sehari-hari:
a. Telepon
b. Hp
c. Faximie
d. lainnya
a. TK V 2. Efektivitas V
proses
komunikasi
antar anggota
keluarga
b. SD V
 c. SMP V H Fasilitas Rekreasi
yang tersedia

d. SMA V 1. taman V

e. Universitas V 2. pantai V

f. lainnya V 3. sarana olah raga V

2. Fasilitas pendidikan V 4. Lainnya

yang digunakan
untuk kegiatan
penyuluhan
kesehatan,
pembelajaran dll
D Lingkungan sekitar I Kebiasaan/perilaku
tempat tinggal
Uraian Pengkajian Penilaian Gambaran Kondisi Uraian Pengkajian Penilaian Gambaran Kondisi
Ad Tidak Ada Tida
a k
1. Sumber air bersih V 1. Pemeliharaan V
kebersihan diri
2. Dapur umum 2. Pengelolaan V
V makanan bersih
dan sehat
3. Tenpat pembuangan V
sampah
4. Sarana MCK V
5. Saluran V
 pembuangan limbah
6. lainnya
3. Pengkajian Agregate

A. Balita

Usia Balita: ...............

Keterangan Ya Tida Keterangan

k
1. Balita rutin posyandu 1 bulan sekali
2. Riwayat penyakit 3 bulan terakhir:
a. Diare
b. Influenza
c. Kejang Demam
d. Lainnya..............
3. Melakukan Imunisasi:
a. BCG
b. Polio
c. DPT
d. Hepatitis
e. Campak
f. Lainnya......

B. Ibu Hamil

Usia Kehamilan:........................

Keterangan Ya Tida Keterangan

k
4. Pemeriksaan ibu hamil secara teratur
minimal 1 bulan sekali
5. Memeriksakan kehamilan ke
Puskesmas/RS/klinik/Bidan
6. Ibu hamil minum suplemen /zat
besi/asam folat
7. Melakukan imunisasi selama masa
kehamilan
8. Keluhan kehamilan yang dirasakan:
Pusing,cepat lelah,mual dan muntah

C. Remaja

Keterangan Ya Tida Keterangan

k
1. Anggota keluarga usia Remaja
(uisa 13-20 tahun)
2. Mengkonsumsi Rokok/Minuman
Keras
3. Mengikuti penyuluhan
rokok/miras/narkoba
4. Mengikuti penyuluhan tentang
reproduksi
5. Pernah mendapatkan suplemen zat
besi
6. Riwayat Penyakit yang dialami
remaja 3 bulan terakhir:
 a. Gastritis
b. Diare
c. Thypoid
d. Lainnya........

D. Lansia

Keterangan Ya Tida Keterangan

k
1. Anggota keluarga Lansia usia ≥ 60
tahun
2. Lansia tinggal bersama anggota
keluarga
3. Kemampuan aktivitas lansia mandiri
4. Kemampuan aktivitas lansia dibantu
5. Lansia rutin mengunjungi
Puskesmas/RS/klinik (1 bulan
minimal 1 kali)
6. Riwayat penyakit lansia 3 bulan
terakhir:
a. Hipertensi (Ukur TD : ≥140/90
mmHg))
b. Diabetes Melitus (hasil cek
GDS)
c. Nyeri sendi
d. Asam urat
e. Gangguan tidur
f. Gastritis
g. Lainnya : ................